内科学总论老年疼痛管理策略课件

内科学总论老年疼痛管理策略课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言清晨的病房里，我推着治疗车经过3床时，又听见张爷爷压抑的呻吟。他蜷缩在病床上，布满老年斑的手紧紧攥着被角，额角渗着细汗——这是他住院第7天，因带状疱疹后神经痛合并腰椎骨关节炎急性发作入院。类似的场景，我在老年病房见得太多了：82岁的李奶奶总说“这儿酸那儿胀”却指不清位置，75岁的王爷爷吃了止疼片却不敢告诉医生“吃完头晕”，还有那些握着家属的手小声说“忍忍就过去了”的老人……老年疼痛，从来不是“老了该有的”。作为从业12年的内科护士，我越来越深刻地意识到：衰老带来的生理变化（如痛觉阈值升高、神经传导减慢）、共病负担（高血压、糖尿病、肾功能减退）、心理社会因素（孤独、怕麻烦子女），让老年疼痛成了一团“乱麻”——患者说不清，家属看不懂，医护难处理。但更让我揪心的是，很多老人因“忍”而错过最佳干预时机，最终陷入“疼痛-失眠-食欲下降-情绪低落-疼痛加重”的恶性循环。前言今天，我想以张爷爷的案例为线索，和大家聊聊老年疼痛管理的“破局之道”。这不是一份冰冷的操作指南，而是一场关于“理解、共情与科学”的实践。02病例介绍病例介绍张爷爷，78岁，退休教师，因“腰背部持续性灼痛1月，加重伴夜间失眠1周”入院。家属说，他1个月前腰背部出了带状疱疹，疱疹消退后却开始“火烧火燎”地疼，最近1周连翻身都困难，夜里只能睡2-3小时，整个人瘦了5斤，总念叨“活着遭罪”。现病史疼痛特点：腰背部（T10-T12区域）持续性灼痛，阵发性加剧（每日3-5次），评分（NRS）静息时5分，活动时8分；诱发因素：翻身、咳嗽、触碰衣物；缓解方式：热敷10分钟可短暂减轻（约30分钟）；伴随症状：焦虑（常问“这疼是不是好不了了？”）、便秘（3天未排便）、食欲减退（每日进食量约平时1/3）。既往史高血压15年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制130/80mmHg左右）；双膝骨关节炎10年（长期服用塞来昔布200mgqd，近3月因“胃不舒服”自行停药）；现病史肾功能不全（血肌酐135μmol/L，eGFR50ml/min/1.73m²）。用药史入院前自行服用：布洛芬缓释胶囊（1粒bid，服用5天因胃痛停用）、维生素B1（10mgtid）。第一次和张爷爷交流时，他皱着眉说：“闺女，这疼和以前关节炎不一样，像有根铁丝在肉里拧。我不想吃止疼片，怕上瘾，可夜里实在熬不住……”他的老伴在旁抹眼泪：“他从前最要面子，现在疼得直掉眼泪，我们都不知道该咋办。”这个病例，几乎浓缩了老年疼痛管理的所有难点：慢性疼痛（骨关节炎）叠加急性神经病理性疼痛（带状疱疹后神经痛）、共病影响药物选择、患者对止疼药的认知误区、心理情绪的交织。03护理评估护理评估面对张爷爷，我们首先要做的不是“止疼”，而是“懂疼”——通过系统评估，抽丝剥茧找到疼痛的“真相”。疼痛本身的评估工具选择：考虑到张爷爷文化水平较高，我们用了数字评分法（NRS）联合简式麦吉尔疼痛问卷（SF-MPQ）。他能准确说出“灼痛”“电击样痛”是主要感受，这提示神经病理性疼痛可能；01动态记录：制作“疼痛日记”，让家属协助记录每日疼痛时间、强度、诱发/缓解因素。发现他每晚8点后疼痛加剧（可能与注意力集中、环境安静有关）；02躯体检查：腰背部皮肤无破损，T10-T12区域有痛觉过敏（轻触即喊疼），腰椎活动度受限（前屈仅15），双下肢肌力5级（排除脊髓压迫）。03生理状态评估生命体征：血压145/90mmHg（疼痛时升高），心率95次/分（静息时），呼吸20次/分；01睡眠质量：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分12分（正常≤7分），主要问题是入睡困难、夜间觉醒次数多（平均4次/夜）。03器官功能：血肌酐135μmol/L（提示需关注药物肾毒性），白蛋白32g/L（营养不良风险）；02010203心理社会评估焦虑抑郁：老年焦虑量表（GAI）评分18分（≥11分提示焦虑），他反复说“怕拖累孩子”“治不好就不治了”；社会支持：独子在外地工作，老伴75岁，身体一般，照顾能力有限；认知功能：简易智力状态检查（MMSE）27分（正常≥24分），无认知障碍，能配合评估。评估后我们发现：张爷爷的疼痛是“神经病理性疼痛+骨关节炎痛”的混合性疼痛，伴随焦虑、营养不良、潜在药物不良反应风险，而“怕上瘾”的认知误区和家庭照护能力不足，是阻碍疼痛管理的关键。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们明确了以下护理诊断（按优先级排序）：慢性疼痛（与腰椎骨关节炎有关）依据：长期双膝及腰背部疼痛史，活动时NRS评分8分，影响日常生活。急性疼痛（与带状疱疹后神经病理性损伤有关）依据：近期出现持续性灼痛，T10-T12区域痛觉过敏，SF-MPQ评分22分（中重度疼痛）。睡眠形态紊乱（与疼痛干扰睡眠周期有关）依据：PSQI评分12分，夜间觉醒≥4次，每日睡眠＜4小时。焦虑（与疼痛反复、担心预后及家庭负担有关）在右侧编辑区输入内容依据：GAI评分18分，主诉“怕拖累孩子”“治不好”。依据：血肌酐升高，需使用加巴喷丁（经肾代谢）、短期阿片类药物（可能诱发便秘、头晕）。5.潜在并发症：药物不良反应（与肾功能减退、多药联用有关）05护理目标与措施护理目标与措施针对张爷爷的情况，我们制定了“短期缓解疼痛、改善睡眠；长期控制疼痛进展、提高生活质量”的目标，并采取“药物+非药物+心理”的综合干预。短期目标（1周内）疼痛NRS评分降至≤4分（静息）、≤6分（活动）；夜间睡眠延长至5小时以上；焦虑情绪缓解（GAI评分≤15分）。具体措施药物干预：精准调整，关注安全辅助用药：维生素B120mgtid（营养神经）、乳果糖10mlbid（预防便秘）。05骨关节炎痛：鉴于张爷爷有胃病史，停用非甾体抗炎药（NSAIDs），改用外用双氯芬酸凝胶（每日3次，避开疱疹后皮肤敏感区）；03老年患者肝肾功能减退，药物代谢慢，需“小剂量起始、缓慢滴定”。我们与医生、药师协作，制定了个体化用药方案：01短期镇痛：夜间疼痛加剧时，予羟考酮缓释片5mgq12h（从小剂量开始，监测呼吸、头晕等反应）；04神经病理性疼痛：加巴喷丁起始300mgqn（因肾功能减退，剂量减半），3天后增至300mgbid（监测血药浓度，避免蓄积）；02具体措施药物干预：精准调整，关注安全护理重点：每日询问用药后反应（如“吃了加巴喷丁有没有头晕？”），观察排便情况（张爷爷第3天排便1次，软便），监测血压（疼痛缓解后降至130/85mmHg）。具体措施非药物干预：激活“自身镇痛系统”热敷与按摩：指导家属用45℃温水袋（外包毛巾）热敷腰背部，每次15分钟（避开皮肤敏感区）；家属学习“掌根环形按摩法”（沿疼痛区域周围轻按，避免直接触碰痛觉过敏区）；物理治疗：每日2次经皮电神经刺激（TENS）治疗（参数：频率100Hz，脉宽200μs，作用于T10-T12区域），张爷爷反馈“像有热乎的小锤子在敲，疼能轻点儿”；放松训练：每日睡前30分钟指导腹式呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，重复10次），播放轻音乐（张爷爷选了《渔舟唱晚》），帮助他转移注意力。010203具体措施心理支持：打破“疼痛-焦虑”循环认知干预：用通俗语言解释“神经痛不是治不好，加巴喷丁是调节神经传导，不会‘上瘾’”；展示类似病例的恢复过程（如“上次有位爷爷和您情况差不多，2周后疼就轻了”）；家庭参与：单独和张爷爷的儿子视频沟通，建议他每天视频10分钟（“您说一句‘爸，我看您精神好多了’，比吃止疼片还管用”）；教老伴用“疼痛日记”记录好转细节（如“今天能自己坐5分钟了”），增强患者信心；情绪宣泄：允许张爷爷表达“疼得难受”的情绪，不急于“劝忍”，而是说“我知道这疼让您特别煎熬，我们一起想办法”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理老年疼痛管理中，并发症往往比疼痛本身更危险。我们重点关注了以下几点：药物不良反应头晕/嗜睡：加巴喷丁和羟考酮都可能引起。我们指导张爷爷“服药后30分钟内不要起身，起身时先坐30秒再站”，他第2天说“起来时有点晕，但慢慢走就没事”；便秘：提前予乳果糖，并教家属顺时针按摩腹部（以脐为中心，每次10分钟，每日2次），张爷爷住院期间未出现严重便秘；呼吸抑制：羟考酮初始剂量小，密切监测呼吸频率（维持16-20次/分），未出现异常。跌倒风险疼痛缓解后，张爷爷活动意愿增加，但因长期卧床肌力下降，存在跌倒风险。我们做了：环境改造：病房地面防滑，床栏拉起，夜灯开启；活动指导：从“床上坐起-床边静坐-扶栏站立”逐步过渡，首次下地时护士全程搀扶；家属教育：“爷爷要起身时，您先别急着扶，先帮他把鞋穿好，手递个扶手。”03040201营养不良0102030405张爷爷食欲差，白蛋白偏低。我们联合营养科制定了“少食多餐”方案：01早餐：小米粥+蒸蛋（50g）；02午餐：鱼肉粥（100g）+煮南瓜（50g）；04加餐：酸奶100ml+软面条（30g）；03鼓励家属带张爷爷爱吃的“山药红枣羹”（他说“还是家里的味儿香”）。0507健康教育健康教育出院前3天，我们针对张爷爷和家属做了系统的健康教育——这不是“发张单子”，而是“手把手教”。对患者：建立“疼痛可管”的认知STEP1STEP2STEP3疼痛监测：教张爷爷用手机拍照记录疼痛部位（“如果疼的位置变了，拍张照给医生看”），用NRS评分每天记录2次（晨起、睡前）；用药安全：强调“加巴喷丁要按时吃，不能疼了才吃”“头晕时立刻坐下”“如果3天没排便，马上联系我们”；自我管理：教他“疼痛来袭时试试拍打法”（用软毛巾轻拍疼痛周围）、“白天多晒15分钟太阳”（帮助调节睡眠节律）。对家属：成为“疼痛管理助手”观察要点：“爷爷如果突然不喊疼了，别高兴太早，可能是没力气说，要看看他是不是眉头还皱着、吃饭是不是更少了”；照护技巧：示范“正确翻身法”（一手扶肩，一手扶膝，同步翻转）、“热敷温度测试法”（用手腕内侧试温，不烫为准）；心理支持：“多和他聊以前的事儿（比如您说他以前带学生春游），让他觉得自己还有价值”。张爷爷出院那天，拉着我的手说：“闺女，我现在白天疼得轻了，夜里能睡5个小时，还能和老伴下楼晒会儿太阳。这疼啊，原来不是只能硬扛。”他的老伴举着“疼痛日记”说：“我都记着呢，今天疼评分3分！”08总结总结STEP4STEP3STEP2STEP1从张爷爷的案例中，我深刻体会到：老年疼痛管理不是“止疼”这么简单，而是一场“理解-