老年关节活动度训练个案护理

老年关节活动度训练个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，76岁，住院号20250618，于2025年6月18日因“双膝关节疼痛5年，加重伴活动受限1个月”入院。患者退休前为小学教师，否认烟酒史，已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，可定期陪护。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，呈钝痛，活动后（如上下楼梯、长时间行走）疼痛加剧，休息30分钟后可缓解，夜间无明显疼痛，曾在外院就诊，诊断为“双膝关节骨关节炎”，予口服“布洛芬缓释胶囊0.3gbid”对症治疗，疼痛可控制在VAS评分3分左右。1个月前患者因受凉后双膝关节疼痛明显加重，VAS评分升至7分，行走约50米即需驻足休息，上下楼梯需他人搀扶，夜间常因膝关节酸痛醒，自行增加布洛芬剂量后效果不佳，且出现胃部轻微不适，为进一步治疗来我院就诊，门诊以“双膝关节骨关节炎（急性加重期）”收入院。（三）既往史高血压病史10年，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg，无头晕、头痛等不适。2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L，无低血糖发作史。否认冠心病、脑血管疾病、慢性肾病等病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（四）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m²（超重）。专科评估：双膝关节对称轻度肿胀，双膝内侧关节间隙压痛（+），髌骨研磨试验（+），浮髌试验（-）；左膝周径（髌骨上缘10cm处）38cm，右膝37.5cm（同期病房同龄健康女性平均周径35cm）；左膝关节主动屈曲90°，被动屈曲105°，主动伸展-5°（即无法完全伸直，较中立位差5°），被动伸展0°；右膝关节主动屈曲95°，被动屈曲110°，主动伸展-3°，被动伸展0°；股四头肌肌力左膝3级（可对抗重力完成全关节活动，但不能对抗阻力），右膝3+级（可对抗重力完成全关节活动，能对抗轻微阻力），腘绳肌肌力左膝3级，右膝3级；双下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动可触及。（五）辅助检查影像学检查：2025年6月18日双膝关节X线片示：双膝关节间隙狭窄（内侧间隙明显，左膝约2mm，右膝约2.5mm），胫骨平台及股骨髁边缘骨赘形成，软骨下骨硬化，符合Kellgren-LawrenceIII级骨关节炎改变（K-L分级：III级为明显骨赘形成，关节间隙中度狭窄）。实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比58%，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L（均在正常范围）；血沉28mm/h（正常参考值0-20mm/h，轻度升高）；C反应蛋白15mg/L（正常参考值0-10mg/L，轻度升高）；空腹血糖7.2mmol/L；肝肾功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐、尿素氮）均在正常范围；类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体均阴性（排除类风湿关节炎）。（六）功能与心理评估功能评估：6分钟步行试验结果为320米（同龄健康老年女性平均约400米，提示中度运动功能受限）；Barthel指数评分65分（中度依赖，具体分项：进食10分、洗漱5分、穿衣5分、如厕5分、行走10分、上下楼梯5分、洗澡0分、控制大便10分、控制小便10分）；Morse跌倒风险评估量表评分8分（高风险，风险因素：关节活动受限、肌力减退、年龄＞75岁）。心理评估：焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑，正常分界值50分），患者主诉“担心治不好，以后走不了路，给子女添麻烦”；抑郁自评量表（SDS）评分45分（无抑郁）。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：双膝关节疼痛与双膝关节软骨退变、骨赘形成导致关节摩擦增加，及炎症因子释放引发局部炎症反应有关。依据：1.患者主诉双膝关节疼痛5年，加重1个月，VAS评分7分；2.双膝关节内侧压痛（+），活动后疼痛加剧，休息后缓解；3.血沉28mm/h、C反应蛋白15mg/L，提示关节局部存在炎症反应；4.膝关节X线片示骨赘形成、关节间隙狭窄，符合骨关节炎病理改变。（二）躯体活动障碍：双膝关节活动度受限、行走困难与膝关节疼痛、肌肉肌力减退及关节结构退变有关。依据：1.左膝关节主动屈曲90°、主动伸展-5°，右膝关节主动屈曲95°、主动伸展-3°，均低于正常范围（正常膝关节主动屈曲120-150°，伸展0°）；2.股四头肌、腘绳肌肌力3-3+级，低于正常肌力（正常肌力5级）；3.6分钟步行试验320米，行走50米需休息，上下楼梯困难；4.Barthel指数65分，提示日常生活活动中度依赖。（三）有跌倒的风险与膝关节活动受限、下肢肌力减退、年龄较大有关。依据：1.Morse跌倒风险评估量表评分8分（高风险）；2.患者下肢肌力3-3+级，关节活动度不足，行走时步态不稳；3.既往无跌倒史，但存在“行走50米需休息”“上下楼梯需搀扶”等运动功能受限表现。（四）知识缺乏：缺乏膝关节骨关节炎康复训练及自我护理知识与患者未接受过系统健康教育，且疾病长期迁延未重视康复管理有关。依据：1.患者入院时仅知晓“吃止痛药能缓解疼痛”，不知晓关节活动度训练、肌力训练的方法及重要性；2.患者自行增加布洛芬剂量，未意识到长期服用非甾体抗炎药的胃肠道风险；3.患者不清楚骨关节炎的饮食、体位护理要点，如“长时间蹲跪会加重关节负担”。（五）焦虑与疾病迁延不愈、担心关节功能无法恢复及给家庭带来负担有关。依据：1.焦虑自评量表（SAS）评分58分，达轻度焦虑标准；2.患者主动表述“担心治不好，以后走不了路”“怕子女没时间照顾”；3.入院初期对康复训练存在抵触情绪，配合度较低。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）疼痛管理：患者双膝关节疼痛缓解，VAS评分降至4分以下，夜间睡眠不受疼痛干扰（连续睡眠≥6小时）。关节活动度：左膝关节主动屈曲达100°、主动伸展达-2°，右膝关节主动屈曲达105°、主动伸展达0°；被动活动度较入院时提升5-10°。肌力与活动能力：股四头肌肌力左膝提升至3+级、右膝提升至4级；患者能独立完成直腿抬高动作（10次/组，动作规范），行走距离提升至100米（无需休息）。风险防控：Morse跌倒风险评分降至5分以下（低风险），患者能复述3项跌倒预防措施。知识与心理：患者能正确复述3种关节活动度训练方法及非甾体抗炎药的服用注意事项；SAS评分降至50分以下（无焦虑）。（二）长期目标（入院8-28天，出院时）疼痛管理：双膝关节VAS评分稳定在2分以下（轻微疼痛，不影响日常生活），无需依赖止痛药也能完成日常活动。关节活动度：左膝关节主动屈曲达110°、主动伸展达0°，右膝关节主动屈曲达115°、主动伸展达0°；被动活动度恢复至正常范围（左膝被动屈曲120°，右膝125°）。肌力与活动能力：股四头肌、腘绳肌肌力均提升至4级；6分钟步行试验达400米以上，能独立上下楼梯（每层10级，无需搀扶）；Barthel指数提升至85分以上（轻度依赖或完全独立）。风险防控：无跌倒事件发生，患者能独立完成居家跌倒风险环境改造（如加装扶手、铺防滑垫）。知识与心理：患者能独立制定出院后康复训练计划（含训练时间、动作、频率），掌握自我病情监测方法（如关节肿胀、疼痛加剧的应对）；SAS评分维持在50分以下，以积极心态面对疾病，出院后能坚持康复训练。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预药物干预入院第1天，遵医嘱给予塞来昔布胶囊（0.2gpoqd），告知患者需餐后服用，以减少胃肠道刺激，同时讲解药物可能出现的不良反应（如恶心、胃痛、头晕），若出现不适及时告知护士。入院第3天，患者诉“服药后胃部有轻微烧灼感”，立即报告医生，遵医嘱加用奥美拉唑肠溶胶囊（20mgpoqd，餐前30分钟服用）保护胃黏膜，后续每日评估患者胃肠道反应，至入院第5天患者胃部不适完全缓解，未再出现相关症状。入院第14天起，根据患者疼痛缓解情况（VAS评分3分），遵医嘱将塞来昔布剂量调整为0.2gqod，观察患者疼痛变化，至入院第21天患者VAS评分2分，遵医嘱停用塞来昔布，仅保留奥美拉唑（20mgqd），出院时改为按需服用（出现疼痛时服用）。物理因子干预急性期冷疗（入院1-3天）：采用冰袋（外包单层毛巾，避免冻伤皮肤）外敷双膝关节，每次15分钟，每日3次（上午9:00、下午14:00、晚上19:00），冷疗后评估患者膝关节疼痛及肿胀情况，入院第3天左膝周径降至37cm，右膝降至36.5cm，VAS评分从7分降至5分。缓解期热敷（入院4-28天）：改用温热毛巾（温度40-45℃，以患者手背试温无烫感为宜）外敷膝关节，每次20分钟，每日2次（上午10:00、下午15:00），热敷后协助患者进行关节活动度训练，促进训练效果。经皮神经电刺激（TENS）治疗（入院2-21天）：入院第2天起，每日下午16:00给予TENS治疗，将电极片贴于双膝内侧压痛最明显处，频率设定为80Hz，强度调至患者自觉“有酸胀感但无疼痛”（约18mA），每次治疗20分钟，治疗过程中每5分钟询问患者感受，避免强度过高引发不适。入院第7天，患者反馈“治疗后疼痛能缓解2-3小时”，遂继续维持该治疗方案，至入院第21天患者VAS评分稳定在2分，遵医嘱停用TENS治疗。（二）关节活动度训练干预急性期被动训练（入院1-3天）此阶段以缓解疼痛、维持关节活动度为目标，由康复护士协助进行被动训练：膝关节被动屈曲训练：患者取仰卧位，护士一手托住患者膝关节下方（避免压迫髌骨），另一手握住踝关节上方，缓慢将膝关节屈曲至患者出现“轻微酸胀感”时停止（初始左膝90°，右膝95°），保持5秒后缓慢伸展至中立位，每个动作重复10次，每日2次（上午10:30、下午15:30）。训练后观察膝关节有无肿胀、疼痛加剧，入院第3天左膝被动屈曲达110°，右膝达115°，患者诉“训练后疼痛比之前轻”。膝关节被动伸展训练：患者仰卧位，在膝关节下方垫一软枕（高度5cm），护士一手按住髌骨上方（避免用力按压），另一手握住踝关节，缓慢向下按压，使膝关节尽量接近伸直位，每次保持10秒，重复15次，每日2次，与被动屈曲训练交替进行。入院第3天，左膝主动伸展从-5°改善至-3°，右膝从-3°改善至-1°。恢复期主动辅助与主动训练（入院4-28天）主动辅助屈曲训练（入院4-14天）：患者取坐位，膝关节下方垫软枕，将弹力带一端固定于床尾，另一端套在踝关节上，指导患者主动收缩股四头肌，缓慢屈曲膝关节，同时借助弹力带拉力辅助（避免过度用力），屈曲至最大角度（左膝初始100°，右膝105°）时保持5秒，缓慢伸展，每次15次，每日3次（上午9:30、下午14:30、晚上19:30）。训练前先进行热敷，训练后给予膝关节周围向心性按摩（从脚踝向大腿方向，每次10分钟），促进血液循环。入院第10天，左膝主动屈曲达105°，右膝达110°。主动伸展训练（入院7-28天）：患者取俯卧位，双腿伸直，指导患者缓慢收缩腘绳肌，使膝关节缓慢屈曲（约30°），保持5秒后缓慢伸展，同时护士在膝关节上方轻轻施加压力辅助伸展，每次12次，每日2次（上午11:00、下午16:00）。入院第14天，左膝主动伸展达-1°，右膝达0°；入院第21天，左膝主动伸展达0°，实现完全伸直。关节松动术（入院5-21天）：由康复师每日上午10:00进行，采用I、II级松动手法（I级：小范围、节律性推动关节；II级：中等范围、节律性推动，不超过关节活动终点）：患者仰卧位，康复师一手固定股骨远端，另一手握住胫骨近端，进行膝关节前后向松动，每次每个方向松动10分钟，每日1次。松动后由护士协助患者进行主动活动，入院第14天评估，左膝被动屈曲达120°，右膝达125°，符合正常范围。（三）肌力训练干预股四头肌等长收缩训练（入院1-28天）患者取仰卧位或坐位，膝关节伸直，指导患者“用力绷紧大腿前侧肌肉，使髌骨向上移动”，保持15秒后放松10秒，每次20个，每日3次（晨起、上午11:30、晚上20:00）。入院第6天，患者诉“训练后大腿肌肉酸胀”，评估后判断为肌肉疲劳，调整训练参数为“保持10秒，放松15秒，每次15个”，后续未再出现不适。入院第14天，股四头肌肌力左膝提升至3+级，右膝提升至4级；入院第28天，双膝关节股四头肌肌力均达4级。直腿抬高训练（入院3-28天）患者取仰卧位，双腿伸直，指导患者“收紧腹部和大腿肌肉，将左腿缓慢抬高至离床面30°，保持10秒后缓慢放下”，休息5秒后重复，每次15个，每日3次，左右腿交替进行。入院第7天，患者能独立完成直腿抬高（20个/组），动作规范；入院第14天，增加训练难度，在踝关节处绑1kg沙袋进行抗阻训练，每次12个，每日2次，至入院第21天，患者能轻松完成抗阻直腿抬高。腘绳肌训练（入院7-28天）患者取俯卧位，双腿伸直，指导患者“缓慢屈曲右膝关节，尽量让脚跟靠近臀部”，保持10秒后缓慢放下，每次12个，每日3次，左右腿交替。入院第9天，患者反馈“屈膝时膝关节有轻微牵拉感”，调整动作幅度为“屈膝至有牵拉感时停止，不强行靠近臀部”，后续逐渐增加幅度，入院第14天患者能完成屈膝至脚跟距臀部10cm，入院第28天能完全屈膝（脚跟贴近臀部），腘绳肌肌力达4级。（四）跌倒预防干预风险评估与环境改造指导入院当天完成Morse跌倒风险评估（8分，高风险），在患者床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒风险因素。每日协助患者整理床单位，保持床旁通道无障碍物；指导患者穿防滑鞋（鞋底有纹路，无破损），避免穿拖鞋或袜子行走；如厕时需按呼叫铃，由护士或家属陪同，卫生间内放置防滑垫，安装扶手（入院第3天完成病房卫生间扶手加装）。平衡与步态训练双足站立平衡训练（入院3-14天）：患者双手扶床沿，双足分开与肩同宽，站立保持30秒，每日3次，逐渐过渡到双手不扶床沿，保持20秒。入院第5天，患者能双手不扶床沿站立25秒；入院第10天，能闭眼站立10秒（双手可轻扶床沿）。单足站立平衡训练（入院7-21天）：患者双手扶墙，先练习右足站立（保持10秒），再练习左足站立（保持8秒），每日2次，逐渐减少手部支撑力度。入院第10天，患者能单手扶墙单足站立15秒（左右均）；入院第14天，能不扶墙单足站立10秒，Morse跌倒风险评分降至4分（低风险）。步态训练（入院5-28天）：入院第5天起，患者使用四脚助行器行走，护士在旁保护，指导“脚跟先着地，再脚掌着地，步幅不宜过大”，每次行走50米，每日3次。入院第7天，改用手杖行走，行走100米；入院第14天，能不使用助行器独立行走200米，步态平稳；入院第28天，能独立行走400米（6分钟步行试验420米），无头晕、乏力。健康宣教每日向患者及家属讲解防跌倒知识，如“起床时遵循‘三部曲’（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒）”“避免在光线昏暗处行走”“拿取高处物品时使用凳子，不踮脚”，入院第7天，患者及家属能共同复述5项防跌倒措施，出院前指导家属回家后对家中环境进行改造（如客厅加装扶手、厨房地面铺防滑垫、卧室门口安装夜灯），家属表示会在患者出院前完成改造。（五）健康教育干预专题讲座与手册指导每周二、周五下午15:00举办健康讲座，内容包括“膝关节骨关节炎的病理与预后”“关节活动度训练的正确方法”“非甾体抗炎药的安全使用”“糖尿病与高血压患者的饮食管理”，每次30分钟，讲座后进行提问互动。发放《膝关节活动度训练手册》（含图文步骤），手册中标记重点内容（如“训练时出现VAS评分＞4分需暂停”“塞来昔布不可与阿司匹林同服”）。入院第7天，患者能正确回答“塞来昔布的服用时间”“直腿抬高的动作要点”等问题；入院第14天，患者能指出手册中3处重点标记内容，理解正确。一对一指导与回示教每日下午16:30由责任护士进行一对一指导，演示训练动作（如直腿抬高、膝关节主动屈曲），让患者回示教，及时纠正不规范动作（如患者初始直腿抬高时膝关节弯曲，护士用手轻压膝关节，指导“保持膝盖伸直”）。入院第7天，患者能正确演示直腿抬高、膝关节主动屈曲训练；入院第14天，能独立演示关节松动术的主动配合动作（如康复师松动时，患者主动收缩肌肉）；入院第25天，患者能独立制定出院后训练计划（每日3次关节活动度训练，每次20分钟；每日2次肌力训练，每次15分钟），护士审核后确认符合康复要求。出院指导入院第25天起进行出院指导：①用药指导：奥美拉唑20mgqd（餐前30分钟），硝苯地平缓释片20mgqd（晨起），二甲双胍0.5gtid（餐后），告知药物作用及不良反应，不可自行停药或增减剂量；②训练指导：每日训练时间（上午8:00、下午15:00、晚上19:00），动作包括直腿抬高（20个/组）、膝关节主动屈曲（15个/组）、股四头肌收缩（20个/组），训练后进行膝关节按摩（10分钟）；③病情监测：若出现关节突发肿胀、疼痛加剧（VAS＞4分）、发热（体温＞37.3℃），及时就诊；④复查计划：出院后2周复查血常规、血沉、C反应蛋白，1个月复查双膝关节X线片，携带出院小结及训练记录手册。（六）心理护理干预情绪动态评估与沟通每日上午10:00用SAS量表进行简短评估，了解患者情绪变化。入院第5天，患者SAS评分52分（轻度焦虑），诉“担心出院后没人指导，训练效果不好，又会疼”，护士耐心倾听，解释目前康复进展（左膝主动屈曲100°，VAS评分3分），对比入院时数据（左膝屈曲90°，VAS7分），让患者直观感受改善；同时介绍同病房康复案例（“3床李阿姨，72岁，入院时膝关节屈曲80°，出院时达110°，现在能自己上下楼”），鼓励患者建立信心。家庭支持引导与患者子女沟通，告知患者目前心理状态，建议“多抽时间陪伴，协助患者训练时给予鼓励，避免说‘你怎么练不好’这类话”。患者子女表示会每日陪同训练，拍摄训练视频发给护士（便于护士远程指导），入院第10天，患者反馈“子女陪我训练，还夸我进步快，心里舒服多了”，SAS评分降至48分（无焦虑）。康复成果激励每周五下午进行康复成果总结，将患者关节活动度、肌力、行走距离等数据记录在“康复进度表”上，让患者直观看到进步。入院第14天，患者看到“左膝主动屈曲从90°升至105°”“行走距离从50米升至200米”，笑着说“没想到能进步这么快，以后会好好练”；入院第28天，患者完成6分钟步行试验（420米），Barthel指数88分，SAS评分45分，对出院后的康复充满信心。五、护理反思与改进（一）护理成效总结经过28天的系统护理，患者各项指标均达到预期目标：1.疼痛缓解：双膝关节VAS评分从7分降至2分，停用塞来昔布后无疼痛反弹；2.关节活动度：左膝主动屈曲110°（+20°）、伸展0°（+5°），右膝主动屈曲115°（+20°）、伸展0°（+3°），被动活动度恢复正常；3.肌力与功能：股四头肌、腘绳肌肌力均达4级，6分钟步行试验420米（+100米），Barthel指数88分（+23分）；4.风险防控：无跌倒事件，Morse评分4分（低风险）；5.知识与心理：患者能独立制定出院训练计划，SAS评分45分，无焦虑。（二）护理过程中的优点多学科协作紧密：与康复科（制定关节松动术方案）、营养科（根据糖尿病、高血压制定低脂低糖饮食计划）、内分泌科（调整降