老年紧张性头痛护理查房记录

老年紧张性头痛护理查房记录一、病史简介（一）一般资料患者张某，女性，72岁，因“双侧颞部紧箍样疼痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者无烟酒嗜好，否认药物过敏史，既往有高血压病史8年、2型糖尿病病史5年，长期居家，日常生活可自理，由配偶及子女共同照顾。（二）主诉双侧颞部紧箍样疼痛3个月，每周发作2-3次，近1周发作频率增加至每日1次，疼痛程度加重，伴头晕、乏力，影响睡眠及日常生活。（三）现病史患者3个月前无明显诱因出现双侧颞部紧箍样疼痛，初始疼痛数字评分法（NRS）评分为4分，休息30-60分钟后可自行缓解，未予特殊处理。此后头痛发作频率逐渐增加，每周发作2-3次，NRS评分波动于4-5分，偶伴轻微头晕，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力，无视物模糊、耳鸣等症状。1周前患者因子女工作问题情绪波动后，头痛症状明显加重，每日均发作，发作时NRS评分升至6-7分，疼痛持续时间延长至4-6小时/天，休息后缓解不明显，夜间因头痛频繁觉醒，每日睡眠时间不足3小时，白天感乏力、精神萎靡，日常生活（如家务劳动、散步）受到明显影响。患者于社区医院就诊，测血压160/95mmHg，给予硝苯地平缓释片10mg口服，每日2次，血压控制在140-150/85-90mmHg，但头痛症状无改善。为进一步诊治，遂来我院，门诊以“紧张性头痛、高血压2级”收入神经内科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，双侧颞部仍有紧箍样疼痛，NRS评分7分，伴头晕，无其他不适。（四）既往史高血压病史8年：最高血压170/100mmHg，长期服用硝苯地平缓释片（10mgbid），血压控制不稳定，波动于140-160/85-95mmHg。2型糖尿病病史5年：初始通过饮食控制，2年前因空腹血糖升至8.5mmol/L，开始服用二甲双胍片（0.5gbid），血糖控制不佳，空腹血糖波动于7.5-8.5mmol/L，餐后2小时血糖波动于9.5-11.0mmol/L，未规律监测血糖。否认冠心病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病史，否认手术、外伤史。（五）个人史与家族史个人史：生于本地，长期居住，无疫区旅居史，无职业暴露史，饮食偏咸，每日食盐摄入量约8g，主食以精制米面为主，蔬菜、水果摄入较少，每日饮水约1200ml；日常活动量较少，每日散步约1000-2000步，无规律运动习惯；睡眠质量差，近3个月因头痛加重，睡眠障碍明显。家族史：父亲患有高血压，母亲患有2型糖尿病，无头痛病史，子女身体健康，无遗传性疾病史。（六）入院查体生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压152/92mmHg，体重65kg，身高160cm，体重指数（BMI）25.4kg/m²（超重）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点；浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，双侧颞部肌肉稍紧张，无压痛、叩痛；眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道、鼻腔无异常分泌物，乳突、鼻窦无压痛；口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢：四肢无畸形，双侧上肢、下肢肌力均为5级，肌张力正常；双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，病理反射未引出；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称良好。神经系统：神志清楚，言语清晰，定向力、记忆力、计算力正常；痛觉、触觉、温度觉对称存在；指鼻试验、跟膝胫试验稳准；Romberg征阴性。（七）辅助检查实验室检查（1）血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标均在正常范围，提示无感染、贫血及凝血异常。（2）生化检查：空腹血糖7.8mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常范围0.45-1.7mmol/L），总胆固醇5.6mmol/L（正常范围2.83-5.2mmol/L），尿素氮6.2mmol/L（正常范围2.86-7.14mmol/L），血肌酐85μmol/L（正常范围44-133μmol/L），谷丙转氨酶25U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常范围0-40U/L）；提示患者空腹血糖升高，甘油三酯、总胆固醇轻度升高，肝肾功能正常。（3）糖化血红蛋白（HbA1c）：7.6%（正常范围4.0-6.5%），提示近2-3个月血糖控制不佳。（4）电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，均在正常范围，无电解质紊乱。影像学检查（1）头颅计算机断层扫描（CT）：脑实质内未见明显出血灶及占位性病变，双侧侧脑室旁可见轻度脑白质疏松，脑沟、脑回增宽，提示轻度脑萎缩；脑室系统无扩张，中线结构居中；颅骨未见明显异常。（2）经颅多普勒超声（TCD）：双侧大脑中动脉血流速度稍减慢（左侧45cm/s，右侧48cm/s，正常范围50-80cm/s），双侧大脑前动脉、后动脉及椎动脉血流速度正常，血流方向正常，无异常血管杂音，提示双侧大脑中动脉供血稍不足。其他检查（1）脑电图：未见明显异常放电，脑电波节律稍慢（α波频率8-9Hz，正常范围8-13Hz），提示轻度脑功能减退，无癫痫样改变。（2）疼痛评估：NRS评分7分（重度疼痛），疼痛部位为双侧颞部，性质为紧箍样，疼痛持续时间4-6小时/天，诱发因素为情绪激动、劳累，缓解因素为安静休息后稍缓解。（3）睡眠评估：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分18分（重度睡眠障碍），主要表现为入睡困难（入睡时间2-3小时）、睡眠维持困难（夜间觉醒3-4次）、睡眠时间不足（2-3小时/天）、睡眠质量差。（4）心理评估：焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分48分（无明显抑郁），提示患者存在中度焦虑情绪。二、护理评估（一）生理评估疼痛评估患者入院时双侧颞部紧箍样疼痛，NRS评分7分，每日发作1次，持续4-6小时，情绪激动、劳累后疼痛加重，安静休息后仅能轻微缓解，无放射性疼痛，无恶心、呕吐等伴随症状。通过触诊发现双侧颞部肌肉紧张，无明显压痛，结合TCD检查结果（双侧大脑中动脉血流速度稍减慢），考虑疼痛与肌肉紧张、脑供血稍不足相关。生命体征评估入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压152/92mmHg（高于正常范围），BMI25.4kg/m²（超重）。此后每日定时监测4次血压（6:00、12:00、18:00、22:00），入院第1天血压波动于148-155/90-95mmHg，第2天波动于140-150/85-92mmHg，提示血压控制不稳定，需加强血压管理。血糖、血脂评估空腹血糖7.8mmol/L，HbA1c7.6%，餐后2小时血糖10.2mmol/L，均高于正常范围，且患者既往血糖监测不规律，用药依从性一般；甘油三酯1.8mmol/L、总胆固醇5.6mmol/L，轻度升高，存在血脂代谢异常，需通过饮食、运动及药物干预改善代谢指标。睡眠评估PSQI评分18分，属于重度睡眠障碍，患者每日入睡时间长达2-3小时，夜间觉醒3-4次，总睡眠时间仅2-3小时，白天感乏力、精神萎靡，注意力不集中。睡眠障碍与头痛互为因果，头痛导致睡眠质量下降，而睡眠不足又进一步加重头痛，形成恶性循环。营养评估患者饮食偏咸（每日食盐约8g），主食以精制米面为主，粗粮、蔬菜、水果摄入不足（每日蔬菜约150g，水果约50g），蛋白质摄入尚可（每日约50g），饮水约1200ml（不足推荐量1500-2000ml）。BMI25.4kg/m²（超重），结合血脂升高，存在营养不均衡风险，需调整饮食结构。自理能力评估采用巴氏指数（BI）评估患者自理能力，得分90分（轻度依赖），其中进食、洗漱、穿衣、如厕可独立完成，但因头痛、乏力，行走速度较慢，长时间站立或行走后易疲劳，需在家人协助下完成家务劳动。神经系统评估神志清楚，言语清晰，定向力、记忆力、计算力正常；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；无肢体麻木、无力，无平衡障碍，提示神经系统无明显器质性损伤，头痛与功能性因素（肌肉紧张、焦虑）关联更大。（二）心理评估情绪状态患者因头痛频繁发作3个月，近1周加重，影响睡眠及日常生活，出现明显焦虑情绪，SAS评分65分（中度焦虑）。表现为易烦躁、坐立不安，对治疗缺乏信心，担心头痛无法治愈，反复向医护人员及家属询问“我的头痛能不能好”“会不会变成中风”，夜间因焦虑难以入睡，进一步加重睡眠障碍。认知状态患者对紧张性头痛的病因、治疗及护理知识了解较少，存在错误认知，认为“头痛就是脑血管有问题”“必须靠止痛药才能缓解”，对非药物护理措施（如放松训练、睡眠调整）持怀疑态度，用药依从性一般（既往糖尿病药物偶尔漏服），需加强健康知识宣教，纠正错误认知。心理需求患者希望得到医护人员的专业指导，缓解头痛症状；渴望家属的情感支持，希望子女多陪伴、关心；期待了解疾病预后，消除对病情的担忧，增强治疗信心。（三）社会支持评估家庭支持患者配偶健在，子女2人（均在本地工作），家庭关系和睦。配偶每日陪伴在院，协助患者洗漱、进食；子女每日轮流来院探视，提供经济支持（患者有城镇职工医疗保险，医疗费用负担较轻），并给予情感安慰，家庭支持系统完善。社会支持患者退休前为普通职工，社交圈子较小，入院后较少与其他患者交流，缺乏同伴支持；社区医疗资源可及性较好，但患者此前未充分利用社区健康服务（如未定期在社区监测血压、血糖），出院后需链接社区资源，加强后续随访管理。（四）疾病相关评估病因与诱因分析（1）生理因素：老年患者脑血管弹性减退（TCD提示双侧大脑中动脉血流速度稍减慢），脑白质疏松、轻度脑萎缩（头颅CT），导致脑供血稍不足，可能诱发头痛；双侧颞部肌肉紧张，加重紧箍样疼痛感受。（2）基础病因素：高血压控制不稳定（入院血压152/92mmHg），血压波动可能刺激脑血管，诱发或加重头痛；血糖控制不佳（HbA1c7.6%），高血糖状态影响血管功能，与头痛发作存在关联；血脂轻度升高，增加脑血管疾病风险，间接影响头痛预后。（3）心理因素：中度焦虑情绪（SAS65分），导致交感神经兴奋，肌肉紧张，进一步加重头痛；焦虑同时影响睡眠，睡眠不足又成为头痛的诱发因素，形成恶性循环。（4）生活习惯因素：饮食偏咸、缺乏运动、睡眠不规律，导致血压、血糖控制不佳，加重身体负担；劳累、情绪波动（如子女工作问题）直接诱发头痛发作。病情严重程度评估患者头痛NRS评分7分（重度疼痛），每日发作，持续4-6小时，影响睡眠（PSQI18分）及日常生活（BI90分，轻度依赖），合并高血压、糖尿病、血脂异常，存在多基础病共存情况，病情中等严重，需综合干预（药物+非药物），防止病情进一步加重。预后评估患者无神经系统器质性损伤，头痛以功能性因素为主，通过规范的药物治疗（缓解肌肉紧张、控制血压血糖）、非药物护理（放松训练、睡眠调整、心理干预）及生活方式改善，头痛症状可明显缓解，预后良好。但需长期坚持健康管理，避免诱因，防止复发；若忽视基础病控制及心理因素，可能导致头痛慢性化，增加治疗难度。三、护理措施（一）疼痛护理1.疼痛监测与记录建立疼痛护理记录单，每4小时评估1次疼痛，记录NRS评分、疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况；若患者出现头痛突然加重（NRS≥8分）或伴随症状（如恶心、呕吐、肢体麻木），立即报告医生，及时处理。入院第1天记录：6:00NRS7分（双侧颞部紧箍样痛），10:00NRS6分（放松训练后），14:00NRS7分（情绪波动后），18:00NRS6分（冷敷后），22:00NRS5分（服药后）。2.非药物疼痛干预（1）环境干预：保持病室安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，避免强光刺激（拉上窗帘），减少人员探视（每日固定探视时间15:00-17:00），每日定时通风2次，每次30分钟，为患者创造舒适、放松的休息环境，减少外界因素对头痛的刺激。（2）放松训练：每日上午10点、下午4点指导患者进行渐进式肌肉放松训练，全程15-20分钟。训练前协助患者取半坐卧位（床头抬高30°），播放舒缓音乐（如古典音乐《月光曲》），音量控制在30分贝以下；指导患者从足部开始，依次收缩-放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、颈部、面部肌肉，每个部位收缩5秒（感受肌肉紧张），放松10秒（感受肌肉松弛），重复2-3轮。训练过程中观察患者表情，及时调整节奏，确保患者掌握动作要领。（3）冷敷护理：头痛发作时（NRS≥6分），给予冰袋（外包纯棉毛巾，防止冻伤）冷敷双侧颞部，每次15-20分钟，间隔1小时可重复。冷敷前评估局部皮肤情况（无破损、红肿），冷敷过程中每5分钟查看1次皮肤颜色，避免皮肤苍白、麻木；冷敷后协助患者擦干局部皮肤，观察疼痛缓解情况（通常冷敷后30分钟NRS评分可下降1-2分）。（4）体位护理：指导患者取舒适体位，避免长时间低头（如看手机、阅读）或仰头，减少颈部肌肉紧张；卧床休息时可抬高床头30°，头部垫软枕，保持颈部自然放松；行走时保持抬头挺胸，避免弯腰驼背，减少头部肌肉负担。3.药物护理遵医嘱给予盐酸乙哌立松片（50mg口服，每日3次，分别于7:00、12:00、19:00服用），缓解肌肉紧张；布洛芬缓释胶囊（0.3g口服，必要时使用，疼痛NRS≥6分时服用），减轻疼痛症状。用药前向患者讲解药物作用（乙哌立松放松肌肉、布洛芬缓解疼痛）、用法用量及不良反应（乙哌立松可能引起头晕、乏力，布洛芬可能引起胃肠道不适）；用药后30分钟评估疼痛缓解情况，观察有无不良反应。患者入院第1天14:00因NRS评分7分服用布洛芬缓释胶囊0.3g，1小时后NRS评分降至5分，无恶心、胃痛等不适；服用乙哌立松片后偶有轻微头晕，告知患者卧床休息后可缓解，避免突然改变体位。（二）基础疾病护理（高血压、糖尿病、血脂异常）1.高血压护理（1）血压监测：每日定时监测血压4次（6:00、12:00、18:00、22:00），使用电子血压计（经过校准），测量前协助患者休息5-10分钟，取坐位，袖带松紧适宜（以能插入1指为宜），测量同侧上肢（左侧），记录血压数值及测量时间。入院第1天血压：6:00152/92mmHg，12:00148/90mmHg，18:00150/95mmHg，22:00145/88mmHg；第3天血压：6:00140/85mmHg，12:00138/82mmHg，18:00142/86mmHg，22:00135/80mmHg，血压逐渐下降至目标范围（＜140/90mmHg）。（2）用药护理：遵医嘱调整降压药物，停用原硝苯地平缓释片10mgbid，改为硝苯地平缓释片20mgbid（7:00、19:00）+缬沙坦胶囊80mgqd（7:00）。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药；将药物放在床头固定位置，每日早、晚由护士协助服药，确保服药到口；观察药物不良反应，如硝苯地平可能引起面部潮红、下肢水肿，缬沙坦可能引起头晕，患者用药后未出现下肢水肿，仅第1-2天有轻微面部潮红，告知患者为药物常见反应，无需特殊处理，第3天症状自行消失。（3）饮食指导：低盐饮食，每日食盐摄入量≤5g，避免食用腌制食品（如咸菜、腊肉）、加工肉类（如香肠、火腿）、高盐调味品（如酱油、味精，酱油每10ml约含1.6g盐，味精每5g约含1g盐）。指导患者及家属识别高盐食物，烹饪时采用蒸、煮、炖、拌方式，减少煎、炸，少放盐和调味品；每日记录食盐摄入量，入院第1天患者食盐摄入约6g，第3天降至5g，第7天稳定在4-5g。（4）运动指导：每日上午9点、下午3点指导患者进行轻度运动，如慢走，每次20-30分钟，速度30-40步/分钟，避免剧烈运动（如快跑、爬楼梯）。运动前测量血压，若血压＞150/90mmHg，暂停运动；运动过程中观察患者有无头晕、胸痛等不适，若出现立即停止；运动后30分钟复测血压，记录运动前后血压变化。患者入院第2天开始慢走，每次20分钟，无不适，第5天延长至30分钟，运动后血压较运动前下降5-10/3-5mmHg，效果良好。2.糖尿病护理（1）血糖监测：每日监测空腹血糖（6:00，未进食前）、三餐后2小时血糖（10:00、14:00、18:00，从吃第一口饭开始计时），使用血糖仪（定期校准），采血部位为指尖（无名指指腹侧面），采血前用75%酒精消毒，待干后采血，记录血糖数值。入院第1天血糖：空腹7.8mmol/L，早餐后2小时10.2mmol/L，午餐后2小时9.8mmol/L，晚餐后2小时10.0mmol/L；第3天血糖：空腹7.2mmol/L，早餐后2小时9.5mmol/L，午餐后2小时9.2mmol/L，晚餐后2小时8.9mmol/L；第7天血糖：空腹6.8mmol/L，早餐后2小时8.8mmol/L，午餐后2小时8.5mmol/L，晚餐后2小时8.2mmol/L，血糖逐渐下降至目标范围（空腹＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L）。（2）用药护理：遵医嘱继续服用二甲双胍缓释片0.5gbid（7:00、19:00），指导患者餐后服药，减少胃肠道刺激（如腹胀、腹泻）。患者入院第1-2天服药后出现轻微腹胀，告知患者为药物初期反应，逐渐适应后可缓解，第3天腹胀症状消失；告知患者不可自行停药，即使血糖下降，仍需遵医嘱调整剂量，防止血糖反弹。（3）饮食指导：糖尿病饮食，每日总热量控制在1500kcal（根据患者BMI25.4kg/m²，给予23kcal/kg/d），其中碳水化合物占50-60%（约190g主食），蛋白质占15-20%（约60g蛋白质），脂肪占20-30%（约50g脂肪）。主食选择粗粮（如燕麦、玉米、荞麦），占主食量的1/3，避免精制糖（如糖果、甜点、含糖饮料）；蛋白质选择优质蛋白（如鱼、禽、蛋、奶、豆制品），每日1个鸡蛋、250ml牛奶；蔬菜以绿叶蔬菜为主（如菠菜、芹菜、油麦菜），每日300-500g，烹饪时少油；水果选择低GI（血糖生成指数）水果（如苹果、梨、柚子），每次50-100g，在两餐之间（10:00、16:00）食用，避免餐后立即吃水果。制定每日饮食计划，例如：早餐：燕麦粥1碗（燕麦50g）、煮鸡蛋1个、凉拌黄瓜100g午餐：杂粮饭1碗（大米30g、玉米20g、荞麦20g）、清蒸鱼1块（50g）、炒菠菜1份（150g）、番茄蛋汤1碗（番茄50g、鸡蛋1个）晚餐：小米粥1碗（小米50g）、鸡肉炒香菇（鸡肉30g、香菇50g）、炒油麦菜1份（150g）加餐（10:00、16:00）：苹果半个（约50g）或柚子2瓣（约100g）（4）运动指导：结合高血压运动计划，慢走时同时监测血糖，若血糖＜4.4mmol/L（低血糖风险）或＞16.7mmol/L（高血糖风险），暂停运动；运动时携带糖果，防止低血糖发生；运动后30分钟复测血糖，观察血糖变化。患者运动后血糖较运动前下降0.5-1.0mmol/L，无低血糖发生。3.血脂异常护理（1）饮食指导：低脂饮食，减少动物脂肪（如肥肉、动物内脏）、油炸食品（如炸鸡、油条）摄入，每日脂肪摄入量≤50g；增加富含不饱和脂肪酸的食物（如坚果、深海鱼、橄榄油），每周食用深海鱼2次（如三文鱼、鳕鱼，每次50g）；每日胆固醇摄入量≤300mg，避免食用动物脑、蛋黄（每日1个蛋黄可接受）。（2）运动指导：规律慢走可改善血脂代谢，坚持每日运动20-30分钟，促进脂肪消耗；入院第7天复查血脂，甘油三酯1.6mmol/L（较入院时1.8mmol/L下降），总胆固醇5.4mmol/L（较入院时5.6mmol/L下降），血脂逐渐改善，无需药物干预，继续通过饮食、运动控制。（三）睡眠护理1.睡眠环境调整（1）病室光线：白天保持自然光线充足，夜间调暗光线，使用地灯（光线柔和，亮度≤15瓦），避免强光刺激眼睛，影响入睡。（2）噪音控制：夜间关闭病室门窗，减少走廊噪音；护士操作（如查房、输液）时轻拿轻放，避免大声交谈；告知同病房患者及家属夜间保持安静，减少探视，为患者创造安静的睡眠环境（噪音≤30分贝）。（3）温度与湿度：病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%，使用加湿器调节湿度（干燥季节），避免温度过高或过低、湿度过大或过小影响睡眠。（4）床单位调整：协助患者调整床垫软硬度（中等硬度，符合脊柱生理曲度），枕头高度10-15cm，保持头部、颈部舒适；床栏拉起（夜间），防止跌倒；床头柜放置呼叫器、水杯、纸巾等常用物品，方便患者夜间使用，减少起身次数。2.睡前护理（1）温水泡脚：每日21:00协助患者温水泡脚，水温38-40℃（用温度计测量，避免烫伤），水量没过脚踝，时间15-20分钟；泡脚后用毛巾擦干双脚，按摩足底（重点按摩涌泉穴）5分钟，促进血液循环，放松身心，帮助入睡。（2）放松活动：睡前1小时避免使用电子产品（如手机、电视，屏幕蓝光影响褪黑素分泌），指导患者阅读轻松的书籍（如养生类书籍）、听舒缓音乐（如轻音乐《卡农》）或进行深呼吸训练（用鼻缓慢吸气4秒，屏气2秒，用口缓慢呼气6秒，重复10-15次），缓解焦虑情绪，平静心情。（3）饮食控制：睡前2小时避免进食，尤其是辛辣、油腻、含咖啡因食物（如咖啡、浓茶、巧克力）；若患者夜间饥饿，可给予少量温牛奶（200ml），有助于睡眠，避免进食过多影响睡眠。3.睡眠习惯调整（1）规律作息：指导患者建立固定的作息时间，每日22:00上床睡觉，6:00起床，即使夜间未睡好，白天也避免午睡超过30分钟，避免白天长时间卧床，防止打乱睡眠节律。（2）睡眠行为干预：告知患者床上仅进行睡眠和性生活，避免在床上阅读、看电视、玩手机等，建立“床-睡眠”条件反射；若卧床30分钟仍未入睡，指导患者起床到椅子上进行放松活动（如听音乐），待有睡意后再上床，避免强迫自己入睡，加重焦虑。4.药物护理遵医嘱给予佐匹克隆片（非苯二氮䓬类镇静催眠药）3.75mg口服，每晚21:30服用，帮助改善睡眠。用药前评估患者意识状态，确认无嗜睡、头晕等不适；用药后观察患者入睡时间、睡眠时间及不良反应（如头晕、口苦、记忆力减退）；告知患者服药后不可自行下床活动，防止跌倒，夜间如厕需呼叫护士协助。患者用药后30分钟可入睡，夜间觉醒1次，睡眠时间约6小时；第5天遵医嘱将佐匹克隆片减量至1.875mgqn，患者仍可维持睡眠时间5-6小时，无明显不良反应；第7天评估睡眠情况，PSQI评分降至7分（正常范围），遵医嘱停用佐匹克隆片，改为非药物方式维持睡眠。5.睡眠监测使用睡眠日记记录患者每日睡眠情况，包括入睡时间、睡眠时间、觉醒次数、睡眠质量（1-10分，10分为最好）、睡前活动、夜间不适等。入院第1天睡眠日记：入睡时间22:40，睡眠时间2.5小时，觉醒次数3次，睡眠质量3分，睡前活动“看手机30分钟”；第3天睡眠日记：入睡时间22:10，睡眠时间5小时，觉醒次数1次，睡眠质量7分，睡前活动“泡脚、听音乐”；第7天睡眠日记：入睡时间21:50，睡眠时间6.5小时，觉醒次数0次，睡眠质量9分，睡前活动“泡脚、深呼吸训练”，睡眠情况明显改善。（四）心理护理1.心理沟通与情感支持（1）建立信任关系：每日上午、下午各与患者沟通1次，每次20-30分钟，沟通时保持微笑，眼神交流，认真倾听患者的主诉（如头痛感受、焦虑担忧），不打断、不评判，让患者感受到被理解、被尊重，建立良好的护患信任关系。（2）针对性疏导：患者担心头痛无法治愈，反复询问病情，护士用通俗易懂的语言解释紧张性头痛的病因（如肌肉紧张、焦虑、睡眠不足），告知“紧张性头痛是老年人群常见的头痛类型，通过药物和非药物治疗，大多数患者症状能明显缓解，不会发展成中风”，消除患者对病情的误解和担忧；患者因睡眠不足感到烦躁，护士告知“睡眠改善后，头痛也会减轻”，并分享其他患者的康复案例，增强治疗信心。2.认知干预（1）健康知识宣教：采用“口头讲解+手册发放”的方式，向患者及家属普及紧张性头痛、高血压、糖尿病的知识，包括病因、症状、治疗方法、护理措施及预防要点。例如：讲解“紧张性头痛多与肌肉紧张、情绪有关，放松训练能有效缓解肌肉紧张，减轻头痛”“规律服药、控制血压血糖，能减少头痛诱发因素”；发放图文并茂的健康手册，手册内容简洁明了，字体放大（方便老年患者阅读），让患者随时查阅。（2）纠正错误认知：患者认为“头痛必须靠止痛药缓解”，护士告知“止痛药仅在疼痛严重时短期使用，长期使用可能产生依赖，非药物措施（如放松训练、睡眠调整）能从根本上减少头痛发作”，并现场示范放松训练方法，让患者亲身体验效果（训练后患者NRS评分下降1-2分），逐渐接受非药物护理措施；患者偶尔漏服糖尿病药物，认为“偶尔漏服没关系”，护士告知“漏服药物会导致血糖波动，加重身体负担，可能诱发头痛”，指导患者设置手机闹钟提醒服药，提高用药依从性。3.放松疗法与情绪调节（1）渐进式肌肉放松训练：每日上午10点、下午4点，护士陪同患者进行训练，全程指导动作要领，帮助患者掌握“收缩-放松”技巧，训练过程中观察患者表情，及时调整节奏，确保训练效果。患者训练后反馈“肌肉不那么紧了，头痛也轻一点”，逐渐主动参与训练。（2）深呼吸训练：每日睡前30分钟，指导患者进行深呼吸训练，每次10-15分钟，帮助患者放松身心，缓解焦虑情绪。患者初始训练时呼吸节奏不规律，护士通过“数节拍”方式指导（“吸气1-2-3-4，屏气1-2，呼气1-2-3-4-5-6”），患者逐渐掌握技巧，训练后心率下降5-8次/分，情绪逐渐平静。（3）家庭支持联动：与患者家属沟通，告知患者的焦虑情绪及对病情的担忧，指导家属多给予关心和鼓励，避免提及“病情严重”“治不好”等负面话题；家属探视时多与患者聊轻松的话题（如家庭琐事、患者感兴趣的园艺），陪伴患者进行慢走、放松训练，增强患者的情感支持，缓解焦虑。4.心理状态监测每周使用SAS、SDS量表评估患者心理状态，入院第1天SAS65分（中度焦虑），第3天SAS60分（轻度焦虑），第5天SAS55分（轻度焦虑），第7天SAS50分（正常范围），焦虑情绪明显缓解；SDS评分始终在45-48分（无明显抑郁），心理状态逐渐稳定。（五）安全护理1.跌倒风险评估与干预（1）风险评估：入院时使用Morse跌倒风险评估量表评估，患者年龄72岁（25分）、有高血压（头晕症状，10分）、服用镇静催眠药（佐匹克隆，10分），总评分45分（高风险），在床头放置“防跌倒”红色标识，告知患者及家属跌倒风险，签署防跌倒知情同意书。（2）安全指导：指导患者起床时遵循“三部曲”：卧床30秒→坐起30秒→站立30秒，再行走，避免突然改变体位引起体位性低血压（头晕）；夜间如厕时必须呼叫护士协助，不可自行下床；穿防滑鞋（鞋底有纹路，无拖鞋），衣裤长度适宜（避免过长绊倒）；病室内保持地面干燥，无积水、无障碍物（如电线、杂物），床栏夜间拉起（上栏），确保患者安全。（3）环境改造：将患者床位安排在靠近护士站的位置，方便观察；床头柜放置在患者伸手可及的范围内，常用物品（水杯、呼叫器、纸巾）放在床头柜上层，避免患者弯腰或伸手过远取物；走廊安装扶手，卫生间安装坐便器和扶手，地面铺防滑垫，减少跌倒风险。2.用药安全管理（1）药物核对：每日早、晚由责任护士核对患者药物（名称、剂量、用法、有效期），确保用药准确；将每日药物按时间分类放在药盒内（标注“早”“晚”），协助患者服药到口，观察服药后反应，防止漏服、误服。（2）不良反应监测：密切观察患者服用降压药（硝苯地平、缬沙坦）、止痛药（布洛芬）、镇静催眠药（佐匹克隆）的不良反应，如硝苯地平可能引起下肢水肿，布洛芬可能引起胃痛，佐匹克隆可能引起头晕；患者入院期间未出现明显不良反应，仅偶有轻微头晕（佐匹克隆），告知患者卧床休息后缓解，无需特殊处理。3.病情变化监测密切观察患者头痛性质、程度变化，若出现头痛突然加重（NRS≥8分）、伴随恶心呕吐、肢体麻木无力、言语不清等症状，立即报告医生，警惕脑血管疾病（如脑出血）；监测血压、血糖变化，若血压＞160/100mmHg或＜110/70mmHg，血糖＜3.9mmol/L或＞16.7mmol/L，及时报告医生处理；患者入院期间未出现上述异常情况，病情稳定。（六）健康指导1.疾病知识指导向患者及家属系统讲解紧张性头痛、高血压、糖尿病的知识，包括：（1）紧张性头痛：常见诱因（劳累、情绪激动、睡眠不足、肌肉紧张），预防措施（避免诱因、规律作息、放松训练），发作时处理（休息、冷敷、服用止痛药，避免长期依赖）。（2）高血压：每日监测血压（早晚各1次），规律服药，低盐饮食（≤5g/d），适量运动，避免情绪波动，血压控制目标（＜140/90mmHg）。（3）糖尿病：每日监测血糖（空腹、三餐后2小时），规律服药，糖尿病饮食（控制总热量、粗细搭配、低GI水果），适量运动，血糖控制目标（空腹＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L）。发放健康手册，手册内容包括疾病知识、饮食食谱、运动方法、自我监测记录表，让患者及家属带回家，方便后续参考。2.自我监测指导（1）头痛监测：指导患者出院后记录头痛日记，内容包括发作时间、诱因（如劳累、情绪）、NRS评分、缓解措施（如休息、服药），每周总结1次，了解头痛发作规律，避免诱因。（2）血压监测：指导患者及家属使用电子血压计，每日早晚各测1次（晨起空腹、服药前，睡前），测量前休息5-10分钟，记录血压数值；若血压连续3天＞140/90mmHg或＜110/70mmHg，及时就医。（3）血糖监测：指导患者使用血糖仪，每日监测空腹、三餐后2小时血糖，记录血糖数值；若空腹血糖＞8.0mmol/L或餐后2小时血糖＞11.1mmol/L，或出现低血糖症状（头晕、心慌、出汗），及时就医。3.生活方式指导（1）饮食：坚持低盐、低糖、低脂饮食，每日食盐≤5g，主食粗细搭配（粗粮占1/3），蔬菜300-500g/d，水果200g/d（低GI），蛋白质60g/d（优质蛋白），饮水1500-2000ml/d，避免辛辣、油炸、高糖食物。（2）运动：坚持每日慢走30分钟，每周5次，速度30-40步/分钟，避免劳累；运动前监测血压、血糖，若血压＞150/90mmHg或血糖＜4.4mmol/L，暂停运动；运动时携带糖果，防止低血糖。（3）睡眠：保持规律作息，每日22:00-6:00睡眠，睡前避免使用电子产品，进行温水泡脚、深呼吸训练，改善睡眠质量；若出现入睡困难，可通过听音乐、阅读缓解，避免自行服用镇静药。（4）情绪：保持心情舒畅，避免情绪激动、焦虑；可通过与家人交流、散步、听音乐等方式调节情绪，若出现明显焦虑，及时寻求社区心理医生帮助。4.复诊与随访指导（1）复诊计划：告知患者出院后1周返院复诊，复查血压、血糖、血脂；2周后复查经颅多普勒（TCD），评估脑供血情况；1个月后到神经内科门诊随访，评估头痛发作情况，由医生调整治疗方案（如药物剂量）。（2）随访管理：为患者建立健康档案，记录出院时病情、用药、联系方式；出院后1周、2周、1个月通过电话随访，了解患者头痛发作、血压血糖监测、用药依从性、睡眠情况，解答患者疑问；告知患者社区卫生服务中心可提供血压、血糖监测服务，鼓励患者定期到社区复查，实现连续健康管理。四、护理总结（一）护理效果评价1.疼痛缓解效果患者入院时双侧颞部紧箍样疼痛，NRS评分7分，每日发作，持续4-6小时；经过7天护理（放松训练、冷敷、药物治疗），出院时NRS评分2分，每周发作1次，持续1-2小时，疼痛程度明显减轻，发作频率显著降低，疼痛对日常生活的影响基本消除。2.基础病控制效果（1）高血压：入院时血压152/92mmHg，波动于148-155/90-95mmHg；出院时血压稳定在130-140/75-80mmHg，达到控制目标（＜140/90mmHg），患者掌握低盐饮食、规律运动及血压监测方法，用药依从性提高。（2）糖尿病：入院时空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L，HbA1c7.6%；出院时空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，血糖控制在目标范围，患者掌握糖尿病饮食、运动及血糖监测方法，无低血糖发生。（3）血脂异常：入院时甘油三酯1.8mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L；出院时甘油三酯1.6mmol/L，总胆固醇5.4mmol/L，通过饮食、运动干预，血脂逐渐改善，无需药物治疗。3.睡眠改善效果入院时PSQI评分18分（重度睡眠障碍），每日睡眠时间2-3小时，入睡困难、夜间觉醒频繁；出院时PSQI评分6分（正常范围），每日睡眠时间6-7小时，入睡时间缩短至30分钟内，夜间无觉醒，睡眠质量明显提高，白天乏力、精神萎靡症状消失。4.心理状态改善效果入院时SAS评分65分（中度焦虑），患者易烦躁、对治疗缺乏信心；出院时SAS评分50分（正常范围），患者情绪稳定，对疾病预后有信心，能主动配合治疗和护理，与医护人员、家属沟通积极。5.安全与自我管理效果入院期间无跌倒、坠床、药物不良反应等安全事件；患者及家属掌握头痛、高血压、糖尿病的自我监测方法（头痛日记、血压监测、血糖监测），熟悉药物用法及不良反应，了解饮食、运动、睡眠的注意事项，自我管理能力显著提高。（二）护理问题回顾入院时识别的主要护理问题及解决情况如下：急性疼痛（双侧颞部）：与肌肉紧张、脑供血稍不足、焦虑情绪有关→通过放松训练、冷敷、药物治疗（乙哌立松、布洛芬），疼痛NRS评分从7分降至2分，问题解决。睡眠障碍：与头痛、焦虑情绪有关→通过睡眠环境调整、睡前护理、药物治疗（佐匹克隆）、心理干预，PSQI评分从18分降至6分，问题解决。焦虑：与头痛频繁发作、担心病情预后有关→通过心理沟通、认知干预、放松疗法、家庭支持，SAS评分从65分降至50分，问题解决。血糖控制不佳：与饮食控制不严、用药