内科学总论微小病变性肾小球病诊疗课件

内科学总论微小病变性肾小球病诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在肾内科工作了12年的临床护士，我对微小病变性肾小球病（MinimalChangeDisease，MCD）并不陌生。记得刚入职时，带教老师指着病历说：“这病啊，像个‘双面娃娃’——儿童多见，对激素敏感，但容易反复；成人也不少，症状更隐蔽，得仔细辨。”这些年，我跟着医生参与过百余个MCD患者的诊疗护理，看着一个个肿得眼睛只剩条缝的孩子，或是因水肿连鞋都穿不进的年轻人，在规范治疗和精心护理下逐渐恢复，深切体会到：MCD虽不是“绝症”，但从诊断到康复的每一步都需要医护、患者和家属的紧密配合。微小病变性肾小球病是原发性肾病综合征最常见的病理类型之一，占儿童肾病综合征的80%-90%，成人约占10%-20%。其典型表现为大量蛋白尿（24小时尿蛋白＞3.5g）、低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、高度水肿及高脂血症，前言肾脏病理光镜下肾小球基本正常，电镜下可见足细胞足突广泛融合。虽然多数患者对糖皮质激素治疗反应良好，但治疗过程中易出现感染、血栓等并发症，护理工作的精细程度往往直接影响患者的预后和生活质量。今天，我就结合一例典型病例，和大家分享MCD患者的全程护理经验。02病例介绍病例介绍去年春天，我接诊了10岁的小宇。记得他妈妈扶着他走进病房时，小宇的脸肿得像发面馒头，眼睛眯成了一条线，小腿按下去能凹进去一个指印，半天弹不起来。妈妈急得直抹眼泪：“大夫，孩子两周前感冒发烧，吃了点感冒药好了，可最近三天突然眼皮肿，接着腿也肿，尿特别少，像茶水一样……”追问病史：小宇既往体健，无肾病家族史，病前1周有“上呼吸道感染”史（发热、咽痛，自行服用“感冒灵”）。入院查体：体温36.8℃，血压105/70mmHg，体重32kg（较病前增加4kg）；颜面部、双下肢凹陷性水肿，阴囊轻度水肿；心肺查体无异常，腹软，移动性浊音（±）。病例介绍辅助检查：尿常规示蛋白（++++），隐血（-）；24小时尿蛋白定量5.2g；血浆白蛋白22g/L，总胆固醇8.9mmol/L，甘油三酯3.1mmol/L；肾功能：血肌酐58μmol/L（正常范围），尿素氮5.1mmol/L；乙肝、丙肝标志物阴性，抗核抗体（-），补体C3、C4正常；肾脏B超提示双肾体积稍增大，结构清晰。肾穿刺活检（家属同意后）病理回报：光镜下肾小球形态正常，肾小管上皮细胞空泡变性；电镜下肾小球足细胞足突广泛融合，符合微小病变性肾小球病。结合病史、临床表现及病理结果，小宇被确诊为“微小病变性肾小球病，肾病综合征”。医生予泼尼松1mg/kg/d（30mg/d）口服，辅以低分子肝素抗凝、阿托伐他汀调脂，并嘱优质蛋白饮食、限盐。作为责任护士，我的护理工作也随之全面展开。03护理评估护理评估护理评估是制定护理计划的基础。针对小宇，我从以下四方面系统收集资料：健康史评估小宇病前有明确上呼吸道感染史，这是MCD常见的诱因（约30%-50%患者发病前有感染）；无长期用药史（仅短期用感冒灵），排除药物相关性肾损伤；家族中无肾病患者，可排除遗传性肾病；既往无过敏史，本次无皮疹、关节痛等，不支持过敏性紫癜肾炎等继发性肾病。身体状况评估STEP4STEP3STEP2STEP1水肿程度：颜面部（+++）、双下肢（+++）、阴囊（+），体重较病前增加14%（4kg/32kg），提示体液潴留明显；尿量：入院前3天尿量约300-400ml/d（正常儿童尿量约800-1400ml/d），尿色深黄，无肉眼血尿；生命体征：血压正常（儿童肾病综合征易出现高血压，但小宇未累及），心率90次/分，律齐；其他：食欲减退（近1周进食量减少50%），无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰。辅助检查评估关键指标异常：大量蛋白尿（5.2g/d）、严重低白蛋白血症（22g/L）、高脂血症（胆固醇8.9mmol/L），肾功能暂正常（血肌酐58μmol/L）。这些指标提示小宇处于肾病综合征活动期，需重点关注水肿进展、感染风险及血栓风险。心理社会状况评估小宇是小学四年级学生，性格活泼，但因水肿被同学开玩笑“像大熊猫”，入院后沉默寡言，总躲在妈妈怀里；妈妈是全职主妇，爸爸跑运输，家庭经济一般，担心激素副作用（“听说激素会让人变胖，孩子还长身体呢”）和治疗费用；爷爷奶奶从老家赶来，反复问“这病能除根吗？会不会转成尿毒症？”可见，患者及家属存在明显的焦虑和知识缺乏。04护理诊断护理诊断A基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，小宇的主要护理诊断如下：B体液过多：与低白蛋白血症致血浆胶体渗透压下降、水钠潴留有关；C营养失调：低于机体需要量：与大量蛋白丢失、食欲减退、消化吸收功能下降有关；D有感染的危险：与大量蛋白尿致免疫球蛋白丢失、激素抑制免疫、水肿导致皮肤屏障受损有关；E焦虑（患儿及家属）：与疾病预后不确定、担心激素副作用及经济负担有关；F知识缺乏：缺乏疾病相关知识及饮食、用药、复诊的自我管理知识。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、可实现。针对小宇，我们制定了以下目标及对应措施：目标1：1周内水肿减轻（体重下降2-3kg，尿量增至800ml/d以上）措施：严格监测体液平衡：每日晨起空腹、排尿后测体重（使用同一台体重秤），记录24小时出入量（精确到10ml），重点观察尿量变化；饮食指导：限盐（每日＜3g），避免腌制食品；水分摄入以“前一日尿量+500ml”为限（小宇入院时尿量400ml，故当日饮水≤900ml）；体位护理：严重水肿时取半卧位（减轻心肺负担），双下肢抬高15-30（促进静脉回流），阴囊水肿者用棉垫托起（避免摩擦破溃）；护理目标与措施用药护理：遵医嘱予呋塞米（1mg/kg/d）利尿，注意监测血钾（利尿剂易致低钾，小宇用药第3天血钾3.2mmol/L，及时补钾后恢复正常）；观察激素起效时间（MCD通常激素治疗7-14天起效，小宇用药第10天尿量明显增加，尿蛋白开始转阴）。目标2：住院期间血浆白蛋白逐步上升（2周内达25g/L以上），体重稳定措施：优质蛋白饮食：按1.2-1.5g/kg/d补充（小宇32kg，每日需38-48g），以牛奶、鸡蛋、瘦肉为主（避免豆类等植物蛋白，因其必需氨基酸含量低）；静脉补充白蛋白：当血浆白蛋白＜20g/L时，遵医嘱输注人血白蛋白（小宇入院时22g/L，未输注），输注后30分钟予呋塞米（促进白蛋白从尿中排出，避免加重肾脏负担）；护理目标与措施促进消化：水肿减轻后，鼓励少食多餐（每日5-6餐），避免油腻；可遵医嘱予胃蛋白酶合剂改善食欲。目标3：住院期间无感染发生（体温＜37.3℃，无咳嗽、咽痛、尿频等症状）措施：环境管理：住单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（仅留1名家属陪护），陪护者需戴口罩、勤洗手；皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，用温水擦浴（避免用力搓揉）；水肿部位垫软枕（防压疮），阴囊用干毛巾折叠托起；静脉穿刺后延长按压时间（防渗血）；口腔护理：每日用生理盐水漱口3次（小宇因激素治疗唾液分泌减少，易口腔感染）；护理目标与措施监测感染迹象：每日测体温4次，观察咽部、肺部、尿路症状（如咽痛、咳嗽、尿频），每周查血常规（小宇住院期间白细胞始终正常）。目标4：1周内患儿及家属焦虑程度减轻（通过焦虑自评量表评分降低）措施：心理疏导：单独与小宇沟通，用他喜欢的奥特曼打比方：“你的肾脏像被小怪兽捣乱了，激素是‘奥特曼’，帮你打败小怪兽，等肿消了就能回学校啦！”；家属教育：与小宇父母单独谈话，用通俗语言解释MCD的特点（“病理轻、激素敏感、但可能复发”），强调规范治疗的重要性（“90%的孩子首次治疗能缓解”），并展示以往患儿治疗前后的对比照片（有个和小宇同龄的男孩，治疗1个月后完全消肿，还来病房送过感谢卡）；护理目标与措施社会支持：联系医院社工，评估家庭经济状况（小宇家符合儿童大病救助政策，帮其申请后减轻了部分费用）。目标5：出院前患儿及家属掌握饮食、用药、复诊的自我管理方法措施：饮食指导：用图文手册讲解“限盐、优质蛋白、低脂”原则，举例说明“1个鸡蛋≈6g蛋白，100g瘦肉≈20g蛋白”；用药指导：重点强调激素需“规律服用、缓慢减量”（小宇初始剂量30mg/d，8周后每2周减5mg，直至维持量），不可自行停药（“突然停药会导致病情反弹，比之前更严重”）；复诊指导：发放随访卡（注明复查时间：出院后2周查尿常规、24小时尿蛋白，1个月查肝肾功能、血脂），留下护士站电话（“有问题随时打，我们24小时有人”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理MCD患者治疗过程中最易出现三大并发症，需重点关注：1.感染（最常见，占30%-50%）观察要点：体温＞37.3℃、咳嗽、咽痛、尿频尿急、腹痛腹泻等；小宇住院第5天曾出现咽痛，查体见咽部充血，立即查血常规（白细胞11×10⁹/L，中性粒细胞75%），考虑上呼吸道感染，遵医嘱予头孢克洛口服（激素治疗期间需及时控制感染，避免诱发病情活动）。护理：感染后暂停减激素（原计划第8周减药，因感染推迟2周）；加强口腔护理（用氯己定含漱液）；指导家属避免带患儿去人群密集处（出院后1个月内不去学校）。血栓栓塞（常见于肾静脉、下肢静脉）观察要点：突发腰痛（肾静脉血栓）、单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红发热、呼吸急促（肺栓塞）；小宇因低白蛋白血症（＜25g/L）、高脂血症，属血栓高危人群，入院即予低分子肝素0.3ml皮下注射qd。护理：注射后按压5分钟（防皮下淤血）；指导患儿避免长时间卧床（每日床边活动2-3次，每次10分钟）；观察皮肤有无淤青、牙龈出血（小宇未出现出血倾向）。3.急性肾损伤（约5%-10%患者发生）观察要点：尿量突然减少（＜400ml/d）、血肌酐升高（＞基础值50%）；小宇治疗期间尿量逐渐增加（第7天800ml/d，第14天1200ml/d），血肌酐维持在50-60μmol/L，未发生肾损伤。护理：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；监测尿量及血肌酐（每周查1次）；水肿严重时控制输液速度（＜30滴/分），防循环超负荷。07健康教育健康教育出院前1天，我拿着小宇的“康复手册”，逐条和他妈妈确认：“阿姨，记不记得盐每天吃多少？”“3克，差不多一啤酒盖。”“激素什么时候吃？”“早上8点，和早餐一起，对吗？”“对！千万不能漏服，漏了要马上补，但如果快到下一顿了，就跳过，别加量。”除了具体的生活指导，健康教育更要传递“长期管理”的理念：疾病知识：告诉家属“微小病变不是‘肾炎’，病理轻，但容易复发（约30%-50%患者1年内复发），复发诱因多为感染、劳累、自行减药”；饮食管理：水肿消退后仍需限盐（每日＜5g），蛋白摄入维持1g/kg/d（避免高蛋白加重肾脏负担），低脂饮食（少吃肥肉、油炸食品）；用药管理：强调激素“足剂量、足疗程、慢减量”（小宇需服用激素约6-9个月），定期查血糖、血压（激素可能引起血糖升高、血压波动）；健康教育活动与休息：急性期卧床休息，水肿消退后可适度活动（如散步），3个月内避免剧烈运动（跑步、游泳）；复诊计划：出院后每2周门诊复查尿常规、24小时尿蛋白，每月查肝肾功能、血脂，激素减至维持量后每1-2个月复查1次，直至停药后随访1年。08总结总结看着小宇出院时蹦蹦跳跳的样子，他妈妈塞给我一袋自家种的草莓：“护士姑娘，真没想到孩子能好得这么快，多亏你们每天盯着吃药、量体重，还变着法儿哄他吃饭……”这让我更深切体会到：MCD的护理不是简单的“执行医嘱”，而是从评估到教育的全程陪伴。微小病变性肾小球病的诊疗护理是“三