外科学总论心脏复苏胸外按压与除颤协同流程要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论心脏复苏胸外按压与除颤协同流程要点课件01前言前言我在急诊监护室工作的第十年，依然记得那个让我手心冒汗的深夜——120送进一位58岁的急性心梗患者，刚推进抢救室就突发意识丧失、大动脉搏动消失。心电监护屏上的直线像一把锤子，重重砸在每个人心上。护士长一声“准备CPR！”，抢救团队瞬间启动：胸外按压、开放气道、除颤仪充电……这场与死神的赛跑，让我深刻意识到：心脏骤停的抢救，从来不是某一个环节的“单打独斗”，而是胸外按压与除颤协同的“组合拳”。心脏骤停是全球公共卫生的“隐形杀手”，我国每年约54.4万人因之猝死，其中80%发生在院外。《2020国际心肺复苏指南》明确指出，“黄金4分钟”内启动高质量胸外按压联合早期除颤，能将患者生存率提升至50%以上。但临床中我常看到：有的团队因按压中断时间过长延误除颤，有的因除颤时机把握不准浪费“电除颤窗口”，更有甚者因配合生疏导致流程混乱。今天，我想用一个真实的抢救案例，带大家梳理胸外按压与除颤协同的核心要点——这不仅是操作步骤的罗列，更是“时间-动作-团队”的精密配合，是“生命链”上每一环的严丝合缝。02病例介绍病例介绍那是去年3月的一个下午，急诊科来了位主诉“持续性胸骨后压榨痛2小时”的患者王师傅，59岁，有10年高血压病史，未规律服药。分诊护士测血压185/110mmHg，心电图提示广泛前壁ST段抬高，初步诊断“急性ST段抬高型心肌梗死”。就在我们准备启动导管室的途中，王师傅突然抓住我的手腕，眼神涣散地说：“护士，我……喘不上气……”话音未落，他的身体瘫软下去，呼之不应，颈动脉搏动消失，心电监护显示室颤！“患者室颤，立即抢救！”我一边推抢救车，一边喊同事取除颤仪。责任护士小刘迅速将患者平移至硬板床，解开衣领；规培医生小陈开始胸外按压——定位两乳头连线中点，双臂垂直，按压深度5cm，频率100次/分，胸廓回弹充分。我接通除颤仪，电极片贴于右锁骨下和左腋前线第5肋间，显示屏确认“室颤”，立即选择双相波200J（我院除颤仪为双相波），充电时大声提醒：“所有人离开！病例介绍”第一次除颤后，心电转为直线，小刘立即继续按压，我触摸颈动脉仍无搏动，小陈接替按压，保持节奏。2分钟后第二次评估，心电再次出现室颤，除颤仪充至200J，第二次除颤后，监护仪显示窦性心律，颈动脉搏动恢复，血压85/50mmHg，王师傅有了自主呼吸——从发病到恢复自主循环（ROSC），全程仅用了5分30秒。这个案例让我明白：胸外按压与除颤的协同，不是“先按压再除颤”的机械顺序，而是“边按压边准备除颤”的动态调整。就像王师傅的抢救中，第一次除颤前的90秒按压为心脏提供了基础灌注，除颤后立即恢复按压则维持了关键器官血供，两次除颤的精准时机把握，最终将他从死亡线上拉了回来。03护理评估护理评估在王师傅的抢救中，护理评估贯穿全程，这是协同流程的“导航仪”。我将从“即刻评估”和“动态评估”两部分展开。即刻评估（发现心脏骤停30秒内）意识与呼吸：轻拍双肩、凑近耳边呼喊“王先生，能听见吗？”无反应；观察胸廓5-10秒无起伏（王师傅当时无自主呼吸）。循环体征：示指、中指触摸甲状软骨旁2cm的颈动脉（喉结旁开2指），10秒内未触及搏动（王师傅颈动脉搏动消失）。心电状态：除颤仪连接后快速识别心律（王师傅为室颤，属于“可除颤心律”）。010302动态评估（抢救过程中每2分钟）按压质量：观察按压深度（是否达5-6cm）、频率（100-120次/分）、回弹是否充分（胸廓是否完全复位）；王师傅抢救中，我们通过除颤仪的“按压反馈”功能，及时纠正了一次因按压者疲劳导致的深度不足（仅4cm）。除颤时机：每次按压2分钟后快速评估心律，若仍为室颤/无脉性室速（VT），立即除颤；王师傅第一次除颤后转为直线，我们未盲目除颤，而是继续按压，待第二次评估发现室颤复现，才再次除颤。灌注指标：触摸股动脉/颈动脉是否出现搏动，观察口唇、甲床是否转红（王师傅第二次除颤后，甲床由紫绀转为淡红）；监测呼气末二氧化碳（ETCO2），正常CPR时ETCO2应＞10mmHg（王师傅抢救中ETCO2从5mmHg逐渐升至15mmHg，提示按压有效）。04护理诊断护理诊断基于王师傅的评估结果，结合《基础生命支持（BLS）护理实践指南》，我们梳理出以下核心护理诊断：心输出量减少与心脏骤停、有效循环中断有关依据：颈动脉搏动消失、血压测不出、心电监护示室颤。无效呼吸与呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹有关依据：胸廓无起伏、血氧饱和度测不出（王师傅入院时SPO₂仅72%）。潜在并发症：脑损伤与心脏骤停后全脑缺血缺氧有关依据：心脏骤停超过4分钟（王师傅从发病到ROSC约5分30秒），存在脑缺氧风险。恐惧/焦虑（家属）与突发病情变化、抢救环境刺激有关依据：王师傅的妻子在抢救室外哭泣，反复询问“他还能活吗？”05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、重协同”的护理目标与措施，核心是“按压不中断、除颤不延误、团队不脱节”。基础生命支持阶段（BLS，0-5分钟）目标：快速启动高质量胸外按压，争取早期除颤，为后续抢救争取时间。措施：胸外按压“四要素”：定位：两乳头连线中点（男性可直接定位，女性需避开乳房，必要时暴露胸部）；手法：掌根重叠，手指上翘不接触胸壁，双臂伸直与胸壁垂直；深度：5-6cm（过浅无法产生有效血流，过深易致肋骨骨折）；频率：100-120次/分（可默数“1001、1002……”控制节奏）。王师傅抢救中，我们每2分钟轮换按压者（避免按压者疲劳导致质量下降），轮换时间严格控制在5秒内。除颤“三原则”：基础生命支持阶段（BLS，0-5分钟）STEP1STEP2STEP3早：室颤发生后4分钟内除颤，成功率＞90%；准：确认患者为“可除颤心律”（室颤/无脉性VT），非可除颤心律（如心电静止）除颤无效；稳：充电时大声提醒“所有人离开”，确保除颤时无人接触患者（王师傅第一次除颤时，我看到实习护士的手还搭在床栏上，立即喊停）。高级生命支持阶段（ACLS，5分钟后）目标：维持循环稳定，防治脑损伤，为患者康复创造条件。措施：药物辅助：除颤后若未恢复自主循环，遵医嘱静推肾上腺素1mg（每3-5分钟重复）；王师傅第二次除颤后血压偏低，我们予多巴胺5μg/kg/min静脉泵入，维持收缩压＞90mmHg。气道管理：尽早气管插管（王师傅ROSC后，麻醉医生立即完成插管，连接呼吸机辅助呼吸，设置潮气量6-8ml/kg，频率10-12次/分）。脑保护：目标温度管理（TTM），将体温维持在32-36℃（王师傅入ICU后予冰毯降温，监测肛温，避免体温过低导致凝血障碍）；同时予甘露醇125ml静滴降低颅内压。团队协作要点这是协同流程的“隐形纽带”。我们的抢救团队实行“角色分工制”：指挥者（护士长）：统筹协调，下达“开始按压”“准备除颤”等指令；按压者（2名护士轮换）：专注按压质量，听从指挥者“停止按压”的指令；除颤/监护者（我）：负责除颤仪操作、心电监测、记录抢救时间节点；药物/气道组（规培医生+麻醉护士）：准备急救药物、完成气管插管。王师傅的抢救中，正是因为团队分工明确、指令清晰（如指挥者喊“按压停止，除颤”时，按压者立即松手，除颤后指挥者喊“继续按压”，按压者无缝衔接），才将按压中断时间控制在7秒内（指南要求＜10秒）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理心脏复苏是“以损伤换生存”的急救手段，胸外按压与除颤可能带来并发症，需重点观察、及时处理。胸外按压相关并发症肋骨/胸骨骨折：最常见（发生率约25%-30%），多见于老年人、骨质疏松患者。观察：按压后患者胸廓局部压痛、骨擦感，咳嗽或深呼吸时疼痛加重；护理：避免用力按压骨折部位，必要时予胸带固定，疼痛明显者遵医嘱予止痛药（王师傅CT提示右侧第5、6肋骨骨折，我们予胸带外固定，指导其“咳嗽时用手按压胸部减轻震动”）。肺挫伤/血气胸：因按压时肋骨断端刺破肺组织所致。观察：呼吸频率增快（＞24次/分）、血氧饱和度下降、听诊呼吸音减弱；护理：立即通知医生，行胸部X线或超声检查，血气胸量多者需胸腔闭式引流（王师傅抢救后2小时出现呼吸急促，SPO₂降至88%，超声提示右侧少量气胸，予高流量吸氧后缓解）。除颤相关并发症皮肤灼伤：因电极片与皮肤接触不紧密或能量过高导致。观察：除颤部位皮肤红肿、水疱；护理：除颤前用生理盐水纱布湿润皮肤（避免使用酒精，防止燃烧），选择合适能量（双相波不超过200J）；若发生灼伤，予湿润烧伤膏涂抹。心律失常：除颤后可能出现窦性心动过缓、房室传导阻滞等。观察：持续心电监护，注意心率、心律变化；护理：心率＜40次/分且有症状时，遵医嘱予阿托品0.5mg静推（王师傅除颤后出现短暂窦性心动过缓，心率52次/分，无低血压，未特殊处理后自行恢复）。07健康教育健康教育心脏复苏的成功，不仅依赖医护人员的抢救，更需要公众的“第一反应”。在王师傅康复出院前，我们针对他本人、家属及社区居民开展了分层健康教育。对患者（王师傅）重点是“二级预防”：用药指导：强调规律服用抗血小板药（如阿司匹林）、他汀类药物的重要性，不可自行停药；生活方式：低盐低脂饮食（每日盐＜5g），戒烟限酒，适度运动（如散步30分钟/天，心率不超过“170-年龄”）；自我监测：学会记录胸痛发作的时间、部位、持续时间，若再次出现“压榨性疼痛＞15分钟”，立即拨打120。对家属重点是“家庭急救”：识别心脏骤停：“一看二摸”——看意识（拍打无反应）、看呼吸（无正常呼吸或仅有叹息样呼吸）；摸颈动脉（10秒内无搏动）；紧急处理：立即呼救（拨打120）、开始胸外按压（即使不会人工呼吸，单纯按压也能救命）、寻找附近AED（自动体外除颤仪）；心理支持：告知“心脏骤停后患者可能出现短期记忆障碍、情绪低落”，家属需耐心陪伴（王师傅妻子曾因他“记不起抢救细节”而焦虑，我们解释后她逐渐理解）。对社区公众重点是“全民急救”：推广AED使用：演示“开机-贴电极-听指令”的步骤（90%的AED有语音提示，普通人5分钟内可学会）；强调“黄金4分钟”：心脏骤停后每延迟1分钟除颤，生存率下降7%-10%，早期按压+早期除颤是“救命双保险”；组织演练：联合社区开展“心肺复苏培训”，让更多人掌握“按压深度5-6cm、频率100-120次/分”的要点（我们科护士每月去社区做培训，去年教会了200多位居民）。08总结总结回想起王师傅出院时，他握着我的手说：“护士，我现在知道了，那天你们按得我肋骨疼，但我得谢谢你们——是你们给了我第二次生命。”这句话让我更深刻地理解：胸外按压与除颤的协同，不仅是一组操作流程，更是“生命至上”的