老年肝硬化腹水个案护理

老年肝硬化腹水个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，72岁，已婚，退休工人，于202X年X月X日因“腹胀伴双下肢水肿1月余，加重3天”入院。患者身高165cm，入院时体重62kg，BMI22.8kg/m²。主诉近1月来无明显诱因出现腹部膨隆，伴双下肢对称性水肿，按压有凹陷，活动后加重；近3天腹胀明显加剧，夜间无法平卧，食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，伴乏力、尿少（每日尿量约800ml），无腹痛、呕血、黑便及意识障碍，遂至我院就诊，门诊以“肝硬化失代偿期、腹水”收入消化内科。（二）病史评估既往史：患者有慢性乙型病毒性肝炎病史20年，长期规律服用恩替卡韦分散片（0.5mg/日）抗病毒治疗，乙肝病毒DNA定量持续低于检测下限（＜20IU/ml）；有高血压病史8年，服用硝苯地平控释片（30mg/日），血压控制在130-145/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、肾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日10支，已戒烟5年；饮酒25年，每日饮用白酒约2两，10年前因“乙肝活动期”戒酒；否认长期接触粉尘、化学物质史，退休前从事机械维修工作。家族史：父亲因“肝硬化上消化道出血”去世，母亲身体健康，子女无肝脏疾病史。现病史：患者1月前出现腹胀时未重视，自行服用“健胃消食片”无效；3天前腹胀加重后至社区医院就诊，查腹部超声提示“肝硬化、大量腹水”，予“呋塞米片（20mg/日）”口服，尿量无明显增加，水肿无缓解，为进一步治疗转入我院。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压138/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面色晦暗，皮肤黏膜轻度黄染，颈部、前胸可见3处蜘蛛痣（直径约0.3-0.5cm），双手掌鱼际肌发红（肝掌）；毛发稀疏，四肢皮肤干燥，弹性稍差；双下肢中度凹陷性水肿，达膝关节水平，活动受限。腹部评估：腹部高度膨隆，呈蛙状腹，腹围95cm（测量部位：脐水平绕腹一周）；腹壁静脉轻度曲张，无腹壁紧张；全腹无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意（腹水过多掩盖）；移动性浊音阳性（左侧卧位时右侧腹部叩诊呈浊音，右侧卧位时左侧腹部叩诊呈浊音）；肠鸣音减弱，约3次/分。其他系统：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：（1）血常规：白细胞计数3.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），红细胞计数3.2×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白98g/L（参考值130-175g/L），血小板计数80×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。（2）肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）102U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）56μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）28μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）28g/L（参考值40-55g/L），球蛋白（GLB）35g/L（参考值20-35g/L），白球比（A/G）0.8（参考值1.2-2.5），胆碱酯酶（CHE）4500U/L（参考值5000-12000U/L）。（3）凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.2秒（参考值11-13.7秒），国际标准化比值（INR）1.3（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）38秒（参考值25-37秒）。（4）电解质：血钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L）。（5）肾功能：血肌酐（Scr）88μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮（BUN）6.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸（UA）380μmol/L（参考值208-428μmol/L）。（6）腹水检查：腹腔穿刺抽取腹水100ml，外观呈淡黄色透明液体，比重1.012（参考值漏出液＜1.018，渗出液＞1.018），蛋白定量20g/L（参考值漏出液＜25g/L，渗出液＞30g/L），白细胞计数50×10⁶/L（参考值漏出液＜100×10⁶/L），未检出细菌、真菌及癌细胞，腹水腺苷脱氨酶（ADA）8U/L（参考值＜45U/L），符合“肝硬化漏出性腹水”表现。影像学检查：（1）腹部超声：肝形态失常，表面凹凸不平，肝右叶最大斜径10.5cm（正常约12-14cm），肝内回声增粗、不均匀，门静脉主干内径1.5cm（正常＜1.3cm）；脾厚5.2cm（正常＜4cm），脾静脉内径0.9cm（正常＜0.8cm）；腹腔内可见大量液性暗区，最大深度12cm（脐周区域），透声好，未见占位性病变。（2）胸部X线：双肺纹理清晰，心影大小正常，肋膈角变钝（提示少量胸腔积液），无肺实变影。（3）腹部CT：肝硬化改变，门静脉高压，脾大，大量腹水，胆囊壁水肿，未见肝内占位及消化道穿孔征象。（五）心理社会评估患者入院后情绪焦虑，反复向护士询问“腹水能不能消”“会不会发展成肝癌”，夜间入睡困难，需家属陪伴；因腹胀导致活动受限，担心影响日常生活，对治疗效果信心不足。家属对疾病认知较少，存在“只要按时吃药就能痊愈”的误区，但愿意积极配合护理。患者家庭经济条件中等，医疗费用可通过医保报销，无经济负担压力；社区医疗资源较完善，出院后可获得社区护士随访支持。二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）体液过多与门静脉高压致毛细血管静水压升高、低白蛋白血症致血浆胶体渗透压降低、醛固酮灭活减少致水钠潴留有关依据：患者腹部膨隆，腹围95cm，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿；实验室检查示白蛋白28g/L，血钠132mmol/L；腹部超声提示大量腹水（深度12cm），符合体液过多的临床表现与病理机制。（二）营养失调：低于机体需要量与肝功能减退致消化酶分泌减少、胃肠道淤血致消化吸收障碍、腹水压迫胃肠道致进食量减少有关依据：患者近1月食欲减退，每日进食量减少1/3，主诉乏力；实验室检查示血红蛋白98g/L（轻度贫血），白蛋白28g/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，均低于正常范围；体重较1月前下降3kg（入院前体重65kg）。（三）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床致局部皮肤受压、水肿致皮肤弹性降低、皮肤干燥易破损有关依据：患者双下肢中度水肿，皮肤弹性差、干燥；因腹胀无法平卧，长期取半卧位，骶尾部、肩胛部等部位易受压；老年患者皮肤修复能力下降，存在皮肤破损风险。（四）焦虑与病情反复（腹胀加重）、担心疾病预后（如发展为肝性脑病、肝癌）、活动受限影响生活质量有关依据：患者入院后反复询问疾病进展与预后，情绪紧张，夜间入睡困难；心理评估量表（焦虑自评量表SAS）评分65分（标准分＞50分为焦虑，60-69分为中度焦虑）。（五）知识缺乏：缺乏肝硬化腹水饮食管理、用药护理及并发症预防知识与患者及家属未接受系统疾病教育、社区健康宣教不足有关依据：患者入院前自行服用“健胃消食片”缓解腹胀（未对症）；家属认为“按时吃药即可痊愈”，不知晓低盐饮食对腹水控制的重要性；患者未掌握利尿剂服用后尿量监测方法。（六）潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、腹腔感染与门静脉高压致食管胃底静脉曲张、肝功能减退致氨代谢障碍、腹水为细菌滋生提供环境有关依据：患者有肝硬化门静脉高压（门静脉内径1.5cm），存在食管胃底静脉曲张风险（未行胃镜检查但属高危人群）；肝功能异常（ALT、AST升高，白蛋白降低），氨代谢能力下降；腹水为漏出液，虽目前无感染征象，但大量腹水易继发细菌感染（自发性细菌性腹膜炎）。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情特点与老年人生理需求，制定个性化护理计划，明确短期（入院1周内）与长期（出院前）目标：（一）体液过多护理计划与目标短期目标（1周内）：患者腹胀症状缓解，腹围较入院时减少≥5cm，双下肢水肿减轻至轻度；每日尿量维持在1500-2000ml；血钾、血钠恢复至正常范围（血钾3.5-5.3mmol/L，血钠137-147mmol/L）。长期目标（出院前）：腹围控制在85cm以内，双下肢水肿基本消退；腹水超声提示“中少量腹水”（深度＜5cm）；掌握腹水自我监测方法（腹围、尿量测量）。护理计划：（1）体位护理：协助患者取半卧位（床头抬高30°-45°），减轻腹水对膈肌的压迫，改善呼吸；定时翻身（每2小时1次），避免长时间保持同一体位。（2）液体管理：记录24小时液体出入量（入量包括饮水、输液、食物含水量，出量包括尿量、粪便含水量、腹水引流量），控制每日液体入量＜1500ml（根据血钠水平调整，血钠＜130mmol/L时入量＜1000ml）。（3）利尿剂护理：遵医嘱给予呋塞米（20mg，口服，每日1次）、螺内酯（40mg，口服，每日2次），观察利尿剂疗效与不良反应（如低钾血症、低血压）；每周监测电解质2次，根据结果调整用药剂量。（4）腹围与体重监测：每日早餐前、排便后，穿同一件衣服、用同一软尺测量腹围（脐水平绕腹一周）；每周测体重2次（固定时间、同一体重秤），记录变化趋势。（5）腹腔穿刺护理：若腹胀明显加重，遵医嘱行腹腔穿刺放腹水，每次放液量＜3000ml（老年患者耐受量低），放液后按压穿刺点10分钟，观察有无渗液、出血。（二）营养失调护理计划与目标短期目标（1周内）：患者食欲改善，每日进食量恢复至发病前80%；白蛋白水平升至30g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上。长期目标（出院前）：白蛋白水平≥32g/L，血红蛋白≥105g/L；掌握肝硬化腹水饮食原则，能自主制定每日饮食计划。护理计划：（1）饮食指导：给予低盐（每日盐摄入量＜2g，避免咸菜、酱菜、腌制品）、低脂（每日脂肪摄入量＜50g，避免油炸食品）、优质蛋白（每日蛋白质摄入量1.0-1.2g/kg，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉，避免粗糙坚硬食物）饮食；每日热量摄入25-30kcal/kg（约1550-1860kcal/日），以碳水化合物为主（如米饭、面条、馒头），保证能量供给。（2）营养补充：遵医嘱静脉输注20%白蛋白（10g，每日1次，共5次），输注时控制滴速（10-15滴/分），观察有无发热、过敏反应；口服复合维生素B片（1片，每日3次），补充维生素缺乏。（3）饮食护理：为患者制定每日饮食清单（如早餐：小米粥1碗+煮鸡蛋1个；午餐：米饭1小碗+清蒸鱼100g+炒青菜1份；晚餐：面条1碗+豆腐50g+凉拌黄瓜1份）；少食多餐（每日5-6餐），避免过饱加重腹胀；食物温度适宜（38-40℃），避免过冷过热刺激胃肠道。（4）营养监测：每周复查血常规、肝功能，观察白蛋白、血红蛋白变化；观察患者体重变化（每周2次），评估营养改善效果。（三）皮肤完整性护理计划与目标短期目标（1周内）：患者皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮；双下肢水肿部位皮肤无渗液、脱皮。长期目标（出院前）：患者及家属掌握皮肤护理方法，出院后1个月内无皮肤损伤发生。护理计划：（1）皮肤清洁：每日用温水（38-40℃）擦拭皮肤，避免使用肥皂、酒精等刺激性清洁剂；擦拭时动作轻柔，重点清洁腋窝、腹股沟、肛周等褶皱部位，擦干后涂抹润肤露（无香精型），保持皮肤湿润。（2）受压部位护理：协助患者每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推动作；在骶尾部、肩胛部、足跟等受压部位放置软枕（或气垫圈），减轻局部压力；半卧位时在膝下垫软枕，避免膝关节受压。（3）水肿部位护理：双下肢水肿部位避免热敷、按摩（防止皮肤破损后感染），穿宽松棉质袜子，避免过紧衣物压迫；观察水肿部位皮肤颜色、温度、感觉，若出现发红、疼痛，及时调整体位。（4）皮肤损伤预防：剪短患者指甲（避免搔抓皮肤），必要时戴手套；床单位保持平整、干燥、无碎屑，避免异物刺激皮肤。（四）焦虑护理计划与目标短期目标（3天内）：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；夜间入睡时间缩短至30分钟以内，无需依赖镇静药物。长期目标（出院前）：患者能主动表达对疾病的认知，接受病情现状，对治疗有信心；掌握2-3种情绪调节方法（如深呼吸、听音乐）。护理计划：（1）心理沟通：每日与患者沟通2次（每次15-20分钟），耐心倾听其主诉，解答疾病相关疑问（如“腹水通过利尿剂和白蛋白治疗可逐渐消退”“规律治疗能预防并发症”），避免使用“肯定会好”“不用担心”等模糊表述。（2）疾病教育：通过图文手册（肝硬化腹水治疗流程、康复案例）向患者讲解疾病知识，让其了解治疗方案与预期效果；邀请同病房康复较好的患者分享经验，增强治疗信心。（3）情绪调节：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，每日3次，每次10分钟）；根据患者喜好播放舒缓音乐（如古典音乐），每次20分钟，每日2次，缓解紧张情绪。（4）家属支持：与家属沟通，告知其患者焦虑的原因，指导家属多给予陪伴、鼓励（如共同制定出院后生活计划），避免在患者面前讨论负面话题（如“病情严重”“治疗费用高”）。（五）知识缺乏护理计划与目标短期目标（5天内）：患者及家属能说出肝硬化腹水饮食原则（低盐、优质蛋白）、利尿剂服用注意事项（如监测尿量、避免自行停药）。长期目标（出院前）：患者能正确测量腹围、记录尿量；家属能识别上消化道出血（黑便、呕血）、肝性脑病（意识模糊、行为异常）的早期症状。护理计划：（1）饮食知识宣教：采用“一对一”方式讲解低盐饮食的具体要求（如每日盐摄入量相当于1啤酒瓶盖的量），举例说明禁忌食物（咸菜、酱肉）与推荐食物（新鲜蔬菜、瘦肉）；制作饮食清单，贴在病房墙上，方便患者参考。（2）用药知识宣教：向患者及家属讲解利尿剂（呋塞米、螺内酯）的作用（促进水钠排出）、用法（呋塞米早餐后服，螺内酯午餐后服）、不良反应（低钾致乏力、低钠致头晕），告知其出现不良反应时及时告知护士；指导患者用笔记本记录每日尿量，若尿量＜1000ml或＞2500ml，及时就医。（3）自我监测知识宣教：现场示范腹围测量方法（软尺绕脐一周，松紧度以能插入1指为宜）、尿量记录方法（用带刻度的尿壶收集尿液，每日汇总），让患者及家属反复练习，直至掌握。（4）并发症预防宣教：通过案例讲解上消化道出血（如“出现黑便、呕血时要立即卧床、禁食，呼叫医护人员”）、肝性脑病（如“出现说话含糊、走路不稳时要减少蛋白质摄入”）的早期表现，发放“并发症识别卡”，方便家属随时查阅。（六）潜在并发症护理计划与目标短期目标（住院期间）：患者无呕血、黑便，大便潜血试验阴性；意识清楚，无行为异常（如随地大小便、言语混乱）；腹水无感染征象（体温＜37.5℃，腹水白细胞计数＜100×10⁶/L）。长期目标（出院后1个月）：患者及家属能正确应对并发症早期症状，无并发症发作。护理计划：（1）上消化道出血预防：避免患者进食粗糙、坚硬食物（如坚果、油炸饼），食物需细软（如鱼肉去刺、蔬菜切碎）；监测血压变化（每日2次），若血压突然下降（如收缩压＜90mmHg）、心率加快（＞100次/分），及时排查出血；备好急救物品（止血药、三腔二囊管），若出现呕血、黑便，立即让患者取平卧位、头偏向一侧，禁食禁水，通知医生。（2）肝性脑病预防：限制患者蛋白质摄入（若出现意识异常，每日蛋白质摄入量降至0.5g/kg）；保持大便通畅（每日1-2次），遵医嘱口服乳果糖口服液（15ml，每日3次），促进氨排出；避免使用镇静催眠药（如地西泮），防止加重意识障碍；观察患者意识状态（每日评估定向力、记忆力），若出现嗜睡、烦躁、言语混乱，及时监测血氨水平。（3）腹腔感染预防：严格执行无菌操作（如腹腔穿刺时消毒穿刺点）；保持患者会阴部清洁（每日用温水擦拭2次），避免尿路感染；指导患者深呼吸、有效咳嗽（每日3次），预防肺部感染；监测体温变化（每日4次），若体温＞37.5℃、腹水增多、腹痛，及时送检腹水常规+培养，排查感染。四、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天：重点控制腹水、缓解焦虑体液管理干预：患者入院时腹胀明显，协助取半卧位，床头抬高40°，减轻呼吸压迫；每日早餐前测量腹围（95cm）、体重（62kg），记录24小时出入量（入量1450ml，出量900ml，其中尿量800ml）；遵医嘱给予呋塞米20mg口服（早餐后）、螺内酯40mg口服（午餐后），静脉输注20%白蛋白10g（滴速12滴/分），输注过程中患者无发热、皮疹等不良反应。入院第3天复查电解质：血钾3.5mmol/L（恢复正常），血钠133mmol/L（较前升高）；腹围降至92cm，尿量增至1200ml/日，双下肢水肿减轻（达小腿水平）。焦虑干预：入院当天与患者沟通，了解其焦虑原因（担心腹水无法消退），用超声报告解释“腹水为肝硬化常见并发症，通过规范治疗可控制”；发放肝硬化康复案例手册，介绍同病房患者（入院时腹围98cm，治疗1周后降至88cm）的恢复情况；指导患者进行深呼吸训练（每日3次，每次10分钟），夜间播放舒缓音乐（20分钟）。入院第3天患者SAS评分降至45分，夜间入睡时间缩短至20分钟，无需家属陪伴即可入睡。皮肤护理干预：每日用温水擦拭皮肤2次，骶尾部、肩胛部放置软枕，每2小时翻身1次；双下肢水肿部位涂抹润肤露，穿宽松袜子。入院3天内患者皮肤保持完整，无红肿、破损。（二）入院第4-7天：改善营养、强化知识宣教营养干预：根据患者食欲改善情况，调整饮食计划（早餐：小米粥1碗+煮鸡蛋1个+凉拌菠菜1份；午餐：米饭1小碗+清蒸鲈鱼100g+炒西兰花1份；晚餐：蔬菜面条1碗+豆腐50g），每日加餐2次（上午10点：牛奶200ml；下午3点：苹果1个）。遵医嘱继续静脉输注白蛋白（共5次），入院第7天复查肝功能：白蛋白31g/L（较前升高3g/L），血红蛋白102g/L（较前升高4g/L）；患者主诉乏力症状缓解，能自行坐起床边活动10分钟。知识宣教干预：采用“讲解+示范+反馈”模式，向患者及家属宣教饮食、用药知识：①演示腹围测量方法，让患者自行测量（92cm），家属核对，确保准确；②指导患者用笔记本记录尿量（入院第7天尿量1600ml），告知“尿量在1500-2000ml/日为正常范围”；③讲解上消化道出血早期症状（黑便、呕血），让家属模拟“发现黑便时如何处理”（立即卧床、呼叫急救），确保掌握。并发症监测：每日监测患者意识状态（定向力、记忆力正常），大便颜色（黄色软便），体温（36.5-36.8℃）；入院第7天复查腹水超声：腹水最大深度9cm（较前减少3cm），无感染征象；血常规示白细胞3.8×10⁹/L，血小板85×10⁹/L，较前稳定。（三）入院第8-14天：调整治疗方案、准备出院指导体液管理调整：患者入院第8天腹围88cm，尿量1800ml/日，遵医嘱调整利尿剂剂量（呋塞米20mg口服，每日1次改为隔日1次；螺内酯40mg口服，每日2次改为60mg口服，每日1次），减少电解质紊乱风险。入院第14天复查腹围85cm，双下肢水肿基本消退（仅踝部轻度水肿）；腹部超声提示“中量腹水”（最大深度6cm），血钠136mmol/L（恢复正常）。出院准备干预：①制定出院后饮食计划（如每日盐摄入量＜2g，蛋白质50-60g/日），列出禁忌食物清单（腌制品、酒精、粗糙食物）；②指导患者继续服用恩替卡韦（0.5mg/日，不可自行停药）、硝苯地平（30mg/日）、螺内酯（60mg/日），告知复查时间（出院后1周复查肝功能、电解质，2周复查腹部超声）；③教会家属使用家用血压计监测血压（每日1次），若血压＞150/90mmHg，及时就医；④联系社区护士，安排出院后每周1次家庭随访，评估患者恢复情况。心理与社会支持：出院前与患者沟通，患者表示“现在知道怎么管理腹水了，对恢复有信心”，SAS评分40分；家属能正确说出并发症早期症状与应对方法，愿意协助患者执行饮食、用药计划。（四）出院后1周随访：巩固护理效果社区护士上门随访，患者腹围84cm，体重61kg，尿量1700ml/日；饮食遵循低盐、优质蛋白原则，无腹胀、乏力症状；皮肤完整，无水肿；能正确测量腹围、记录尿量，按时服药（恩替卡韦、螺内酯、硝苯地平）；复查肝功能：白蛋白32g/L，ALT65U/L，AST80U/L，均较出院时改善；电解质正常，无并发症发生。五、护理反思与改进（一）护理效果总结通过14天的系统化护理，患者主要护理目标均达成：①体液过多：腹围从95cm降至85cm，腹水从大量减少至中量，双下肢水肿基本消退，电解质恢复正常；②营养失调：白蛋白从28g/L升至32g/L，血红蛋白从98g/L升至102g/L，食欲改善，乏力缓解；③皮肤完整性：住院期间及出院后无皮肤破损、压疮；④焦虑：SAS评分从65分降至40分，情绪稳定，对治疗有信心；⑤知识缺乏：患者及家属掌握饮食、用药、自我监测及并发症预防知识；⑥潜在并发症：住院期间无消化道出血、肝性脑病、腹腔感染发生，出院后1周随访无并发症。（二）护理过程中的优点个性化护理方案：结合老年患者生理特点（皮肤修复能力差、认知能力下降），制定针对性措施（如皮肤护理用无香精润肤露、知识宣教采用“演示+反馈”模式），提高护理依从性。多维度监测：