消化内科核心疾病胃扭转诊疗课件

消化内科核心疾病胃扭转诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为消化内科的一名临床护理工作者，我始终记得带教老师说过：“胃扭转是急症中的‘隐形杀手’，它不常见，却能在短时间内让患者陷入危险。”这句话伴随我走过十余年护理生涯，也让我对这类疾病多了几分警惕。胃扭转，指胃的部分或全部沿其解剖轴发生异常扭转，导致胃腔梗阻、血运障碍，严重时可引发胃壁坏死、穿孔甚至休克。它的发病率约占急腹症的0.01%~0.1%，但起病急、进展快，若未及时识别和处理，死亡率可达30%~50%。临床中，胃扭转可分为急性和慢性，急性胃扭转以剧烈上腹痛、呕吐（但无胃内容物呕出，即“Borchardt三联征”——剧烈呕吐、干呕、不能插入胃管）为典型表现；慢性胃扭转则症状隐匿，常被误诊为胃炎、胃溃疡，易延误治疗。前言护理在胃扭转诊疗中扮演着“前哨”与“护航者”的角色：从急诊分诊时的快速识别，到围治疗期的病情监测，再到康复期的健康指导，每一个环节都需要护理人员具备扎实的专业知识、敏锐的观察能力和高度的责任心。今天，我将结合一例急性胃扭转患者的全程护理经验，与大家分享这类疾病的护理要点。02病例介绍病例介绍我至今记得2023年3月那个忙碌的夜班。凌晨1点，急诊科推进一位蜷缩在平车上的患者——王女士，52岁，主诉“突发上腹部剧痛2小时，伴频繁干呕”。家属说她晚饭后跳了半小时广场舞，回家后突然喊“胃像被拧住一样疼”，接着开始干呕，但“吐不出东西”。现病史：患者2小时前无明显诱因出现上腹部持续性绞痛，向背部放射，伴恶心、频繁干呕（无胃内容物呕出），自服“胃药”（具体不详）无效，疼痛逐渐加重，伴冷汗、乏力。无发热、腹泻，无胸痛、呼吸困难。既往史：有“食管裂孔疝”病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病史；无腹部手术史。病例介绍查体：T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP98/60mmHg；急性痛苦面容，蜷曲体位，皮肤湿冷；上腹部明显膨隆，压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱（1~2次/分）。辅助检查：血常规示WBC12.3×10⁹/L，中性粒细胞85%；血淀粉酶58U/L（正常）；急诊腹部立位平片提示“胃泡扩大，可见双液平面”；上消化道造影（经鼻胃管注入泛影葡胺）显示“胃大弯在上，胃小弯在下，胃体呈‘蜷曲状’”，确诊为“急性胃扭转（器官轴型，扭转约180）”。治疗经过：患者入院后立即禁食水，尝试内镜下复位（因胃腔严重扭曲，内镜无法通过），遂急诊行剖腹探查+胃扭转复位+胃固定术。术后转入我科继续治疗，经抗感染、补液、营养支持等处理，1周后康复出院。病例介绍这个病例让我深刻体会到：胃扭转的“不典型”恰恰是其危险所在——若护士在急诊分诊时未关注到“干呕无物”的细节，或未及时提醒医生完善影像学检查，可能延误手术时机，导致胃壁坏死等严重后果。03护理评估护理评估针对胃扭转患者，护理评估需从“急”“全”“细”三方面入手，既要快速识别急症特征，又要全面掌握患者整体状况。结合王女士的案例，我们从以下维度展开评估：健康史评估诱因：询问发病前饮食、活动情况（如饱餐后剧烈运动是常见诱因）；王女士发病前有“饱食+广场舞”史，符合胃扭转的诱因特点。既往史：重点关注食管裂孔疝、胃周围韧带松弛（如先天性或老年退行性变）、腹腔粘连等病史；王女士有食管裂孔疝，提示胃固定结构薄弱。身体状况评估症状：急性胃扭转的核心症状是“Borchardt三联征”——剧烈上腹痛、干呕（无呕吐物）、无法插入胃管（因胃扭转导致胃腔梗阻）。王女士就诊时已出现前两项，且尝试插胃管时阻力大，仅能插入10cm（正常胃管插入深度约45~55cm），符合三联征表现。体征：观察腹部外形（是否膨隆）、压痛范围、肠鸣音（扭转后胃排空障碍，肠鸣音减弱）；王女士上腹部膨隆，肠鸣音减弱，提示胃腔梗阻。全身情况：评估生命体征（心率增快、血压下降提示休克早期）、皮肤黏膜（湿冷提示微循环障碍）；王女士心率112次/分，血压偏低，皮肤湿冷，需警惕休克。辅助检查评估影像学：腹部立位平片可见“胃泡扩大、双液平面”（胃扭转后胃体折叠，形成两个液气平面）；上消化道造影是确诊金标准，可明确扭转类型（器官轴型/系膜轴型）及程度。实验室检查：血常规提示白细胞升高（应激或感染），血淀粉酶正常（需与胰腺炎鉴别）。心理社会评估急性胃扭转起病急、疼痛剧烈，患者及家属常因“病因不明”“可能手术”产生强烈焦虑。王女士入院时反复询问“会不会有生命危险？”，家属则攥着检查单来回踱步，这些情绪反应需被及时关注。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，王女士的主要护理诊断如下：急性疼痛：与胃扭转导致胃壁缺血、痉挛及手术创伤有关依据：主诉“上腹部持续性绞痛”，VAS疼痛评分8分（0~10分），蜷曲体位，表情痛苦。2.体液不足：与频繁干呕、禁食、胃肠减压导致体液丢失有关依据：皮肤弹性差，尿量减少（入院4小时尿量仅80ml），血压98/60mmHg（基础血压110/70mmHg），中心静脉压（CVP）5cmH₂O（正常8~12cmH₂O）。焦虑：与疾病突发、担心预后及手术风险有关依据：患者反复询问“能不能治好？”，家属情绪紧张，睡眠差。4.潜在并发症：胃穿孔、休克、吸入性肺炎依据：胃扭转导致胃壁缺血（超过6小时可能坏死），干呕时胃内压升高可能诱发穿孔；体液丢失、感染可能进展为休克；干呕时胃内容物反流可能误吸。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需围绕“缓解症状、预防并发症、促进康复”展开，措施需具体、可操作，并根据病情动态调整。目标1：患者疼痛缓解，VAS评分≤3分措施：（1）体位护理：协助取半卧位（床头抬高30~45），减轻腹部张力；避免左侧卧位（可能加重胃扭转）。（2）镇痛护理：术后遵医嘱使用静脉镇痛泵（芬太尼2μg/kg/h），观察镇痛效果及不良反应（如呼吸抑制、恶心）；非药物镇痛（如分散注意力、轻音乐）辅助缓解疼痛。（3）病情观察：每30分钟评估疼痛部位、性质、程度变化；若疼痛突然加剧伴腹肌紧张护理目标与措施，警惕胃穿孔（需立即通知医生）。目标2：患者体液平衡恢复，CVP8~12cmH₂O，尿量≥0.5ml/(kgh)措施：（1）补液管理：根据CVP、尿量、血压调整补液速度（王女士入院后前2小时快速补液1000ml平衡盐+500ml羟乙基淀粉）；记录24小时出入量（重点关注胃肠减压量、尿量）。（2）电解质监测：每4小时复查血电解质（王女士入院时血钾3.2mmol/L，遵医嘱补钾）；观察有无乏力、心律失常等低钾表现。护理目标与措施（3）营养支持：术后早期（24~48小时）予肠外营养（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳）；待胃肠功能恢复（肛门排气后），逐步过渡到流质饮食（米汤、藕粉）→半流质（粥、软面条）→普食。目标3：患者焦虑程度减轻，能配合治疗措施：（1）心理疏导：主动倾听患者主诉（如“我之前好好的，怎么突然得这病？”），用通俗语言解释病因（“您的食管裂孔疝让胃的位置不太稳，跳舞时胃跟着动，就像拧毛巾一样扭起来了”）；介绍成功病例（“之前有位类似患者，手术后恢复得很好”）。（2）家属参与：指导家属陪伴患者（握住患者手、轻声安慰），避免在患者面前讨论病情严重性；提供家属休息区，减少其焦虑情绪传导。目标4：无并发症发生或并发症早期识别措施：目标3：患者焦虑程度减轻，能配合治疗010203（1）胃穿孔观察：监测体温（每4小时1次）、腹部体征（如出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张，提示穿孔）；复查腹部立位平片（膈下有无游离气体）。（2）休克观察：每15~30分钟监测生命体征（P、BP、R）；若心率＞120次/分、BP＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/(kgh)，立即加快补液并通知医生。（3）吸入性肺炎预防：干呕时协助头偏向一侧，备好吸引器；术后鼓励深呼吸、有效咳嗽（手按压切口减轻疼痛），每日雾化吸入2次（生理盐水+布地奈德）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理胃扭转的并发症多与“缺血-坏死-感染”链条相关，护理的关键是“早发现、早干预”。结合临床经验，常见并发症及护理要点如下：胃壁坏死、穿孔观察要点：疼痛性质变化（由绞痛转为刀割样剧痛）、体温升高（＞38.5℃）、腹部体征（板状腹、肝浊音界消失）、血常规（中性粒细胞＞90%）。护理措施：立即禁食水，胃肠减压（保持负压-5~-10mmHg）；建立静脉双通道（一路补液，一路备血）；完善术前准备（备皮、交叉配血）。感染性休克观察要点：意识改变（嗜睡、烦躁）、皮肤花斑、乳酸升高（＞2mmol/L）、C反应蛋白（CRP）＞100mg/L。护理措施：取休克体位（头和躯干抬高20~30，下肢抬高15~20）；遵医嘱使用血管活性药物（去甲肾上腺素），维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；动态监测乳酸（每2小时1次），直至降至正常。吸入性肺炎观察要点：咳嗽、咳痰（黄色脓痰）、呼吸频率增快（＞24次/分）、血氧饱和度下降（＜95%）、肺部听诊湿啰音。护理措施：半卧位（床头抬高≥30）；定时拍背排痰（从下往上、由外向内）；留取痰培养+药敏，指导正确使用抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）。王女士术后第3天曾出现低热（37.8℃）、咳嗽，听诊右肺底湿啰音，考虑为坠积性肺炎。我们立即加强拍背（每日4次，每次10分钟），雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），3天后体温正常，咳嗽缓解。07健康教育健康教育胃扭转患者康复后需长期管理，健康教育应贯穿住院全程，重点涵盖以下内容：疾病知识宣教解释病因：“食管裂孔疝是您发病的基础，胃周围韧带松弛后，胃的位置容易移动，饱餐后剧烈运动（如跳舞、跑步）会增加扭转风险。”强调复发风险：“虽然做了胃固定术，但仍需注意生活习惯，避免诱因。”术后护理指导1活动：术后1个月内避免剧烈运动（如弯腰、提重物），3个月内以散步、太极拳等低强度活动为主；2伤口护理：保持敷料干燥，若出现红肿、渗液（＞2ml/天），及时就诊；3用药：遵医嘱服用抑酸药（奥美拉唑）4~6周，保护胃黏膜。饮食指导原则：少量多餐（每日5~6餐），避免暴饮暴食；禁忌：忌辛辣、生冷、坚硬食物（如坚果、油炸食品）；避免产气食物（如豆类、碳酸饮料）；推荐：术后1个月内以软食为主（粥、烂面条），逐步过渡到正常饮食；睡前2小时禁食，避免胃内容物反流。复诊提示出院后1个月复查胃镜（观察胃黏膜修复情况）、上消化道造影（评估胃位置）；若出现上腹痛、呕吐（尤其是干呕无物），立即就诊（黄金救治时间为6小时内）。王女士出院时，我特意给她写了一张“健康提醒卡”，上面用红笔标了“三个避免”——避免饱餐后运动、避免长时间弯腰、避免穿紧身衣，她握着卡片说：“护士，我一定记牢，再也不想受这份罪了。”08总结总结从急诊分诊到术后康复，胃扭转的护理是一场“与时间赛跑”的战役。回顾王女士的护理过程，我最深的体会是：细节决定成败：急诊时“干