老年冠心病无症状心肌缺血个案护理

老年冠心病无症状心肌缺血个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张桂英，女，78岁，因“体检发现心电图异常3天”于2025年3月10日入院。患者3天前在社区卫生服务中心体检时，心电图提示“窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV”，无胸痛、胸闷、心悸、气短等不适症状，为求进一步诊治来我院就诊。门诊以“冠心病？无症状心肌缺血”收入心血管内科。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”联合“格列齐特缓释片30mgqd”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L。否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史。已婚，育有2子1女，均体健，家庭支持系统良好。（二）入院体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高155cm，体重62kg，BMI25.9kg/m²。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.心电图（入院时）：窦性心律，心率78次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.15mV，T波低平，V4-V6导联ST段压低0.1mV。2.心肌酶谱：肌酸激酶（CK）65U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L（参考值0-24U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），乳酸脱氢酶（LDH）180U/L（参考值120-250U/L）。3.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（参考值40-75%），红细胞计数4.2×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。4.生化检查：空腹血糖7.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖9.5mmol/L（参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）6.8%（参考值4.0-6.0%）；总胆固醇5.8mmol/L（参考值＜5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.1mmol/L（参考值＞1.04mmol/L）；尿素氮6.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿酸320μmol/L（参考值150-416μmol/L）；谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（参考值13-35U/L）。5.心脏超声：左心室舒张末期内径50mm，收缩末期内径32mm，左心室射血分数（LVEF）62%，室间隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，各房室腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔未见液性暗区。6.24小时动态心电图：窦性心律，平均心率75次/分，最快心率98次/分（活动时），最慢心率62次/分（夜间睡眠时）。监测期间共记录到无症状性心肌缺血发作4次，均发生于上午10:00-11:30及下午15:00-16:30活动时段，表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.12-0.20mV，持续时间5-12分钟，发作时患者无自觉症状。7.运动负荷试验：采用Bruce方案，患者运动至3级时，心电图出现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.18mV，伴T波倒置，患者仍无胸痛、胸闷等不适，立即停止试验，休息10分钟后心电图恢复至试验前水平。8.冠脉造影：于入院第5天进行，结果显示：左主干未见明显狭窄；左前降支近段狭窄30%，中段狭窄40%；左回旋支近段狭窄50%，远段狭窄60%；右冠状动脉近段狭窄45%，中段狭窄55%。提示多支冠状动脉粥样硬化性改变，以左回旋支和右冠状动脉病变相对较重。（四）病情评估患者为老年女性，存在高血压、2型糖尿病、血脂异常、肥胖等多个冠心病危险因素。冠脉造影证实存在多支冠状动脉粥样硬化狭窄，24小时动态心电图及运动负荷试验均记录到无症状性心肌缺血发作，结合患者心电图表现，明确诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，无症状性心肌缺血，心功能Ⅰ级（NYHA分级）；高血压病2级（很高危组）；2型糖尿病；血脂异常”。患者虽无临床症状，但心肌缺血客观存在，且多支血管病变，潜在急性心肌梗死、心律失常等风险较高，需给予积极的护理干预和治疗。二、护理问题与诊断（一）潜在并发症：急性心肌梗死【依据】患者确诊冠心病、无症状性心肌缺血，冠脉造影显示多支冠状动脉粥样硬化狭窄，左回旋支远段狭窄60%，右冠状动脉中段狭窄55%；24小时动态心电图监测到无症状性心肌缺血发作，运动负荷试验中出现明显ST段压低。无症状性心肌缺血发作时心肌供血不足，若缺血持续加重，可导致心肌细胞坏死，引发急性心肌梗死。（二）潜在并发症：心律失常【依据】心肌缺血可导致心肌细胞电生理活动紊乱，引发心律失常。患者为老年冠心病患者，存在多支血管病变，心肌缺血反复发作，虽目前心电图未发现心律失常，但仍存在发生室性早搏、室速甚至室颤等严重心律失常的风险。（三）气体交换受损的风险【依据】若患者心肌缺血进一步加重，导致左心功能不全，肺循环淤血，可出现气体交换受损。患者目前心功能Ⅰ级，双肺呼吸音清晰，但存在多支冠脉病变，随着病情进展，心功能可能下降，增加气体交换受损的风险。（四）活动无耐力【依据】患者运动负荷试验中，运动至3级即出现明显心肌缺血表现，提示心肌储备功能下降。患者平时日常活动量较小，稍事活动后可能因心肌供血不足出现疲劳、乏力等症状，存在活动无耐力的问题。（五）知识缺乏：与对无症状性心肌缺血的认识不足、疾病自我管理知识缺乏有关【依据】患者入院时对无症状性心肌缺血的概念、危害及治疗护理措施不了解，不清楚如何通过饮食、运动、用药等进行自我管理；对高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素的控制重要性认识不足，存在擅自调整药物剂量的情况（入院前曾因血糖偏低自行减少格列齐特剂量）。（六）焦虑【依据】患者虽无明显症状，但冠脉造影显示多支血管病变，担心病情突然加重发生心肌梗死等严重后果，夜间睡眠质量下降，入院后多次向护士询问“我的病是不是很严重”“会不会突然晕倒”等问题，表现出明显的焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（住院期间，14天内）1.患者住院期间无急性心肌梗死、严重心律失常等并发症发生，24小时动态心电图监测无症状性心肌缺血发作次数较入院时减少≥50%。2.患者掌握正确的活动方法，日常活动时无明显疲劳、乏力感，活动耐力逐渐提高，可独立完成室内步行50米无不适。3.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分较入院时降低≥10分，夜间睡眠时长达到6-7小时/晚。4.患者及家属掌握无症状性心肌缺血的相关知识、危险因素控制方法及药物使用注意事项，能正确回答相关问题。（二）长期护理目标（出院后6个月内）1.患者无症状性心肌缺血发作频率较入院时减少≥80%，无急性心肌梗死、心律失常等严重并发症发生。2.患者血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，HbA1c控制在7.0%以下；血脂指标达标（LDL-C＜2.6mmol/L，甘油三酯＜1.7mmol/L）。3.患者掌握科学的运动方法，活动耐力明显提高，可坚持每天进行30分钟中等强度有氧运动（如散步、太极拳）。4.患者建立健康的生活方式，严格遵医嘱用药，定期复查，自我管理能力显著提升。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与并发症预防护理1.心电监护与生命体征监测：患者入院后给予持续心电监护，监测心率、心律、血压、血氧饱和度，每1小时记录1次，发现异常及时报告医生。密切观察心电图变化，重点关注ST-T段动态改变，若出现ST段压低加重（＞0.2mV）或抬高，T波倒置加深或由低平转为直立，及时行心肌酶谱、肌钙蛋白检查，排除急性心肌梗死。住院期间，患者于入院第7天上午10:30心电监护显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2mV，立即通知医生，遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，5分钟后复查心电图ST段恢复至0.1mV，患者无不适症状，继续密切观察。2.症状观察：虽然患者为无症状性心肌缺血，但仍需密切观察有无隐性症状，如乏力、头晕、恶心、出汗、胸闷憋气感等，尤其是在活动后、进食后及情绪波动时。告知患者及家属即使无明显胸痛，出现上述不适也需及时告知医护人员。住院期间每日与患者沟通，了解其身体感受，未发现明显隐性症状。3.用药护理：严格遵医嘱给予抗心肌缺血、抗血小板、调脂、控制血压及血糖等药物治疗，并做好用药指导和观察。（1）抗心肌缺血药物：硝酸异山梨酯片10mgpotid，指导患者饭后服用，注意观察有无头痛、面部潮红、头晕等不良反应。患者服药第3天出现轻微头痛，告知为药物常见不良反应，嘱其多饮水，症状逐渐缓解，未影响用药。（2）抗血小板药物：阿司匹林肠溶片100mgpoqn（睡前空腹服用），氯吡格雷片75mgpoqd。告知患者服药期间注意观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血倾向，定期复查血常规及凝血功能。住院期间患者未出现出血不良反应。（3）调脂药物：阿托伐他汀钙片20mgpoqn，指导患者睡前服用，定期复查肝功能及肌酸激酶，观察有无肌肉疼痛、乏力等症状。患者服药期间肝功能及肌酸激酶均在正常范围。（4）降压药物：继续服用缬沙坦胶囊80mgpoqd，监测血压变化，根据血压情况遵医嘱调整剂量。住院期间患者血压稳定在125-135/75-82mmHg。（5）降糖药物：调整降糖方案为二甲双胍缓释片0.5gbid，格列齐特缓释片40mgqd，指导患者定时定量进餐，监测空腹及餐后2小时血糖，根据血糖结果调整药物剂量。住院期间患者空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.5-9.5mmol/L。4.饮食护理：给予低盐、低脂、低糖饮食，每日食盐摄入量控制在5g以下，脂肪摄入量占总热量的20%-30%，其中饱和脂肪酸＜10%，胆固醇＜300mg/d；碳水化合物占总热量的50%-60%，选择粗粮、杂豆等富含膳食纤维的食物；蛋白质摄入以优质蛋白为主，如鱼、禽、蛋、瘦肉、豆制品等，每日摄入量0.8-1.0g/kg。少食多餐，避免暴饮暴食，忌辛辣刺激性食物。每日为患者制定饮食计划，如早餐：小米粥（1小碗）、鸡蛋（1个）、全麦面包（1片）；午餐：米饭（1小碗）、清蒸鱼（100g）、炒青菜（200g）；晚餐：杂粮粥（1小碗）、鸡肉炒蘑菇（鸡肉50g、蘑菇100g）、凉拌黄瓜（100g）；加餐：苹果（1个，下午3点）、无糖酸奶（100ml，睡前）。（二）活动护理根据患者的病情及运动负荷试验结果，制定个体化的活动计划，遵循循序渐进的原则，逐渐增加活动量。1.卧床休息期（入院第1-3天）：指导患者卧床休息，可进行床上活动，如四肢关节屈伸、翻身、坐起等，每次活动10-15分钟，每日3-4次。避免剧烈活动，防止心肌缺血加重。2.床边活动期（入院第4-7天）：患者生命体征稳定，无心肌缺血发作时，协助患者床边坐起，每次5-10分钟，逐渐延长至15-20分钟；然后协助患者床边站立，每次3-5分钟，逐渐增加至10-15分钟；最后在护士陪同下进行室内步行，从5米开始，逐渐增加至20米，每日2-3次。活动过程中密切观察患者的心率、血压及有无不适症状，若心率＞100次/分、血压较基础值升高＞20/10mmHg或出现头晕、乏力等不适，立即停止活动，卧床休息。3.室内活动期（入院第8-14天）：患者可独立进行室内步行，从30米开始，逐渐增加至50米，每日3-4次；可进行简单的家务活动，如整理床铺、擦桌子等，每次活动20-30分钟。活动后监测心率、血压，确保心率在（170-年龄）次/分以下，血压无明显异常。患者住院第12天可独立完成室内步行50米，无明显疲劳感，活动耐力较入院时明显提高。（三）心理护理1.焦虑评估：入院时采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，得分58分，属于轻度焦虑。针对患者的焦虑情绪，主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，了解焦虑的原因。2.心理疏导：向患者详细讲解无症状性心肌缺血的相关知识，说明虽然存在心肌缺血，但通过积极的治疗和护理，病情可以得到有效控制，减少严重并发症的发生，缓解其对疾病的恐惧。介绍成功治疗的案例，增强患者的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，每次训练10-15分钟，每日2次。也可指导患者听舒缓的音乐、看喜欢的书籍等，转移注意力，缓解焦虑情绪。住院第10天再次评估SAS得分，降至45分，焦虑情绪明显缓解。（四）健康教育采用口头讲解、图文资料、视频演示、互动问答等多种方式对患者及家属进行健康教育，内容包括：1.疾病知识教育：讲解冠心病、无症状性心肌缺血的病因、发病机制、临床表现（强调无症状的特点及潜在危害）、诊断方法及治疗原则，让患者及家属充分认识疾病。2.危险因素控制教育：（1）高血压控制：告知患者高血压是冠心病的重要危险因素，需长期规律服药，不可擅自停药或调整剂量；指导患者正确测量血压，每日早晚各测量1次，记录血压变化；保持情绪稳定，避免情绪波动导致血压升高。（2）糖尿病控制：讲解糖尿病与冠心病的关系，强调控制血糖的重要性；指导患者合理饮食，定时定量进餐，避免高糖食物；正确服用降糖药物，监测血糖变化，定期复查HbA1c；适当运动，有助于血糖控制。（3）血脂异常控制：告知患者血脂异常会加重冠状动脉粥样硬化，需坚持服用调脂药物；指导患者低脂饮食，减少动物内脏、油炸食品等高脂食物的摄入；适当运动，促进脂肪代谢。（4）肥胖控制：指导患者通过合理饮食和适当运动控制体重，将BMI控制在24kg/m²以下。3.药物知识教育：详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，发放药物使用手册，让患者及家属掌握。告知患者不可擅自增减药物剂量或停药，如有不适及时就医。4.活动与休息教育：指导患者出院后继续坚持适当的活动，根据自身情况制定运动计划，以有氧运动为主，如散步、太极拳、慢跑等，每次运动30分钟，每周运动5-6次；运动强度以心率不超过（170-年龄）次/分为宜；避免在寒冷、炎热或情绪激动时运动；保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于7小时。5.自我监测与急救教育：指导患者学会自我监测病情，注意观察有无乏力、头晕、胸闷等不适症状，定期复查心电图、心肌酶谱、血压、血糖、血脂等指标。告知患者如出现胸痛、胸闷明显加重、持续不缓解，或出现呼吸困难、大汗淋漓、意识障碍等情况，应立即拨打急救电话（120），并舌下含服硝酸甘油0.5mg，等待救援。（五）出院指导1.用药指导：再次强调遵医嘱用药的重要性，将药物使用清单交予患者及家属，告知用药时间、剂量及注意事项。2.饮食指导：继续坚持低盐、低脂、低糖饮食，合理搭配膳食，养成良好的饮食习惯。3.活动指导：按照制定的运动计划进行活动，循序渐进，避免过度劳累。4.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查心电图、心脏超声、血压、血糖、血脂、肝肾功能等指标；如有不适，及时就诊。5.心理指导：保持积极乐观的心态，避免情绪波动，学会自我调节。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院14天，经过积极的治疗和护理，取得了较好的护理效果。住院期间无急性心肌梗死、心律失常等并发症发生，24小时动态心电图监测无症状性心肌缺血发作次数由入院时的4次/天减少至1次/天，发作持续时间缩短至3-5分钟。患者活动耐力明显提高，可独立完成室内步行50米无不适。焦虑情绪得到缓解，SAS评分由入院时的58分降至45分，夜间睡眠质量良好，平均睡眠时间6.5小时/晚。患者及家属掌握了无症状性心肌缺血的相关知识、药物使用方法及自我管理技能，能正确回答健康教育相关问题，出院时对护理工作满意度为98%。（二