老年干燥综合征眼干个案护理

老年干燥综合征眼干个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张桂兰，女性，65岁，退休教师，于202X年X月X日因“双眼干涩、异物感3年，加重1个月”入院。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²，无烟酒嗜好，长期居住于北方城市（冬季室内湿度约30%-40%），日常生活可自理，子女均在外地，主要由配偶陪同就医。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg（既往有高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片20mgqd，血压控制稳定）。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现双眼干涩，伴轻微异物感，尤其晨起时症状明显，无畏光、流泪及视物模糊，自行购买“玻璃酸钠滴眼液（含防腐剂型）”滴眼，每日2-3次，症状可暂时缓解，未进一步就医。1个月前因冬季室内供暖后空气干燥，且患者协助配偶照顾生病孙子，每日用眼时间延长（约8-10小时），双眼干涩、异物感明显加重，出现畏光、视物模糊（尤其看手机、电视超过30分钟后），夜间因眼干难以入睡，自行增加人工泪液使用频率至每日6-7次，症状仍无改善，甚至滴药后出现短暂刺痛感。为求系统治疗，于当地医院眼科就诊，查“泪膜破裂时间（BUT）左眼3秒、右眼4秒，SchirmerI试验左眼3mm/5min、右眼4mm/5min”，建议转诊风湿免疫科，进一步检查后诊断为“干燥综合征（原发性），眼干症（重度）”，为行专科护理干预收入院。（三）既往史高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片20mgqd，入院前血压波动于130-140/80-85mmHg，控制良好；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史（除对青霉素皮试阳性外，无其他药物过敏）。（四）体格检查全身检查：神志清楚，精神尚可，表情略焦虑（因担心视力下降）。皮肤黏膜：口唇干燥，无皲裂，舌面少津，呈“镜面舌”改变，双侧腮腺无肿大；颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；四肢无水肿，关节无红肿、压痛，活动自如。眼部专科检查：视力：裸眼视力左眼0.4、右眼0.5，矫正视力左眼0.6、右眼0.7（既往矫正视力均为1.0）；眼压：左眼15mmHg，右眼16mmHg（正常参考值10-21mmHg）；结膜：双眼球结膜轻度充血（++），下睑结膜可见少量滤泡增生，无乳头形成；角膜：双眼角膜上皮轻度粗糙，荧光素染色（+），左眼鼻侧象限可见3个点状着色，右眼颞侧象限可见2个点状着色（着色点直径约0.1mm）；泪河高度：左眼0.1mm，右眼0.12mm（正常参考值≥0.2mm）；泪膜形态：双眼泪膜不均匀，存在点状缺损，眨眼后泪膜破裂迅速；睑缘与睑板腺：双侧睑缘轻度充血，无鳞屑，睑板腺开口无堵塞，挤压睑板腺可见少量清亮分泌物溢出。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数4.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板210×10⁹/L（均正常）；生化指标：空腹血糖6.5mmol/L，糖化血红蛋白6.3%，总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，肝肾功能（ALT、AST、BUN、Cr）均正常；风湿免疫指标：抗核抗体（ANA）1:320（颗粒型，正常参考值<1:100），抗干燥综合征A抗原抗体（抗SSA）阳性（++），抗干燥综合征B抗原抗体（抗SSB）阴性，类风湿因子（RF）35IU/mL（正常参考值<20IU/mL），血沉（ESR）35mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常参考值0-10mg/L）；泪液成分检查：泪液乳铁蛋白含量1.2g/L（正常参考值1.4-2.2g/L），泪液溶菌酶含量8mg/L（正常参考值10-20mg/L）。眼科特殊检查：泪膜破裂时间（BUT）：左眼3秒，右眼4秒（正常参考值≥10秒，<5秒为重度异常）；SchirmerI试验（无表面麻醉）：左眼3mm/5min，右眼4mm/5min（正常参考值≥10mm/5min，<5mm/5min为重度泪液分泌不足）；角膜地形图：双眼角膜表面规则指数（SRI）1.8（正常参考值<0.6），表面不对称指数（SAI）1.5（正常参考值<0.5），提示角膜表面不规则；眼底检查：双眼视网膜平伏，黄斑区反光正常，无出血、渗出，视乳头边界清，杯盘比0.3（正常）。其他检查：胸部CT示双肺纹理清晰，无肺间质病变；腹部超声示肝、胆、胰、脾未见明显异常；唾液流率测定（静态）：10分钟唾液分泌量0.8mL（正常参考值≥1.5mL/10min），提示唾液分泌减少。二、护理问题与诊断依据患者病史、体格检查及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）舒适受损：双眼干涩、异物感、畏光相关因素：泪液分泌量减少（SchirmerI试验<5mm/5min）、泪膜稳定性下降（BUT<5秒）、角膜上皮损伤（荧光素染色阳性）；临床表现：患者主诉双眼干涩、异物感明显，NRS评分7分（0-10分，10分为最严重），畏光，视物模糊，夜间因眼干影响睡眠，滴药后偶有刺痛感。（二）有感染的风险：眼部感染（如结膜炎、角膜炎）相关因素：角膜上皮缺损（荧光素染色点状着色）、泪液中抗菌成分（乳铁蛋白、溶菌酶）含量降低（乳铁蛋白1.2g/L、溶菌酶8mg/L）、老年患者免疫力相对下降；临床表现：双眼球结膜轻度充血，角膜上皮粗糙，患者因异物感频繁揉眼（入院时观察每日揉眼次数约10-15次），增加感染暴露风险。（三）知识缺乏：缺乏干燥综合征眼干的疾病知识及自我护理技能相关因素：患者既往未系统就医，仅自行使用人工泪液，信息获取渠道局限（主要为药店导购推荐），对疾病病因、治疗原则及长期护理要求不了解；临床表现：患者入院时询问“眼干是不是‘老花眼’加重了”“能不能根治”，不会正确滴用人工泪液（演示时将药液滴在角膜上），不清楚如何调整生活环境以缓解症状。（四）焦虑：与疾病迁延不愈、担心视力下降有关相关因素：眼干症状持续3年且加重1个月，矫正视力从既往1.0降至0.6-0.7，对“干燥综合征”认知不足（担心为“严重风湿病”），子女不在身边，缺乏情感支持；临床表现：患者入院时表情焦虑，语速较快，反复询问“我的眼睛会不会瞎”“还要治多久”，SAS焦虑自评量表评分58分（标准分≥50分为焦虑，58分为轻度焦虑），夜间睡眠质量差（每日睡眠时间约5小时，易醒）。（五）潜在并发症：角膜溃疡、视力永久性下降相关因素：长期重度泪液分泌不足（SchirmerI试验<5mm/5min）、角膜上皮持续损伤未修复、患者可能因症状缓解自行停药或减少护理措施；临床表现：目前角膜仅点状上皮损伤，但泪膜稳定性极差（BUT<5秒），若护理不当，可能进展为角膜上皮缺损扩大，甚至角膜溃疡，进而影响视力。三、护理计划与目标根据患者护理问题，结合临床护理指南（《干燥综合征诊疗规范（2020年版）》《中国干眼诊疗指南（2023年）》），制定短期（入院1-3天）、中期（入院4-7天）、长期（出院后1-3个月）护理计划与目标，确保护理措施针对性、可衡量。（一）短期护理目标（入院1-3天）患者双眼干涩、异物感NRS评分降至4分以下，畏光症状缓解，夜间睡眠时间延长至6小时以上；患者掌握正确的人工泪液滴用方法（药液滴入下穹窿，避免滴在角膜上），了解眼部热敷的操作要点（温度、时间）；患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与护士沟通疾病相关问题；无眼部感染迹象（结膜充血无加重，角膜荧光素染色无新增着色点）。（二）中期护理目标（入院4-7天）患者双眼干涩、异物感NRS评分降至2分以下，视物模糊改善，矫正视力恢复至0.8左右；角膜上皮损伤修复（荧光素染色阴性），泪膜稳定性提升（BUT延长至8秒以上，SchirmerI试验升至8mm/5min以上）；患者能复述干燥综合征眼干的病因、常用护理措施（人工泪液使用、环境调整、用眼习惯），家属（配偶）掌握协助护理的方法（如协助热敷、观察眼部异常）；患者睡眠质量良好（每日睡眠时间≥7小时，无夜间因眼干醒觉），焦虑情绪基本缓解（SAS评分<45分）。（三）长期护理目标（出院后1-3个月）患者能坚持长期眼部护理（规律使用人工泪液、每周热敷3-4次），双眼干涩、异物感NRS评分维持在1-2分，无畏光、视物模糊；复查时泪膜功能稳定（BUT≥10秒，SchirmerI试验≥10mm/5min），角膜上皮完整，无眼部感染及角膜溃疡等并发症；患者干燥综合征病情稳定（ESR、RF等指标正常），能自主调整生活方式（如控制室内湿度、合理用眼），用药依从性良好（无自行停药或增减剂量）；患者及家属掌握并发症识别方法（如眼红加重、视力骤降时及时就医），定期复查（每月1次眼科检查，每3个月1次风湿免疫科复查）。（四）护理措施计划框架眼部症状缓解护理：包括人工泪液规范使用、眼部热敷、睑板腺按摩、角膜保护措施，针对患者糖尿病病史调整热敷温度（避免烫伤）；感染预防护理：加强眼部清洁、指导避免揉眼、观察感染迹象（如结膜充血、分泌物增多），定期复查角膜情况；健康指导：分阶段开展疾病知识讲解（病因、治疗、预后）、自我护理技能培训（人工泪液使用、环境调整、饮食指导）、家属协助护理指导；心理护理：通过倾听患者顾虑、介绍治疗成功案例、鼓励家属情感支持、必要时联合心理医生干预，缓解焦虑情绪；病情监测：每日观察眼部症状、视力变化，每周复查泪膜功能（BUT、Schirmer试验），定期监测风湿免疫指标（ESR、RF）及血糖（避免高血糖影响角膜修复）。四、护理过程与干预措施（一）眼部症状缓解护理干预人工泪液规范使用指导与实施用药选择：结合患者泪液成分检查（乳铁蛋白、溶菌酶降低）及“含防腐剂人工泪液使用史”，遵医嘱选用不含防腐剂的0.1%玻璃酸钠滴眼液（单剂量包装），每日4次（8:00、12:00、16:00、20:00），同时联合0.05%环孢素滴眼液（免疫抑制剂，改善泪腺分泌功能），每日2次（9:00、21:00），两种药物间隔10分钟以上。操作指导：护士示范滴药方法：①滴药前用流动水洗手，单剂量包装开封后立即使用（避免污染）；②患者取坐位或仰卧位，头后仰，用左手食指拉开下眼睑，暴露下穹窿；③右手持药瓶，瓶口距眼睑1-2cm，将药液滴入下穹窿（避免滴在角膜上，减少刺痛感），每次1滴（过多易溢出，增加浪费）；④滴药后轻闭眼1-2分钟，同时用食指按压内眼角（泪囊区）5分钟，减少药物经鼻泪管进入鼻腔吸收（尤其环孢素，降低全身副作用风险）。效果观察：入院第1天，患者滴药时仍将药液滴在角膜上，护士再次示范并协助操作；第2天患者可独立完成正确滴药，诉滴药后刺痛感减轻（从“明显刺痛”变为“轻微异物感”）；第3天双眼干涩NRS评分从7分降至4分，夜间仅醒觉1次（之前醒觉2-3次）；第7天调整环孢素使用频率为每日2次，患者无明显不适，干涩NRS评分降至2分。眼部热敷与睑板腺按摩干预热敷护理：考虑患者糖尿病病史（末梢感觉稍迟钝），选择40℃（常规40-42℃，降低2℃避免烫伤）的无菌湿热毛巾（毛巾用开水浸泡后拧至半干，用温度计测量表面温度后使用），指导患者闭眼后将毛巾敷于双眼，每次15分钟，每日2次（10:00、19:00）。热敷前护士协助患者测试毛巾温度（用手背内侧试温，无烫感为宜），热敷过程中每5分钟询问患者感受，避免温度过高。入院第1天患者热敷时诉“稍凉”，护士将温度调整至41℃，患者无不适；第3天患者可自行准备热敷毛巾，能准确判断温度（“手背试温不烫即可”），诉热敷后“眼睛舒服很多，异物感减轻”。睑板腺按摩：热敷后30分钟内进行（此时睑板腺分泌物软化，便于排出），护士戴无菌手套，用食指指腹（蘸无菌生理盐水润滑）轻柔按摩：①上睑：从睑缘内侧（靠近鼻梁侧）向外侧（靠近太阳穴侧）按摩，力度以患者无明显疼痛为宜（询问患者感受，维持“轻微酸胀”程度）；②下睑：从外侧向内侧按摩，每次每睑按摩5分钟，每日1次（10:30，热敷后30分钟）。按摩后用无菌棉签蘸生理盐水清洁睑缘分泌物（患者入院第1天按摩后可见少量白色黏稠分泌物，第4天分泌物明显减少）。入院第5天，护士指导患者配偶学习按摩方法，确保出院后可协助操作，患者配偶掌握后进行操作考核（动作轻柔，无患者不适）。角膜保护措施避免角膜刺激：指导患者避免长时间用眼（每用眼30分钟休息5分钟，远眺放松），避免接触烟雾、风沙（外出时戴防风镜，室内避免吸烟），避免使用刺激性眼部化妆品（如眼影、睫毛膏）。入院第2天，患者诉“看手机1小时后视物模糊”，护士协助制定“用眼时间表”（8:00-8:30看手机，8:30-8:35远眺，以此类推），第4天患者反馈“视物模糊减轻，能坚持30分钟休息”。环境湿度调整：指导患者使用加湿器（入院时病房湿度35%），将室内湿度维持在50%-60%，每日更换加湿器水（避免细菌滋生）。护士协助患者调整加湿器位置（距床头50cm，避免直吹眼睛），第3天病房湿度升至55%，患者诉“眼睛不那么干了，晨起时症状减轻”。（二）感染预防护理干预眼部清洁与防护眼部清洁：每日早晚用无菌生理盐水棉签清洁睑缘（去除分泌物），指导患者避免用手揉眼（“揉眼会损伤角膜，增加感染风险”），若有异物感，可用无菌棉签轻拭睑缘或眨眼促进异物排出。入院第1天患者因异物感仍揉眼，护士通过“示范正确异物处理方法”“强调揉眼危害”（展示角膜损伤图片），第2天揉眼次数降至3-4次，第4天无揉眼行为。手部卫生：强化“滴药前、接触眼睛前洗手”意识，指导患者用“七步洗手法”洗手，每次洗手时间≥20秒，病房配备免洗手消毒液（置于床头），方便患者随时使用。入院第2天护士抽查患者洗手情况，患者能正确完成七步洗手法，洗手时间达标。感染迹象监测与处理每日观察：护士每日用裂隙灯检查患者角膜情况（有无新增着色点、溃疡），观察结膜充血程度、分泌物性质（如有无黄色脓性分泌物），询问患者有无“眼红加重、疼痛、视力骤降”。入院第3天患者诉“右眼轻微痒”，裂隙灯检查示结膜充血无加重，角膜染色无异常，考虑为药物刺激（环孢素初期反应），告知患者“无需担心，继续观察”，第4天痒感消失；住院期间无感染迹象出现。血糖控制：因高血糖会降低免疫力、延缓角膜修复，护士协助患者监测血糖（每日空腹、三餐后2小时），指导患者规律服用降糖药（二甲双胍），饮食控制（低糖、低脂）。入院期间患者空腹血糖波动于6.0-6.8mmol/L，餐后2小时血糖7.5-8.5mmol/L，控制良好，未因高血糖影响角膜修复。（三）健康指导干预疾病知识分阶段讲解入院第1天（基础认知）：用通俗语言讲解“干燥综合征不是‘老花眼’，是自身免疫病，主要影响泪腺、唾液腺，导致分泌减少”，展示泪膜结构图片（说明“泪膜像‘保护膜’，破得快就会眼干”），告知患者“虽不能根治，但规范护理可控制症状，不影响生活”，缓解“担心失明”的顾虑。患者提问“会不会影响其他器官”，护士解答“可能影响关节、肺部，但定期复查可早期发现，目前检查无异常”，患者情绪稍缓解。入院第3天（治疗与预后）：讲解人工泪液、环孢素的作用（“玻璃酸钠补充泪液，环孢素改善泪腺功能”），强调“需长期使用，即使症状缓解也不能停药”，介绍复查重要性（“每月查眼睛，每3个月查风湿指标，监测病情变化”）。发放健康手册（含疾病知识、护理要点、复查时间表），患者能复述“人工泪液每日4次，环孢素每日2次，每月复查”。入院第6天（家属指导）：针对患者配偶开展指导，内容包括“协助患者热敷、按摩”“观察患者眼部异常（如眼红、视力降）”“提醒患者用药、复查”，演示“如何协助滴药”（患者配偶操作时，护士纠正“按压内眼角时间不足”问题，确保按压5分钟），患者配偶表示“出院后会督促她用药，有异常及时带她看病”。自我护理技能培训人工泪液使用考核：入院第3天，患者独立完成滴药操作，护士评估“滴药部位正确（下穹窿）、按压内眼角5分钟、洗手规范”，考核合格；出院前再次考核，患者操作熟练，无遗漏步骤。环境与饮食指导：指导患者出院后“冬季室内湿度保持50%-60%，使用加湿器时每周清洁1次”“避免长时间看手机、电视，每30分钟休息”“饮食多吃富含维生素A的食物（如胡萝卜、南瓜、动物肝脏，每周1次动物肝脏，每次50g，避免过量影响血糖）”“多喝水（每日1500-2000mL，分多次喝，改善口干，间接缓解眼干）”。患者记录“饮食计划”（如早餐加1小份胡萝卜，晚餐每周1次猪肝），护士审核后确认“符合血糖控制要求”。（四）心理护理干预情绪倾听与共情沟通每日沟通：护士每日下午与患者沟通30分钟，倾听其顾虑，如患者说“子女不在身边，生病没人照顾，担心给老伴添麻烦”，护士回应“您老伴很关心您，这几天一直陪您做检查，您有什么需求可以跟我们说，我们也会帮您”，同时鼓励患者“您目前症状改善明显，坚持护理就能稳定，不用太担心”。案例分享：向患者介绍“同病区另一位干燥综合征眼干患者（68岁），护理1个月后症状基本缓解，现在能正常带孙子”，患者表示“原来有人跟我一样，还能好起来，我有信心了”。睡眠与情绪调节指导睡眠改善：因患者夜间眼干影响睡眠，指导患者“睡前1小时滴1次人工泪液，热敷10分钟，避免睡前看手机（减少用眼疲劳）”，同时协助调整病房环境（拉窗帘、调暗灯光、减少噪音）。入院第4天患者诉“夜间只醒1次，很快又睡着”，第6天能连续睡眠7小时，无醒觉。焦虑缓解：指导患者进行“深呼吸放松训练”（每日早晚各1次，每次5分钟：吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），患者初期觉得“没效果”，护士陪伴练习，第3天患者表示“做深呼吸后心里不那么慌了”；入院第7天复查SAS评分42分，焦虑情绪基本缓解，能笑着说“现在不担心眼睛瞎了，好好护理就行”。（五）病情监测与随访干预住院期间监测每日监测：记录双眼干涩NRS评分、视力变化、结膜充血情况，入院第1天NRS7分，第3天4分，第7天2分；视力从矫正0.6-0.7恢复至0.8-0.8；结膜充血从++降至+。每周复查：入院第7天复查泪膜功能：BUT左眼10秒、右眼11秒（入院时3-4秒），SchirmerI试验左眼10mm/5min、右眼11mm/5min（入院时3-4mm/5min），角膜荧光素染色阴性；风湿免疫指标：ESR22mm/h（入院时35mm/h），RF28IU/mL（入院时35IU/mL），均较前改善。出院随访计划实施随访安排：制定“出院后随访表”，明确复查时间（出院后1周、2周、1个月、3个月），随访方式（电话随访+门诊复查），随访内容（眼部症状、用药情况、有无并发症、血糖控制）。出院指导：出院时再次强调“人工泪液（不含防腐剂）每日4次，环孢素每日2次，不可自行停药”“出现眼红加重、视力骤降、眼痛时立即就医”“每月查眼科，每3个月查风湿免疫科”，并将随访表、健康手册、护士联系方式交给患者及配偶，确保有疑问可随时咨询。五、护理反思与改进（一）护理成效总结症状改善：患者住院7天，双眼干涩NRS评分从7分降至2分，畏光、视物模糊缓解，矫正视力恢复至0.8；泪膜功能显著提升（BUT从3-4秒延长至10-11秒，Schirmer试验从3-4mm/5min增至10-11mm/5min），角膜上皮损伤修复（荧光素染色阴性），无眼部感染发生。认知与技能提升：患者掌握干燥综合征眼干的病因、护理要点及人工泪液正确使用方法，能自主调整室内湿度、控制用眼时间；家属掌握睑板腺按摩、协助滴药方法，用药依从性良好。心理与生活质量改善：患者焦虑情绪缓解（SAS评分从58分降至42分），睡眠质量提升（每日睡眠时间从5小时增至7小时），能以积极心态面对疾病，对出院后护理有信心。（二）护理过程中的不足初期对糖尿病合并干燥综合征的护理特殊性考虑不全面问题表现：入院第1天热敷时，未充分评估患者糖尿病导致的末梢感觉迟钝，初始设定40℃时患者诉“凉”，调整至41℃后才适宜；且未早期将“血糖控制与角膜修复的关联”详细告知患者，患者初期对“为什么要频繁测血糖”存在疑问。原因分析：对“老年患者合并基础病（糖尿病）的眼部护理细节”培训不足，护理计划制定时未将“基础病对护理措施的影响”作为重点考量因素，导致初期措施与患者个体情况匹配度不高。家属护理指导的深度与广度不足问题表现：仅在入院第5天开展家属睑板腺按摩指导，未早期纳入家属参与护理（如协助监测眼部症状、提醒用药），导致前4天家属对患者护理的协助作用未充分发挥；且未指导家属“如何识别患者并发症早期迹象”（如仅告知患者，未对家属进行考核）。原因分析：护理计划中“家属指导”模块未明确时间节点与考核标准，对“家属在长期护理中的重要性”认识不足，导致家属参与度滞后。出院后长期护理的个性化调整方案不足问题表现：出院时虽制定随访计划，但未根据患者“冬季症状易加重”的特点，制定针对性的冬季护理方案（如冬季增加人工泪液使用频率、加强加湿器清洁）；且未考虑患者“退休后带孙子”的生活场景，指导“带娃时如何合理用眼