老年精索静脉曲张个案护理

老年精索静脉曲张个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，72岁，退休工人，因“左侧阴囊坠胀疼痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者身高172cm，体重68kg，BMI22.9kg/m²，无烟酒嗜好，长期居住于本市某社区，日常活动量较少，主要以居家休息为主，由配偶陪同就医，家属对患者病情关注度高，配合护理意愿强。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现左侧阴囊坠胀感，活动后（如散步超过20分钟）症状加重，平卧休息后可缓解，无明显疼痛，未引起重视，未就医。1周前患者因家务劳动（搬运约5kg重物）后，左侧阴囊坠胀感明显加重，伴持续性隐痛，疼痛评分（NRS）3-4分，平卧后症状缓解不明显，夜间偶因疼痛影响睡眠，遂至我院泌尿外科就诊。门诊行阴囊超声检查提示“左侧精索静脉曲张（Ⅱ度）”，为进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠受轻微影响，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史患者有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用苯磺酸氨氯地平片（5mg/次，每日1次），血压控制在135-145/85-92mmHg；2型糖尿病病史8年，口服格列美脲片（2mg/次，每日1次）联合二甲双胍缓释片（0.5g/次，每日2次），空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白；无冠心病、脑血管疾病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史随当地社区计划进行。（四）体格检查一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/88mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：站立位时，左侧阴囊较右侧略下垂，左侧精索部位可触及曲张静脉团，呈“蚯蚓状”，质软，无压痛，Valsalva试验（嘱患者屏气增加腹压）阳性，曲张静脉团明显增大；平卧后，曲张静脉团逐渐缩小，约5分钟后可基本消失。右侧阴囊及精索未见明显异常，双侧睾丸、附睾大小、形态正常，质地中等，无压痛，双侧睾丸活动度可，透光试验阴性。（五）辅助检查阴囊彩色多普勒超声（202X年X月X日，本院门诊）：左侧精索静脉内径2.8mm（参考值≤2.0mm），瓦氏试验时可见静脉明显扩张，最大内径达3.5mm，血流信号反向，持续时间＞2秒；右侧精索静脉内径1.5mm，瓦氏试验无异常血流信号，双侧睾丸大小正常（左侧睾丸大小4.2cm×2.5cm×2.0cm，右侧4.3cm×2.6cm×2.1cm），实质回声均匀，附睾未见异常，提示左侧精索静脉曲张（Ⅱ度）。血常规（202X年X月X日，本院）：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比58%（参考值50%-70%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），各项指标均在正常范围，无感染及贫血征象。凝血功能检查（202X年X月X日，本院）：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-35s），凝血酶时间（TT）16s（参考值14-21s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），凝血功能正常，无手术出血风险。肝肾功能检查（202X年X月X日，本院）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），轻度升高，结合患者长期服用降压药病史，考虑药物性肝损伤可能；谷草转氨酶（AST）38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L）；血肌酐（Cr）85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）6.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肾功能正常。血糖与糖化血红蛋白（202X年X月X日，本院）：空腹血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖11.2mmol/L（参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%（参考值4%-6%），提示近3个月血糖控制不佳，需术前调整。心电图（202X年X月X日，本院）：窦性心律，心率76次/分，大致正常心电图，无心肌缺血、心律失常表现，心功能可耐受手术。胸部X线片（202X年X月X日，本院）：双肺纹理清晰，心影大小正常，膈面光滑，肋膈角锐利，无肺部感染及占位性病变。二、护理问题与诊断依据患者的案例评估结果，结合老年患者生理特点及手术治疗需求，提出以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与左侧精索静脉扩张牵拉周围组织、手术创伤有关依据：患者主诉左侧阴囊坠胀隐痛，NRS评分3-4分，活动后加重，平卧缓解不明显；术后因手术切口及组织创伤，疼痛可能进一步加重，影响患者休息及活动。（二）焦虑：与对手术预后不确定、担心术后恢复及基础病（高血压、糖尿病）影响手术有关依据：患者入院时反复询问“手术会不会有风险”“年纪大了恢复慢怎么办”，夜间睡眠受轻微影响；家属虽配合护理，但也表现出对患者术后并发症的担忧，如“会不会出血、感染”。（三）知识缺乏：与未接受过精索静脉曲张疾病及手术相关健康教育有关依据：患者发病3个月未及时就医，对疾病诱因（如腹压增加）认知不足；入院后询问“手术怎么做”“术后多久能下床”“出院后要注意什么”，表明对手术流程、术后护理及康复知识缺乏了解。（四）潜在并发症：出血、切口感染、阴囊水肿、血糖升高、血压升高依据：患者行手术治疗，存在手术切口出血风险；老年患者免疫力相对较低，切口感染概率增加；精索静脉曲张术后阴囊水肿为常见并发症；患者有高血压、糖尿病病史，手术应激可能导致血压、血糖波动，加重基础病。（五）睡眠形态紊乱：与左侧阴囊疼痛、对手术的担忧有关依据：患者主诉近1周夜间偶因阴囊疼痛影响睡眠，入睡时间延长（需30分钟以上），夜间易醒1-2次，醒后难以快速入睡，白天偶有疲倦感。三、护理计划与目标针对患者的护理问题，结合其老年生理特点及手术治疗方案，制定短期（术后1-3天）、长期（术后4-7天及出院后1个月）护理计划与目标：（一）短期目标（术后1-3天）疼痛管理：患者术后NRS疼痛评分降至2分以下，能耐受日常床上活动（如翻身、四肢活动），无明显疼痛不适。焦虑缓解：患者能主动与护士沟通，说出内心担忧，焦虑评分（SAS）较入院时降低（入院SAS评分58分，目标降至50分以下），夜间入睡时间缩短至20分钟以内，夜间不醒或仅醒1次。知识掌握：患者及家属能复述手术方式（腹腔镜下左侧精索静脉高位结扎术）、术后饮食要求（清淡、低糖、低盐）、伤口护理要点（保持敷料干燥、避免抓挠），知晓术后常见并发症（出血、阴囊水肿）的表现及应对措施。并发症预防：术后24小时内无伤口活动性出血（敷料渗血量＜5ml），切口无红肿、渗液，阴囊水肿程度轻（较术前增大＜1cm）；血压控制在130-140/80-90mmHg，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L。（二）长期目标（术后4-7天及出院后1个月）疼痛消除：出院时患者无阴囊坠胀、疼痛症状，NRS评分0分，能正常进行日常活动（如散步30分钟）。焦虑消除：患者SAS评分降至40分以下，对术后恢复有信心，睡眠恢复正常（入睡时间＜15分钟，夜间不醒，睡眠时长6-7小时）。知识巩固：患者及家属能独立完成血糖、血压监测，掌握出院后活动限制（术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动）、饮食方案及复诊时间（术后1个月返院复查阴囊超声、血糖、血压）。并发症控制：出院时切口愈合良好（甲级愈合），无阴囊水肿、感染等并发症；出院后1个月内血压、血糖控制稳定，无因护理不当导致的病情反复。四、护理过程与干预措施（一）术前护理（入院至术前1天）疼痛护理：指导患者卧床休息，抬高左侧阴囊（用软枕垫高阴囊10-15cm），减少静脉回流，缓解坠胀疼痛；避免长时间站立、行走及腹压增加动作（如咳嗽、便秘时用力），必要时遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g口服，术前1天晚间服用1次），用药后30分钟评估疼痛评分，由4分降至2分。心理护理：每日与患者沟通2次，每次15-20分钟，用通俗语言讲解疾病知识（如精索静脉曲张的病因、手术必要性）、手术流程（腹腔镜手术创伤小、恢复快，手术时间约30-40分钟）、术后康复案例（如“上周有位70岁的大爷做了同样手术，术后5天就出院了”），缓解其对手术的恐惧；鼓励家属参与心理支持，告知家属多陪伴患者，给予情感安慰，帮助患者建立治疗信心。健康教育：采用“口头讲解+图文手册”方式，向患者及家属普及术前准备内容：①皮肤准备：术前1天下午进行会阴部及下腹部备皮，备皮范围为耻骨联合至大腿上1/3内侧，避免刮伤皮肤；②肠道准备：术前晚8点口服聚乙二醇电解质散（2000ml），促进肠道排空，预防术中肠道损伤及术后腹胀，指导患者分次服用（每30分钟服500ml），观察排便情况（目标排清水样便3-4次）；③饮食准备：术前晚10点后禁食、12点后禁水，避免术中呕吐、误吸；④用药准备：术前晨起继续服用降压药（苯磺酸氨氯地平片5mg，少量温水送服），暂停口服降糖药，改为胰岛素皮下注射（门冬胰岛素8U，餐前30分钟），预防血压、血糖波动。基础病护理：每日监测血压4次（8:00、12:00、16:00、20:00），血糖5次（空腹、三餐后2小时、睡前），记录监测结果；请内分泌科会诊，调整降糖方案：术前3天将口服降糖药改为门冬胰岛素（早8U、午6U、晚6U，餐前30分钟注射），根据血糖结果调整剂量，如术前1天空腹血糖8.2mmol/L，遵医嘱将早餐前胰岛素增至10U，晚餐前增至8U，餐后2小时血糖降至9.5mmol/L；指导患者饮食控制（低盐＜5g/日、低糖，避免高糖食物如甜点、含糖饮料，选择粗粮如燕麦、荞麦），每日饮水量1500-2000ml，预防便秘。睡眠护理：创造安静睡眠环境（夜间关闭病房大灯，开地灯，减少人员走动），睡前协助患者温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟），指导患者进行深呼吸放松训练（缓慢吸气5秒，屏息2秒，缓慢呼气7秒，重复10次），改善睡眠质量，术前1天患者入睡时间缩短至25分钟，夜间仅醒1次。（二）术后护理（术后返回病房至出院）生命体征监测：术后返回病房（14:30），立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压，每30分钟1次，连续2小时，平稳后改为每1小时1次，持续6小时，之后每4小时1次至术后24小时。术后14:30血压142/90mmHg，15:00降至138/86mmHg，16:00稳定在135/85mmHg；术后6小时体温36.8℃，无发热；术后24小时内生命体征均在正常范围，无异常波动。伤口护理：观察手术切口（腹腔镜切口共3处，分别位于脐部1cm、左下腹0.5cm、右下腹0.5cm）敷料情况，术后6小时（20:30）查看敷料，左下腹切口有少量淡红色渗血（渗血量约3ml），无渗液，立即用无菌棉签蘸生理盐水清洁切口周围皮肤，更换无菌敷料，加压包扎（压力适中，避免影响呼吸）；之后每8小时查看1次敷料，术后24小时（次日14:30）换药，切口无渗血、红肿，术后48小时（次日14:30）再次换药，切口干燥，无感染迹象；指导患者避免抓挠切口，保持敷料干燥，如出现敷料渗湿、切口疼痛加剧及时告知护士。疼痛护理：术后6小时（20:30）评估患者疼痛情况，NRS评分3分（切口疼痛为主），指导患者取半卧位（床头抬高30°），减轻腹部张力，缓解切口疼痛；给予非药物镇痛（播放舒缓音乐，转移注意力），30分钟后再次评估，评分降至2分；术后12小时（次日2:30）患者主诉切口隐痛，NRS评分2分，无需药物干预，指导其翻身时动作轻柔，避免牵拉切口；术后24小时（次日14:30）疼痛评分降至1分，术后48小时降至0分，无明显疼痛不适。并发症护理：出血预防：术后6小时内指导患者卧床休息，避免翻身过频、剧烈活动，告知患者如出现切口大量渗血（敷料渗湿范围＞5cm）、阴囊急剧肿大（较术后即刻增大＞2cm）、头晕、心慌等症状，及时告知护士；术后24小时内患者无活动性出血，阴囊大小正常。阴囊水肿护理：术后即刻用弹力绷带适度包扎阴囊（松紧度以能伸入1指为宜），减少静脉回流，预防水肿；术后12小时（次日2:30）拆除弹力绷带，观察阴囊情况，左侧阴囊较右侧略大（增大约0.5cm），无明显肿胀；指导患者卧床时抬高阴囊（软枕垫高15cm），每日3次，每次30分钟，促进水肿消退，术后48小时阴囊水肿完全消退。感染预防：保持病房空气流通（每日开窗通风2次，每次30分钟），限制探视人员（每次1-2人，时间＜30分钟），避免交叉感染；遵医嘱术后静脉滴注头孢呋辛钠（1.5g，每日2次），共3天，预防切口感染，用药期间观察患者有无皮疹、恶心等过敏反应，无不良反应发生。基础病控制：术后继续监测血糖（空腹、三餐后2小时、睡前）、血压（每日4次），术后6小时（20:30）空腹血糖8.5mmol/L，遵医嘱将早餐前胰岛素增至10U、晚餐前增至8U，术后1天（次日8:00）空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L；血压术后持续稳定在130-138/80-85mmHg，无需调整降压药剂量；指导患者术后6小时进食流质饮食（如米汤、无糖藕粉），术后1天过渡到半流质饮食（如小米粥、蒸蛋羹），术后2天恢复普通饮食（低盐、低糖、高蛋白，如鱼肉、蔬菜、粗粮），避免辛辣刺激食物（如辣椒、生姜），预防血糖升高及胃肠道不适。活动与饮食护理：术后6小时协助患者床上翻身（每2小时1次），进行四肢主动活动（如屈伸膝关节、踝关节，每次10分钟，每日3次），预防下肢深静脉血栓；术后24小时协助患者下床活动（先坐起30分钟，无头晕再站立，站立5分钟无不适再行走），首次行走距离50米，时间5分钟，之后逐渐增加活动量，术后2天行走距离100米，时间10分钟，术后3天行走距离200米，时间15分钟，无明显不适；饮食上指导患者少量多餐（每日5-6餐），控制主食量（每餐主食＜100g），增加优质蛋白摄入（每日蛋白质60-70g，如鸡蛋1个/日、鱼肉100g/日），多吃新鲜蔬菜（每日300g，如芹菜、菠菜），预防便秘（便秘时腹压增加可能导致切口出血），术后患者无便秘发生。心理与睡眠护理：术后每日与患者沟通1次，了解其对术后恢复的感受，告知患者切口愈合情况、血糖血压控制情况，如“您的切口恢复得很好，没有渗血，血糖也控制在正常范围，再恢复2天就能出院了”，增强其恢复信心；术后2天患者SAS评分降至48分，焦虑情绪明显缓解；睡眠护理同术前，术后3天患者入睡时间缩短至15分钟，夜间不醒，睡眠时长6.5小时，睡眠质量良好。健康教育强化：术后2天再次向患者及家属讲解出院后注意事项：①活动限制：术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、跳绳）、重体力劳动（如搬运重物＞5kg）、长时间站立（＞1小时），避免腹压增加动作（如咳嗽时按压腹部、便秘时使用开塞露）；②饮食坚持：继续低盐、低糖饮食，监测血糖、血压（血压每周测2次，血糖每周测3次，记录结果）；③切口护理：术后7天拆线，拆线前保持切口干燥，避免洗澡，拆线后1周可淋浴；④复诊时间：术后1个月返院复查阴囊超声、血糖、血压，如出现阴囊坠胀疼痛加重、切口红肿渗液、血糖血压明显升高（血压＞160/100mmHg，血糖＞13.0mmol/L），及时就诊。（三）出院指导（术后5天，患者符合出院标准）用药指导：告知患者出院后继续服用苯磺酸氨氯地平片（5mg/次，每日1次，早餐后服用）、门冬胰岛素（早10U、午8U、晚8U，餐前30分钟注射），不可自行停药或调整剂量，如出现头晕、心慌、出汗（低血糖症状），立即口服糖水100ml，症状缓解后就医；指导患者正确注射胰岛素（选择腹部脐周2cm外区域，轮换注射部位，避免同一部位反复注射），演示胰岛素笔的使用方法，直至患者及家属能独立操作。自我监测指导：发放血糖、血压监测记录表，指导患者及家属正确测量血糖（血糖仪使用方法：采血前洗手，酒精消毒指尖，待干后采血，滴入试纸，读取结果）、血压（袖带缠绕松紧度以能伸入1指为宜，测量前休息5分钟，取坐位，肘部与心脏同高），记录每次监测结果，复诊时携带记录表。康复指导：鼓励患者出院后逐渐增加活动量，如术后2周可散步20分钟/次，每日2次；术后1个月可恢复正常活动，但仍需避免剧烈运动；保持心情愉悦，避免情绪紧张（情绪波动可能导致血压升高）；保证充足睡眠，每日睡眠6-7小时，避免熬夜。家属指导：告知家属多关注患者饮食、用药情况，提醒患者按时服药、监测血糖血压，协助患者进行康复活动，如陪同散步，观察患者有无不适症状，及时发现并处理异常情况。五、护理反思与改进（一）护理亮点个体化护理：针对患者老年、合并高血压糖尿病的特点，术前调整降糖方案，术后加强血糖血压监测，制定低盐低糖饮食计划，有效控制基础病，减少手术应激对基础病的影响，术后无血糖血压明显波动。多维度疼痛管理：采用“抬高阴囊+非药物镇痛（音乐、放松训练）+按需药物镇痛”的综合疼痛管理模式，术后疼痛评分快速降至2分以下，患者舒适度高，无因疼痛影响活动及睡眠。全程心理干预：从入院到出院，持续与患者及家属沟通，用案例讲解、健康宣教等方式缓解焦虑，患者SAS评分从入院58分降至出院时45分，睡眠质量明显改善，积极配合护理。并发症预防到位：术后及时更换切口敷料、适度包扎阴囊、遵医嘱使用抗生素，患者无出血、感染、阴囊水肿等并发症，切口甲级愈合，康复顺利。（二）存在不足健康教育深度不足：术后向患者讲解出院后活动限制时，仅告知“避免剧烈运动”，未具体说明“剧烈运动”的判断标准（如跑步、跳绳属于剧烈运动，散步属于轻度运动），患者及家属曾疑问“散步多久算合适”，需进一步细化指导内容。血糖监测细节疏漏：术后1天早餐前，因护士操作失误，血糖仪未校准，导致血糖测量结果偏高（显示9.2mmol/L，重新校准后测量为7.2mmol/L），虽及时纠正，未影响治疗，但存在护理安全隐患。老年患者特殊需求关注不足：患者术后下床活动时，曾出现短暂头晕（站立3分钟后），考虑与老年患者血管调节能力下降有关，术前未针对性评估患者体位性低血压风险