内科学总论复合伤处理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论复合伤处理课件01前言前言作为在急诊与重症医学科摸爬滚打了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“复合伤的护理，是用‘多线程思维’和‘全局视角’与死神抢时间。”所谓复合伤，是指两种或两种以上致伤因素同时或短时间内相继作用于人体所造成的损伤，常见于交通事故、爆炸、高处坠落等场景。这类患者往往伤情复杂、病情进展快，一个看似“不严重”的软组织挫伤背后，可能隐藏着内脏破裂；一次看似平稳的生命体征波动，可能是休克早期的预警。我曾参与抢救过一位32岁的货车司机——他因追尾事故被卡在驾驶舱2小时，送来时体表可见头部血肿、左下肢开放性骨折，却在转运途中突然出现意识模糊、血压骤降。后来证实，他的脾脏早已在撞击中破裂，腹膜后大量出血。这个案例让我深刻体会到：复合伤的处理绝非“头痛医头、脚痛医脚”，而是需要护士具备敏锐的观察能力、系统的评估思维，以及与医生、康复师、心理师紧密协作的能力。前言今天，我将结合临床真实案例，从“评估-诊断-干预-观察-教育”全流程，与大家分享复合伤患者的护理要点。02病例介绍病例介绍2023年5月12日，急诊绿色通道推进一位45岁男性患者，主诉“车祸后全身疼痛2小时”。患者为建筑工人，骑电动车与轿车相撞，被卷入车底，左侧身体大面积擦伤，左小腿可见骨外露，意识清醒但烦躁，反复说“肚子疼得受不了”。初步接诊记录：生命体征：T36.8℃，P118次/分（细速），R24次/分（浅快），BP90/55mmHg（右上肢）；体表损伤：左侧额部头皮血肿（5cm×4cm），左肩部皮肤挫裂伤（3cm×2cm，渗血），左小腿中段开放性骨折（可见胫骨断端，活动性出血）；主诉症状：全腹压痛（以左上腹为著），伴恶心未吐，无血尿、黑便；既往史：否认高血压、糖尿病，吸烟10年（10支/日），无药物过敏史。病例介绍急诊检查：血常规：Hb105g/L（入院时），30分钟后复查Hb89g/L；腹部CT：脾破裂（Ⅱ级，被膜下血肿伴少量腹腔积血）；左下肢X线：胫骨中段粉碎性骨折，断端移位；头颅CT：未见颅内出血，左侧额部皮下血肿。诊断：多发伤（复合伤）——脾破裂、左胫骨开放性粉碎性骨折、全身多处软组织挫裂伤、失血性休克（代偿期）。这个病例的典型性在于：体表损伤（左下肢骨折）与隐匿性损伤（脾破裂）并存，失血性休克与疼痛刺激相互叠加，且患者因职业习惯（长期体力劳动）对疼痛耐受性较强，早期主诉可能被低估。03护理评估护理评估面对复合伤患者，护理评估必须遵循“优先危及生命的损伤→次危及生命的损伤→功能性损伤”的逻辑，同时兼顾生理、心理、社会多维度。生理评估——分秒必争ABCDE评估法（A气道、B呼吸、C循环、D神经功能、E暴露检查）：患者入院时气道通畅（无舌后坠、呕吐物），呼吸频率增快但无发绀（SpO₂96%），循环系统表现为心率快、血压低（休克代偿期），神经功能清醒但烦躁（可能与疼痛、缺氧有关），暴露检查发现全身多处擦伤、左下肢开放性骨折。动态监测：每15分钟测一次生命体征，发现患者入院1小时后BP降至80/45mmHg，HR132次/分，四肢湿冷，提示休克进入失代偿期；复查Hb78g/L，提示活动性出血未控制。专科评估：腹部触诊发现左上腹压痛、反跳痛（腹膜刺激征），肠鸣音减弱（4次/分→2次/分）；左下肢骨折处可见骨膜外露，周围皮肤瘀斑（范围从膝关节延伸至踝关节），足背动脉搏动减弱（右侧100次/分，左侧85次/分）。心理与社会评估——不可忽视的“隐性损伤”患者清醒后反复询问：“我还能走路吗？家里两个孩子上学，老婆没工作……”焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。其妻子在旁哭泣，反复确认“手术风险大不大”，提示家属同样处于应激状态。环境与致伤因素回溯通过与家属、目击者沟通，明确致伤过程：患者被轿车撞击后左侧身体先着地，随后被推行2米，左小腿被车轮碾压（这解释了为何胫骨损伤严重）；撞击瞬间患者双手护腹（可能加重脾脏损伤）。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们列出了以下5项优先护理诊断（按紧急程度排序）：依据：BP下降（90/55→80/45mmHg），HR增快（118→132次/分），Hb进行性降低（105→78g/L），四肢湿冷。1.有效循环血容量不足与脾破裂、左下肢开放性骨折导致的失血性休克有关急性疼痛与脾破裂、骨折及软组织损伤有关依据：患者主诉“肚子疼得受不了”，VAS评分（视觉模拟评分）7分（0-10分），烦躁、呻吟，因疼痛拒绝翻身。在右侧编辑区输入内容3.有感染的风险与开放性骨折、多处皮肤挫裂伤、免疫力下降有关依据：左小腿骨外露，伤口可见泥沙污染；脾破裂导致腹腔积血（血液是细菌良好的培养基）；休克状态下组织灌注不足，局部抵抗力降低。焦虑与担心预后、经济负担及家庭责任有关在右侧编辑区输入内容依据：反复询问“能否恢复劳动能力”，GAD-7评分12分，睡眠差（入院后未入睡）。依据：休克导致全身组织灌注不足，乳酸升高（入院时2.8mmol/L，正常＜2mmol/L），尿量减少（入院2小时尿量40ml，＜0.5ml/kg/h）。5.潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）与失血性休克、创伤后炎症反应有关05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，既要解决“当下危机”（如纠正休克），也要为“远期康复”打基础（如预防感染、心理支持）。1.目标：2小时内纠正有效循环血容量不足，维持BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h措施：快速建立2条静脉通路（肘正中静脉+锁骨下静脉），一条用于输注晶体液（乳酸林格液），一条用于输血（红细胞悬液4U，血浆200ml）；遵医嘱使用血管活性药物（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min），根据血压调整滴速；护理目标与措施持续监测中心静脉压（CVP），维持在5-12cmH₂O（入院时CVP3cmH₂O，补液后升至8cmH₂O）；记录每小时尿量，使用尿管并标记刻度，发现尿量＜30ml/h时及时报告医生。2.目标：30分钟内将VAS评分降至≤4分，2小时内降至≤3分措施：药物镇痛：静脉注射舒芬太尼5μg（首剂），随后泵注丙帕他莫1g（每6小时一次）；非药物镇痛：抬高左下肢（高于心脏20）减轻肿胀，用无菌纱布覆盖开放性骨折处减少刺激，播放患者喜欢的轻音乐（他说“爱听《大海》”）；疼痛评估：每30分钟用数字评分法（NRS）复核，观察患者面部表情、体动（如是否蜷缩）。护理目标与措施3.目标：住院期间不发生伤口感染（体温≤38.5℃，血常规WBC≤12×10⁹/L，伤口无红肿渗液）措施：伤口处理：左下肢开放性骨折处立即用无菌生理盐水+3%过氧化氢冲洗（清除泥沙、坏死组织），覆盖凡士林纱布+无菌敷料，每4小时观察渗液情况（首次换药时发现少量淡红色渗液，无异味）；抗生素使用：遵医嘱术前静滴头孢曲松2g（覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌），术后根据药敏调整；环境管理：将患者安置在单间病房，限制探视（每日仅允许1名家属），医护人员接触前严格手消毒。护理目标与措施4.目标：3天内焦虑评分降至≤7分（轻度焦虑），患者能配合治疗措施：信息透明化：与主管医生共同向患者及家属解释病情（“脾破裂需要手术修补，骨折需外固定架固定，您现在的休克已经控制，接下来我们会一步步处理”）；经济支持：联系医院社工，协助申请“创伤救助基金”（患者最终获得5000元补助）；心理疏导：请心理师会诊，教患者做“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），缓解焦虑。5.目标：住院期间不发生MODS（乳酸≤2mmol/L，血肌酐≤133μmol护理目标与措施/L，动脉血气pH≥7.35）措施：监测乳酸：每2小时测一次（入院时2.8→2小时后2.2→4小时后1.8mmol/L）；保护肾功能：维持尿量≥0.5ml/kg/h，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；控制炎症反应：遵医嘱静滴乌司他丁（蛋白酶抑制剂），抑制过度炎症因子释放。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理复合伤患者的并发症如同“潜伏的暗礁”，稍有疏忽就可能引发连锁反应。结合本例，我们重点关注以下3类并发症：失血性休克进展为不可逆休克观察要点：血压持续下降（对补液、升压药反应差）、意识由烦躁转为淡漠、乳酸＞4mmol/L、尿量＜0.3ml/kg/h；护理对策：本例患者在入院2小时后曾出现血压波动（75/40mmHg），立即加快输血速度（30分钟内输注红细胞2U），同时请外科急会诊，最终在入院3小时后送手术室行脾修补术，术中清除腹腔积血800ml，术后血压稳定在105/65mmHg。骨折相关并发症（骨筋膜室综合征、深静脉血栓）观察要点：左下肢肿胀是否进行性加重（用软尺测量小腿周径，每4小时一次）、皮肤张力是否增高（按压后无回弹）、足背动脉搏动是否减弱、有无“5P征”（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉）；护理对策：本例患者术后第2天出现小腿肿胀（周径较术前增加3cm），立即抬高下肢、冰敷（避开伤口），遵医嘱静滴甘露醇125ml（脱水），3小时后肿胀缓解；术后第3天开始用气压治疗泵（每日2次，每次30分钟）预防DVT。腹腔感染（脾切除/修补术后）观察要点：体温是否＞38.5℃、腹痛是否加重、腹腔引流液是否浑浊/有异味（本例放置了腹腔引流管）、血常规WBC是否＞15×10⁹/L；护理对策：每日挤压腹腔引流管（防止堵塞），记录引流量（术后第1天200ml淡红色，第2天50ml淡黄色，第3天10ml澄清）；术后第4天患者体温38.2℃，复查腹部B超未见脓肿，考虑吸收热，未特殊处理。07健康教育健康教育复合伤的康复是“医院-社区-家庭”的接力赛，健康教育需贯穿住院全程，重点解决“患者能做什么”“家属该帮什么”。急性期（术后1周）患者教育：体位：平卧时左下肢抬高20，侧卧时用软枕支撑腰部（避免牵拉腹部伤口）；活动：绝对卧床，可做踝泵运动（每日3组，每组10次）预防DVT；饮食：肛门排气前禁食，排气后从流质（米汤）过渡到半流质（粥），避免牛奶、豆浆（易胀气）。家属教育：观察异常：如患者突然意识模糊、伤口大量渗血、引流管脱出，立即按呼叫铃；心理支持：多陪伴，避免讨论“费用”“工作”等敏感话题（患者妻子后来告诉我：“你们教我多和他说孩子的趣事，他确实没那么焦虑了”）。急性期（术后1周）2.恢复期（术后2-4周）患者教育：伤口护理：左下肢外固定架针孔处用75%酒精消毒（每日2次），避免沾水；功能锻炼：在康复师指导下做股四头肌等长收缩（收缩大腿肌肉，保持5秒，放松，重复10次），逐步过渡到坐起、床边站立；用药：口服铁剂（多糖铁复合物）纠正贫血，餐后服用（减少胃肠道刺激），同时吃富含维生素C的食物（如橙子）促进吸收。家属教育：协助翻身：每2小时一次（轴线翻身，保持脊柱平直），避免压疮；营养支持：多准备高蛋白食物（鱼、鸡蛋）、含铁食物（瘦肉、菠菜），忌辛辣。急性期（术后1周）3.出院前（术后4周）重点内容：复诊计划：术后1个月复查腹部CT（看脾修补情况）、左下肢X线（看骨折愈合），每2周查血常规（Hb目标≥120g/L）；禁忌事项：3个月内避免重体力劳动（如搬运、久站），6个月内禁止剧烈运动（如跑步、跳跃）；紧急联络：发放“急救卡”（注明主管医生电话、医院急诊电话），告知“突发腹痛、下肢剧痛、发热＞39℃”需立即就诊。08总结总结回想起这个患者出院时的场景：他扶着助行器站在护士站，左下肢还打着外固定架，却笑着说：“护士姑娘，等我拆了架子，给你