医院内部医保内控制度

PAGE医院内部医保内控制度一、总则（一）目的为加强医院医保管理，规范医保服务行为，有效防范医保基金使用风险，确保医保基金合理、安全、有效使用，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合医院实际情况，制定本医保内控制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室、各岗位涉及医保服务的工作人员及相关管理部门。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，确保医保管理工作合法合规。2.全面性原则：涵盖医保管理的各个环节，包括医保服务协议签订、医保费用结算、医保基金监管、医保信息管理等，做到全过程、全方位控制。3.制衡性原则：明确各部门、各岗位在医保管理中的职责权限，形成相互制约、相互监督的工作机制，防止权力滥用和违规行为发生。4.有效性原则：通过建立健全医保内控制度，确保医保管理措施有效执行，能够及时发现、纠正和防范医保基金使用风险，保障医保基金安全。二、组织与职责（一）医保管理委员会1.成立医院医保管理委员会，由医院主要领导担任主任，相关职能部门负责人及临床科室主任为成员。2.职责：负责制定医院医保管理的政策、制度和工作计划。审议医保服务协议签订、调整等重大事项。协调解决医保管理工作中的重大问题。监督检查医保管理工作执行情况，对违规行为进行决策处理。（二）医保管理部门1.设立独立的医保管理部门，配备专职医保管理人员。2.职责：贯彻执行国家医保政策法规，组织实施医院医保管理制度。负责与医保经办机构沟通协调，办理医保服务协议签订、变更、续签等手续。审核医保费用结算，监控医保基金使用情况，及时发现和纠正违规行为。开展医保政策宣传培训，提高医务人员医保政策知晓率和执行能力。收集、整理、分析医保信息数据，为医院医保管理决策提供依据。（三）临床科室1.各临床科室主任为本科室医保管理第一责任人，负责本科室医保管理工作的组织实施。2.职责：组织本科室医务人员学习医保政策法规，规范医疗服务行为。审核本科室医保费用，确保医保费用合理合规。配合医保管理部门开展医保检查、考核等工作，及时整改存在的问题。负责本科室医保投诉接待和处理，维护患者合法权益。（四）其他部门1.财务部门负责医保基金的财务管理和会计核算，确保医保基金专款专用。2.信息部门负责医保信息系统的建设、维护和管理，保障医保信息安全、准确、及时传输。3.药剂部门负责药品采购、供应和管理，确保医保目录内药品的合理使用。4.物价部门负责医疗服务价格管理，确保收费标准符合医保政策规定。三、医保服务协议管理（一）协议签订1.医保管理部门负责与医保经办机构签订医保服务协议，明确双方权利义务。2.签订协议前，应组织相关部门对协议条款进行审核，确保协议内容符合医院实际情况和医保政策要求。3.协议签订后，应及时组织相关人员进行培训学习，确保协议内容得到有效执行。（二）协议执行1.各部门、各岗位应严格按照医保服务协议要求开展工作，履行协议约定的义务。2.医保管理部门应定期对协议执行情况进行检查评估，及时发现问题并督促整改。3.如遇医保政策调整或协议条款变更，应及时与医保经办机构沟通协调，办理相关手续，并组织对医院内部管理制度进行相应调整。（三）协议变更与续签1.如因医院发展、医保政策变化等原因需要变更医保服务协议条款，应提前与医保经办机构协商，签订变更协议。2.医保服务协议期满前，医保管理部门应组织相关部门对协议执行情况进行总结评估，根据评估结果决定是否续签协议。如需续签协议，应在协议期满前及时办理续签手续。四、医保费用结算管理（一）费用申报1.临床科室应按照医保政策规定和医保服务协议要求，及时准确地向医保管理部门申报医保费用。2.申报费用时，应提供真实、完整的病历资料、费用清单等相关凭证，确保费用申报的准确性和合规性。（二）费用审核1.医保管理部门负责对临床科室申报的医保费用进行审核。审核内容包括病历资料的完整性、真实性，医疗服务项目的合理性、合规性，费用计算的准确性等。2.审核人员应严格按照医保政策法规和医保服务协议要求进行审核，对审核中发现的问题及时与临床科室沟通核实，并要求其限期整改。3.对于审核通过的医保费用，医保管理部门应及时汇总上报医保经办机构；对于审核不通过的费用，应向临床科室说明原因，并告知其处理意见。（三）费用结算1.医保管理部门应按照医保经办机构的规定和要求，及时办理医保费用结算手续。2.结算过程中，应认真核对医保基金支付金额和医院应承担的费用金额，确保结算数据准确无误。3.医保费用结算完成后，财务部门应及时进行账务处理，确保医保基金收支账目清晰、准确。五、医保基金监管（一）日常监控1.医保管理部门应建立医保基金日常监控机制，利用医保信息系统对医保基金使用情况进行实时监控。2.监控内容包括医保费用总量、次均费用、药品和诊疗项目使用情况、医保目录外费用占比等指标，及时发现异常费用和违规行为。3.对于监控中发现的问题，医保管理部门应及时进行调查核实，并采取相应措施进行处理。（二）专项检查1.医保管理部门应定期组织开展医保基金专项检查，对医院医保管理工作进行全面检查评估。2.专项检查内容包括医保政策执行情况、医保服务协议履行情况、医保费用结算情况、医保基金使用合规性情况等。3.检查结束后，应形成专项检查报告，针对检查中发现的问题提出整改意见和建议，并跟踪整改落实情况。（三）违规处理1.对于发现的医保违规行为，医保管理部门应按照医保服务协议和相关法律法规规定进行严肃处理。2.处理方式包括责令整改、追回违规费用、暂停医保服务、解除医保服务协议等，并视情节轻重对相关责任人给予批评教育、经济处罚、行政处分等。3.建立医保违规行为记录档案，对违规行为及处理情况进行详细记录，作为医院医保管理考核和医务人员职称晋升、绩效考核的重要依据。六、医保信息管理（一）信息系统建设1.医院应建立完善的医保信息系统，实现医保费用结算、医保基金监管、医保政策查询等功能的信息化管理。2.医保信息系统应与医保经办机构信息系统实现对接，确保医保信息数据的实时传输和共享。3.定期对医保信息系统进行维护和升级，保障系统的安全稳定运行，防止信息泄露和数据丢失。（二）信息数据管理1.医保管理部门负责医保信息数据的收集、整理、分析和存储，确保数据的准确性、完整性和及时性。2.建立医保信息数据质量控制制度定期对数据进行审核和校验，及时发现和纠正数据错误。3.严格遵守医保信息数据保密规定，未经授权不得擅自对外提供或泄露医保信息数据。（三）信息安全管理1.加强医保信息系统安全防护，设置防火墙、入侵检测系统等安全设备，防止网络攻击和恶意软件入侵。2.建立信息安全管理制度，规范用户操作权限，定期对系统用户进行安全培训和教育，提高用户安全意识。3.制定信息安全应急预案，定期进行演练，确保在信息系统发生故障或安全事件时能够及时响应，保障医保工作正常开展。七、医保政策宣传与培训（一）宣传工作1.医保管理部门应定期开展医保政策宣传活动，通过医院官网、宣传栏、宣传手册等多种形式向患者和医务人员宣传医保政策法规、医保服务流程等内容。2.宣传内容应准确、通俗易懂，及时更新医保政策变化信息，提高患者和医务人员对医保政策的知晓率。3.设立医保咨询服务窗口或热线电话，为患者提供医保政策咨询服务，解答患者疑问。（二）培训工作1.制定医保培训计划，定期组织医务人员参加医保政策法规和业务知识培训。2.培训内容包括医保政策解读、医保服务协议条款、医保费用结算规范、医保基金监管要求等，提高医务人员的医保政策水平和业务能力。3.采用集中培训、专题讲座、案例分析等多种培训方式，确保培训效果。培训结束后，应对医务人员进行考核，考核结果与绩效考核挂钩。八、医保投诉处理（一）投诉受理1.设立医保投诉举报渠道，包括投诉电话、邮箱、信箱等，方便患者和社会各界对医保违规行为进行投诉举报。2.医保管理部门负责受理医保投诉举报，对投诉举报内容进行详细记录，并及时进行调查核实。（二）投诉处理1.对于医保投诉举报，医保管理部门应在规定时间内进行调查处理，并将处理结果及时反馈给投诉举报人。2.处理投