病案首页填写规范

病案首页填写规范PPT汇报人:xxxxx|2025年11月10日CONTENTS目录01

病案首页的重要性与基本要求02

患者基本信息填写规范03

诊疗信息填写规范04

手术及操作信息填写规范CONTENTS目录05

常见错误分类与案例分析06

ICD编码规范与应用07

质量控制与改进措施08

培训与考核机制病案首页的重要性与基本要求01病案首页的核心作用医疗质量与管理的核心载体浓缩诊疗全流程信息，是疾病分类、临床路径管理的基石，其数据质量直接反映医院管理水平，关键在于手术编码与诊断匹配、并发症精准标注。医保结算的关键依据首页数据是医保审核核心，填写不规范将直接影响医保支付。案例：某三甲医院因主要诊断错误致DRG分组偏差，损失医保结算费用12万元。医院评级与绩效的重要指标国家三级公立医院绩效考核中，55%的指标依赖首页数据，首页质量评分每提高1分，医院排名可上升5-10位，是医院竞争力评价的重要参考。填写的基本原则与标准

核心原则：客观真实，完整规范病案首页填写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，所有数据项均应来源于患者实际诊疗过程，由主管医师对其真实性和完整性负责。

标准统一：编码与术语规范疾病诊断编码必须采用全国统一的ICD-10编码标准，手术和操作编码使用ICD-9-CM-3标准；诊断名称应使用规范医学术语，包含病因、部位、临床表现、病理诊断等要素。

信息完整：无空项，无遗漏所有栏目均需按要求填写，无内容时填写“-”；患者基本信息、诊疗信息、签名等关键项目不得空项，如联系人电话空缺需标注“-”，新生儿需精确记录出生体重（精确到10克）。

责任明确：医师主导，多方协作临床医师负责准确填写诊断及手术操作等诊疗信息，编码员确保编码准确，医疗机构建立病案质量管理与控制制度，明确各方职责，保障数据质量。数据质量对DRG/DIP付费的影响

主要诊断选择错误导致分组偏差某三甲医院因主要诊断错误，导致DRG分组偏差，直接损失医保结算费用12万元。如多处骨折病例中，未手术的“锁骨骨折”被选为主要诊断，而接受手术的“肱骨骨折”却列为次要诊断。

手术操作编码与实际不符影响付费“全髋关节置换术”仅记录手术名称，未填写假体材料“髋轴面，金属与聚乙烯”；同时进行阑尾切除术和肠系膜脂肪瘤切除术却只记录前者，导致付费与实际诊疗不符。

诊断编码不规范致医保亏损风险产科病例中，“不完全性自然流产并发延迟出血”误编码为“胎盘滞留伴出血”，导致DRG入组错误；未使用合并编码如“肾积水伴输尿管结石”与“肾结石”未合并，影响医保支付准确性。患者基本信息填写规范02身份信息填写要求与常见错误

患者基本信息规范填写要点姓名需与身份证完全一致，外国人填写护照全名，新生儿未取名时用"母亲姓名之子/之女"。年龄按实足年龄填写，新生儿精确到日龄，如"215/30月"表示2个月15天。身份证号需填写18位号码，军人、港澳台居民分别填写军官证、通行证号码。

职业与婚姻状况填写标准职业需按国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）选择13类之一，如"专业技术人员""农民"，避免"打工""做生意"等模糊表述。婚姻状况分未婚、已婚、丧偶、离婚、其他五类，14岁以下统一填"未婚"，无名氏等特殊情况可填"其他"。

联系人信息填写规范联系人关系参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）选择，非家庭关系统一填"其他"并可附加说明（如"同事"）。联系电话需填写有效号码，空缺时填"-"，禁止患者本人与联系人电话相同，以免影响紧急联络。

地址信息填写常见错误分析现住址需精确到门牌号，用于统计医院辐射范围；邮编与地址需匹配。常见错误包括地址不完整、现住址与户口地址混淆、工作单位及地址漏填，影响就医来源分析和医疗统计准确性。联系人信息与地址规范

联系人关系填写标准参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写，选项包括配偶、子、女、父母等。非家庭关系统一使用"其他"，可附加说明如"同事"。

联系电话填写要求需填写有效固定电话或手机号码，包含区号。如无联系方式，统一填写"-"。禁止填写患者本人电话作为唯一联系人电话，避免紧急情况无法联系。

地址信息规范要点现住址需填写详细至门牌号，用于统计医院辐射范围；户口地址按户籍登记信息填写；邮编与地址需匹配，确保医疗统计数据准确性。职业与婚姻状况标准化填写职业填写国家标准依据按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共包含13种职业类别，如国家公务员、专业技术人员、职员、工人、农民、学生等。常见职业填写错误案例错误示例：将"打工"填写为职业，正确应为具体工种如"工人"；将"做生意"笼统填写，规范应选择"个体经营者"。婚姻状况分类与代码规范婚姻状态分为5类：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。14岁以下患者一律填"未婚"，除特殊情况外不得填写"其他"。婚姻状况逻辑校验要点需注意年龄与婚姻状况的匹配关系，如年龄小于16岁的患者不应出现"已婚""丧偶""离婚"等状态，新生儿科患者婚姻状况默认"未婚"。诊疗信息填写规范03主要诊断选择原则与案例

主要诊断“三最”原则指患者住院期间对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。外科以手术治疗疾病为主诊，产科以主要并发症或合并症为主诊。

病因诊断优先原则当病因诊断能包括临床表现时，选择病因诊断作为主要诊断。例如：高血压性心脏病伴心律失常，应选择高血压性心脏病作为主要诊断。

肿瘤类疾病选择规则本次住院针对肿瘤手术或确诊的，选肿瘤为主要诊断；针对继发肿瘤治疗的，选继发肿瘤；仅行放化疗的，选“恶性肿瘤放化疗”为主诊。

案例：主要诊断选择错误患者因“急性胆囊炎伴胆囊结石”入院行腹腔镜胆囊切除术，首页错填“腹痛”为主诊。正确应为“急性胆囊炎伴胆囊结石”，符合手术治疗疾病为主诊原则。

案例：合并诊断未合并患者诊断“肾积水伴输尿管结石”与“肾结石”，首页分别填写。正确应合并为“肾积水伴肾输尿管结石”，确保诊断完整性与DRG分组准确性。其他诊断（并发症/合并症）填写要求并发症与合并症的定义区分

并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症；合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。其他诊断的填写顺序原则

先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。需纳入其他诊断的情形

入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。常见错误示例与规范

错误案例：患者因“急性心肌梗死”入院，既往有“2型糖尿病”史10年且本次住院调整降糖方案，其他诊断未填写。规范应为：将“2型糖尿病”作为其他诊断填写。入院病情评估与标识规范

入院病情的四分类标准根据患者入院时病情评估情况，将出院诊断分为4类：1.有（入院时已明确）；2.临床未确定（入院时可疑或未确定）；3.情况不明（入院时处于窗口期/潜伏期）；4.无（住院期间新发生）。

各类别填写规则与实例1.有：如入院前已确诊乳腺癌，出院诊断仍为乳腺癌；2.临床未确定：如以"乳腺肿物"入院，出院病理确诊乳腺癌；3.情况不明：如乙型病毒性肝炎窗口期入院；4.无：如围术期新发生心肌梗死。

质控核查要点与常见错误需与入院记录初步诊断比对：初步诊断明确的填"1-有"，未明确的填"2-临床未确定"，入院后发现的填"3-情况不明"，新发生的填"4-无"。常见错误包括：将院内感染误填为"1-有"，遗漏"3-情况不明"的准确判断。

入院病情的统计学意义准确填写是医院感染监测、并发症统计、DRG分组的重要依据，直接影响医疗质量评估数据真实性。如"4-无"标识的并发症需纳入医院质量安全指标分析。门（急）诊诊断与出院诊断一致性要求门（急）诊诊断的规范填写门（急）诊诊断是患者入院前由接诊医师在住院证上填写的初步诊断，应使用标准医学术语，避免缩写或俗称，为后续诊疗提供基础依据。出院诊断的综合确定原则出院诊断是临床医师根据患者住院期间的各项检查、治疗、手术情况及病理结果等综合分析得出的最终诊断，需体现疾病的病因、部位、病理及临床表现。诊断一致性的核心要求门（急）诊诊断与出院诊断原则上应保持一致，若存在差异，需在病程记录中详细说明诊断修正依据，如因检查手段完善或病情发展导致诊断变更。常见不一致案例及规避错误案例：门诊诊断“腹痛待查”，住院术后确诊“急性胆囊炎伴胆囊结石”，首页仍填写“腹痛”。正确做法：出院诊断应更新为明确疾病诊断，并在病程记录中记录诊断依据演变过程。手术及操作信息填写规范04主要手术与操作选择标准01与主要诊断匹配原则主要手术应与主要诊断直接相关，是针对主要疾病进行的治疗性手术。例如：主要诊断为"急性胆囊炎伴胆囊结石"，对应主要手术应为"腹腔镜胆囊切除术"。02技术难度与资源消耗优先原则当存在多个手术时，选择技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术作为主要手术。如"全髋关节置换术"应优先于"滑膜切除术"，因其资源消耗及操作复杂度更高。03治疗性操作优先原则既有手术又有操作时，优先选择有创治疗性操作。仅为诊断目的的操作（如"宫腔镜检查"）不应作为主要手术，需让位于治疗性手术（如"子宫病损切除术"）。04手术与操作完整性要求手术名称需包含部位、术式、入路等关键要素，如"经皮冠状动脉支架植入术"不可简化为"冠脉手术"；同时需完整记录假体材料（如"髋轴面，金属与聚乙烯"）及同期进行的关联手术。手术名称与编码完整性要求

手术名称核心要素规范手术名称需包含部位、术式、入路及疾病性质四要素，如"腹腔镜胆囊切除术"需明确标注"腹腔镜"入路，避免"胆囊手术"等模糊表述。

手术编码标准执行要求统一采用《国家临床版手术操作分类代码（ICD-9-CM-3）》，如全髋关节置换术需同时编码假体材料"髋轴面，金属与聚乙烯"，确保编码与手术记录一致性。

多手术操作填写规则按重要性排序，主要手术（与主诊对应）为首，次要手术依次填写。例：同时行阑尾切除术+肠系膜脂肪瘤切除术时，两者均需完整记录，不可遗漏。

常见缺陷案例警示某案例中"子宫病损切除术"被误列为次要手术，"宫腔镜检查术"错为主手术，导致DRG分组偏差；另有"骨折切开复位内固定术"漏填，影响医疗资源统计准确性。手术并发症与切口愈合等级填写

手术并发症的界定与记录要求手术并发症指手术或麻醉引起的疾病，如术后切口感染、急性心肌梗死并发心律失常等。病程记录中描述的并发症，需在首页相应栏目准确填写，避免漏报影响院内感染率统计与监控。

切口愈合等级的分类标准切口愈合等级分为4类：0类无切口，Ⅰ类清洁切口，Ⅱ类可能污染切口，Ⅲ类污染切口。愈合情况分甲（愈合优良）、乙（轻度红肿/积液）、丙（化脓需引流）。例如“结肠癌根治术后切口感染”应填Ⅱ/丙。

常见填写错误案例分析错误案例：“肠镜下结肠息肉摘除术”为无切口操作，却填写Ⅱ/甲愈合；糖尿病患者术后切口渗液未记录葡萄糖浓度等修正指标。正确做法：严格区分切口类型，依据实际愈合情况如实标注，特殊情况补充说明。

填写规范与质控要点手术记录需明确切口类型，术后病程记录详细描述愈合过程。首页填写应与手术记录、病程记录一致，编码员需核对手术名称与切口类型匹配性，确保数据用于医院感染监控、医疗质量评估的准确性。常见错误分类与案例分析05基本信息错误案例解析患者身份信息错填案例某患者身份证显示姓名为"张三"，病案首页误填为"张山"，导致医保结算时身份核验失败。年龄填写未按实足年龄，将28天新生儿年龄错填为"1月"，违反新生儿年龄按日记录规范。联系人信息错误案例患者联系人关系将"父子"错填为"母子"，电话填写患者本人号码，紧急情况下无法联系家属。某病例联系人地址填写"XX市XX区"，未精确到门牌号，影响流行病学统计。职业与婚姻状况填写错误职业未按国家标准GB/T2261.4填写，将"农民"笼统写为"务农"；婚姻状况将"丧偶"错填为"已婚"，与病史中"配偶已故"记录矛盾，导致数据统计失真。入院途径与转科记录错误患者由外院转诊入院，入院途径错填为"本院门诊"；转科两次仅记录最终科室，未用"→"标注转科顺序（如"内科→ICU→外科"），无法追溯诊疗过程。诊断信息错误案例解析

01主要诊断选择错误案例患者因"急性胆囊炎，胆囊结石"入院行腹腔镜胆囊切除术，主要诊断错误填写为"腹痛"。正确应为"急性胆囊炎伴胆囊结石"，"腹痛"仅为症状，不能作为明确疾病诊断。

02诊断编码不规范案例患者诊断为"肾积水伴输尿管结石"与"肾结石"，未合并编码为"肾积水伴肾输尿管结石"；"阴道前壁脱垂"与"阴道后壁脱垂"未合并为"阴道前后壁脱垂"，违反合并编码规则。

03诊断泛化与遗漏案例"腔隙性脑梗死""多发性脑梗死"等具体诊断被笼统写为"脑梗死"；"慢性浅表性胃炎"与"慢性萎缩性胃炎"均写为"慢性胃炎"，导致诊断精准度下降，影响DRG分组。

04入院病情评估错误案例患者因"社区获得性肺炎"入院，住院期间发生"抗生素相关性腹泻"，入院病情错误标识为"有"。正确应为"无"，因该诊断为入院后新发生的院内感染。手术操作错误案例解析

主要手术选择不当案例子宫肌瘤患者行“子宫病损切除术”，首页误将“宫腔镜检查术”列为主要手术，未遵循“与主要诊断对应、最复杂手术优先”原则。

手术信息不完整案例“全髋关节置换术”仅记录手术名称，漏填关键假体材料“髋轴面，金属与聚乙烯”，影响手术信息统计与DRG分组准确性。

多手术漏填案例患者同时行阑尾切除术和肠系膜脂肪瘤切除术，首页仅记录“阑尾切除术”，遗漏次要手术，导致病案完整性缺失。

产科手术编码错误案例孕28周因胎儿畸形行剖宫取胎术，误编码为“74.1x01剖宫产术”，正确应为“74.91子宫切开终止妊娠”，确保手术目的与编码匹配。离院方式与病程记录不一致案例

非医嘱离院误填为医嘱离院患者因病情未愈要求自动出院，病程记录明确记载"患者及家属强烈要求出院，已告知风险并签字"，但病案首页离院方式误填为"医嘱离院"，导致医疗转归统计失真。

转院患者未标注转归去向患者因病情需要转往上级医院继续治疗，出院医嘱明确记录"转往XX三甲医院"，首页却填写"医嘱离院"，未体现转院属性，影响区域医疗协同数据统计。

死亡病例离院方式填写错误患者住院期间抢救无效死亡，病程记录及死亡证明完整，但首页离院方式误选为"其他"，未选择"死亡"选项，违反《住院病案首页数据填写质量规范》第八章第十三条要求。ICD编码规范与应用06ICD-10诊断编码基本原则全国统一标准原则疾病诊断编码必须严格采用全国范围内统一的《国际疾病分类第十版临床修订本（ICD-10）》标准，确保数据的一致性和可比性。诊断依据可追溯原则诊断名称应规范，且诊断依据必须在病历中可追溯，包括各项检查结果、治疗过程、手术情况及病理诊断等综合信息。四要素构成原则标准的疾病诊断名称应由病因、解剖部位、病理改变和临床表现四个基本成分构成，以全面准确反映疾病本质。主要诊断选择原则主要诊断应选择对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，原则上只允许填写一种疾病诊断。ICD-9-CM-3手术操作编码要求

编码基本原则手术操作编码需严格遵循《国家临床版手术操作分类代码（ICD-9-CM-3）》标准，确保与主要诊断逻辑对应，优先选择技术难度最大、资源消耗最多的手术操作作为主要编码。

手术名称规范要素手术操作名称应包含部位、术式、入路及疾病性质等核心要素，如"腹腔镜胆囊切除术"需明确标注"腹腔镜"入路及"胆囊切除"术式，避免笼统表述。

多手术操作排序规则主要手术（与主要诊断对应）排在首位，次要手术按重要性或时间顺序排列；既有手术又有操作时，手术优先填写，操作按时间顺序记录，确保与诊疗过程一致。

常见编码错误示例错误案例：将"子宫切开终止妊娠"误编码为"剖宫产术"（74.1x），正确编码应为74.91（子宫切开终止妊娠）；漏填假体材料信息，如"全髋关节置换术"未注明"金属与聚乙烯假体"。编码常见错误与纠正方法诊断编码不规范主要表现为诊断名称笼统，如将"腔隙性脑梗死"简单写为"脑梗死"；未使用合并诊断，如"肾积水伴输尿管结石"未合并编码。纠正方法：严格按照ICD-10要求书写诊断全称，对相关联疾病进行合并编码。手术操作编码遗漏常见手术关键信息缺失，如"全髋关节置换术"未注明假体材料；多手术仅记录部分操作。纠正方法：手术名称需包含部位、术式、入路及特殊材料，多个手术/操作按重要性依次填写。损伤中毒外因编码错误笼统填写"车祸""外伤"，未明确具体原因。纠正方法：需详细记录外部因素，如"高速公路追尾事故-驾驶员未系安全带"，并使用ICD-10外因编码。主要诊断与编码不匹配主要诊断选择错误导致编码偏差，如多处骨折时将未手术的"锁骨骨折"作为主诊。纠正方法：遵循"三最原则"（危害最大、资源最多、时间最长），确保主诊与主手术/编码一致。质量控制与改进措施07三级质控体系构建

科室自查：源头质量把控临床科室主任为第一责任人，每日抽查在院病历，重点核查主要诊断选择、手术操作匹配性及必填项完整性，确保诊疗信息与病历记录一致。

病案科核查：编码与逻辑校验编码员依据ICD-10/ICD-9-CM-3标准，对诊断及手术编码进行专业性审核，同时校验数据逻辑（如质控日期需晚于出院日期），每日反馈问题至科室。

院级抽查：多部门联合质控医务科联合质控科、医保科每月开展专项检查，随机抽取20%出院病案，重点监控DRG入组准确性、费用与诊疗行为一致性，结果纳入科室绩效考核。

信息化支撑：实时智能预警电子病历系统嵌入200+项自动校验规则，对漏填、错填（如联系人电话与患者重复）实时提示，构建数据溯源机制，明确各环节责任主体。信息化质控工具应用

实时校验规则嵌入在电子病历系统中设置200+项自动校验规则，涵盖主要诊断选择、编码逻辑、必填项完整性等维度，实时提示错误，如质控日期早于出院日期等逻辑矛盾。

数据溯源与责任定位建立病案数据“一数一源一责”系统，每个数据字段均可追溯至填报医师、审核人员，明确责任主体，实现问题精准定位与追溯。

多系统数据核查平台整合HIS、LIS、病案系统数据，自动比对检验结果、手术记录与诊断编码的一致性，如手术操作名称与ICD-9-CM-3编码匹配校验，提升数据准确性。

动态质控指标监控构建绩效重点指标（手术占比、四级手术占比等）、负性指标（I类手术切口丙级愈合、输血反应等）监控机制，月度抽查与季度通报，异常数据及时预警。常见错误整改流程与反馈机制错误识别与分类通过日常抽查、专项检查及信息化系统自动校验，识别病案首页填写错误，按基本信息、诊疗信息、编码等类别分类登记，建立错误清单。责任追溯与整改分配明确错误数据填报医师、审核人员责任，通过数据溯源系统