老年巨细胞动脉炎个案护理

老年巨细胞动脉炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，女性，72岁，退休教师，已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，家庭支持系统良好。患者因“反复颞部头痛2月余，加重伴间断发热1周”于202X年X月X日入院。入院时神志清楚，精神萎靡，自述头痛影响睡眠，日常生活能力轻度下降（Barthel指数评分85分，主要因头痛导致洗漱、穿衣速度减慢）。（二）现病史患者2月前无明显诱因出现双侧颞部疼痛，呈持续性搏动样痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）初始为4-5分，夜间及情绪紧张时加重，休息后可部分缓解，未予重视。1月前头痛频率增加，VAS升至5-6分，伴轻度视物模糊（远距离视物重影），遂至社区医院就诊，查血常规示白细胞计数9.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比72.3%（参考值50%-70%），予“布洛芬缓释胶囊”口服，头痛稍缓解，但视物模糊未改善。1周前患者出现间断发热，体温波动于38.5-39.2℃，午后及夜间明显，伴颞部压痛加重，VAS升至6-7分，同时出现咀嚼时下颌酸痛（“下颌跛行”），遂至我院就诊，门诊查红细胞沉降率（ESR）85mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）45.2mg/L（参考值0-10mg/L），为进一步诊治收入风湿免疫科。（三）既往史患者有高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-145/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。（四）身体评估生命体征：体温38.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压142/86mmHg，体重58kg，身高158cm，BMI23.2kg/m²（正常范围）。头部：双侧颞动脉走行区可触及动脉增粗，质地偏硬，压痛明显，搏动较对侧减弱；结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；视力检查：裸眼视力左眼0.6，右眼0.5（既往视力均为1.0），视野检查未见缺损，眼底镜检查示视网膜动脉轻度变细，无出血、渗出。颈部：颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈动脉搏动对称，无血管杂音。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢：四肢关节无红肿、压痛，活动自如；双侧足背动脉搏动对称，皮温正常，无杵状指（趾）。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。（五）辅助检查实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数285×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；空腹血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L（均正常）；ESR88mm/h（入院次日复查），CRP48.5mg/L；抗核抗体（ANA）（-），类风湿因子（RF）（-），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（-）。影像学检查：双侧颞动脉超声（入院第2日）：示双侧颞动脉壁增厚（最大厚度1.8mm，正常＜1.0mm），管腔狭窄，血流信号减弱，未见明显血栓；头颅CT（入院当日）：未见明显出血、梗死灶，脑实质密度均匀，脑室系统无扩张；眼部光学相干断层扫描（OCT，入院第3日）：视网膜神经纤维层厚度正常，未见黄斑水肿。病理检查：入院第4日行右侧颞动脉活检术，术后病理示：动脉壁全层炎症，内弹力膜断裂，可见多核巨细胞浸润，符合巨细胞动脉炎（GCA）病理改变。（六）诊断与治疗方案诊断：①巨细胞动脉炎（根据2012年ACR/EULAR巨细胞动脉炎分类标准，患者满足“颞动脉压痛或搏动减弱”“ESR＞50mm/h”“颞动脉活检阳性”3项核心标准，确诊GCA）；②高血压2级（很高危）。治疗方案：①糖皮质激素治疗：初始予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注qd（入院第1-3日），后改为口服泼尼松片60mgqd（晨起顿服），计划每周递减5mg，至40mgqd时维持2周，再根据ESR、CRP及症状调整减量速度；②胃黏膜保护：奥美拉唑肠溶胶囊20mgbid（早晚餐前30分钟口服）；③抗骨质疏松：碳酸钙D3片600mgqd（餐后口服），骨化三醇胶丸0.25μgqd（睡前口服）；④控制血压：继续缬沙坦胶囊80mgqd，监测血压变化；⑤对症支持：体温＞38.5℃时予对乙酰氨基酚片0.5g口服（避免使用非甾体抗炎药，减少胃肠道风险），鼓励多饮水，保证热量摄入。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：双侧颞部头痛与巨细胞动脉炎致动脉壁炎症、缺血有关依据：患者主诉双侧颞部持续性搏动样痛，VAS评分6-7分；双侧颞动脉增粗、压痛明显；咀嚼时出现下颌酸痛，影响进食。相关因素：动脉壁炎症刺激神经末梢；血管狭窄导致局部组织缺血缺氧；疼痛引发睡眠障碍，进一步加重疼痛感知。（二）体温过高：与巨细胞动脉炎所致全身性炎症反应有关依据：患者入院时体温38.8℃，近1周体温波动于38.5-39.2℃；血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，ESR、CRP显著高于正常；伴精神萎靡、乏力。相关因素：炎症因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素-6）释放增加，刺激体温调节中枢。（三）焦虑：与疾病反复、担心视力预后及长期服用激素副作用有关依据：患者自述“担心眼睛会瞎”“怕吃激素变胖、生病”，情绪低落，夜间入睡困难（入睡时间＞1小时）；主动询问病情次数增多，对治疗方案存在疑虑。相关因素：对疾病认知不足，缺乏治疗信心；视物模糊症状未缓解，担心出现不可逆视力损伤；糖皮质激素常见副作用（如向心性肥胖、血糖升高）引发心理压力。（四）知识缺乏：缺乏巨细胞动脉炎疾病知识及糖皮质激素用药管理知识依据：患者入院前未重视头痛症状，自行服用止痛药；询问“这病能不能根治”“激素要吃多久”“停药后会不会复发”；对激素副作用的应对措施不了解。相关因素：疾病发病率低，患者及家属既往无相关认知；社区医疗宣教不足，未及时获取疾病信息。（五）潜在并发症：1.视力障碍；2.糖皮质激素相关性不良反应（消化道溃疡、骨质疏松、高血糖）视力障碍：依据患者已出现视物模糊，GCA易累及眼部动脉（如睫状后动脉），可能导致缺血性视神经病变，严重时失明；消化道溃疡：依据长期服用糖皮质激素，抑制胃黏膜前列腺素合成，增加胃黏膜损伤风险；骨质疏松：依据患者为老年女性，绝经后骨量流失，糖皮质激素进一步抑制成骨细胞活性，增加骨折风险；高血糖：依据糖皮质激素促进肝糖原异生，可能导致血糖升高，患者虽无糖尿病史，但需警惕药源性高血糖。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）疼痛控制：患者双侧颞部头痛VAS评分降至3分以下，下颌酸痛症状消失，可正常进食；体温管理：体温恢复至37.3℃以下，且持续48小时无反复，精神状态改善；情绪调节：患者焦虑情绪缓解，能主动表达感受，入睡时间缩短至30分钟以内，夜间无易醒；知识掌握：能复述巨细胞动脉炎的主要症状、治疗原则，说出糖皮质激素的服用时间、初始剂量及2项常见副作用；并发症预防：无视力下降（视力维持或改善），无胃痛、黑便等消化道症状，血糖、骨密度相关指标无异常。（二）长期目标（出院1个月内）症状管理：头痛、发热等症状完全缓解，日常生活能力恢复至发病前（Barthel指数评分≥95分）；用药依从：严格遵医嘱服用激素及辅助药物，无自行减量或停药行为；自我监测：能正确监测体温、血压，识别激素副作用及病情复发征象（如头痛加重、视力模糊）；并发症控制：无视力障碍、消化道溃疡、骨质疏松相关骨折等并发症发生；随访配合：按时复诊，复查ESR、CRP、血糖、肝肾功能等指标，配合医生调整治疗方案。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛的护理干预疼痛评估与记录：建立“疼痛护理单”，每日8:00、14:00、20:00采用VAS评分评估头痛程度，同时记录疼痛部位、性质、诱发因素（如情绪、活动）及缓解情况；关注咀嚼时下颌酸痛变化，评估进食量（每日记录三餐进食种类及量）。非药物疼痛干预：①环境调整：保持病室安静（噪音≤40分贝），光线柔和（避免强光直射头部），温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；②体位指导：指导患者取半卧位或平卧位，头部稍抬高15-30°，避免低头、转头过快等动作，减少动脉牵拉引发的疼痛；③物理缓解：疼痛发作时予双侧颞部冷敷（用毛巾包裹冰袋，温度4-8℃，每次15-20分钟，间隔2-3小时），通过血管收缩减轻炎症水肿；④放松训练：每日指导患者进行深呼吸训练（用鼻缓慢吸气4秒，屏息2秒，用口缓慢呼气6秒，每次10分钟，每日3次），配合轻音乐（如古典音乐），转移注意力，缓解疼痛相关焦虑。药物干预护理：①遵医嘱及时给予糖皮质激素，观察用药后疼痛缓解情况（如静脉滴注甲泼尼龙后4-6小时评估VAS评分），记录症状改善时间；②若疼痛仍明显（VAS＞4分），及时报告医生，评估是否需调整激素剂量，避免擅自使用止痛药；③告知患者“下颌跛行”为GCA特征性症状，进食时应细嚼慢咽，选择软食（如粥、面条、蒸蛋），避免过硬食物（如坚果、油炸食品），减少咀嚼负担。（二）体温过高的护理干预体温监测：每4小时测量体温1次（采用腋下测温法，测量前擦干腋窝汗液，夹紧体温计5分钟），体温＞38.5℃时每1-2小时复测1次，记录体温变化趋势；同时监测脉搏、呼吸，观察有无寒战、皮疹等伴随症状。降温护理：①物理降温：体温38.5-39℃时，予温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次擦浴时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部（防止受凉）；②药物降温：体温＞39℃时，遵医嘱口服对乙酰氨基酚片0.5g，服药后30-60分钟评估降温效果，避免重复用药（对乙酰氨基酚每日最大剂量不超过2g）；③补液与休息：鼓励患者每日饮水1500-2000ml（分多次少量饮用，避免一次性大量饮水增加心脏负担），给予高热量、易消化饮食（如瘦肉粥、蔬菜汤、水果），保证每日热量摄入≥1500kcal；创造安静休息环境，指导患者卧床休息，减少体力消耗。炎症监测：配合医生定期复查血常规、ESR、CRP（入院第3日、第7日各复查1次），观察炎症指标下降情况，评估治疗效果；若体温持续不降或炎症指标无改善，及时报告医生，排查感染或病情加重可能。（三）焦虑情绪的护理干预心理沟通：每日与患者进行30分钟一对一沟通，采用“倾听-共情-引导”模式：①倾听患者感受，如“您现在是不是特别担心眼睛的情况？”，鼓励患者表达焦虑来源；②共情回应，如“我理解您担心激素副作用的心情，很多患者刚开始都有这样的顾虑”，建立信任关系；③引导积极认知，如“目前您的视力只是轻度模糊，及时用激素控制炎症，大部分患者视力都能恢复，不会失明”，结合同病房康复案例（经患者同意后分享），增强治疗信心。家庭支持：邀请患者子女参与护理计划讨论，告知家属“多陪伴、多鼓励对患者情绪改善很重要”，指导家属每日与患者沟通1-2次，避免提及“失明”“激素副作用”等负面话题，共同营造积极的家庭氛围。睡眠改善：评估患者睡眠环境，调整病室光线（夜间开地灯）、温度（20-22℃），减少夜间噪音；睡前协助患者温水泡脚（水温40-42℃，时间15分钟），指导进行渐进式肌肉放松训练（从脚趾开始，逐组肌肉紧张5秒后放松10秒，直至头部），必要时遵医嘱予佐匹克隆片3.75mg睡前口服（短期使用，避免依赖）。（四）知识缺乏的健康教育干预疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”结合方式，向患者及家属讲解：①GCA病因（目前认为与免疫异常相关，非感染性疾病）、典型症状（头痛、下颌跛行、视力改变）、诊断依据（活检为金标准）；②治疗关键（早期用激素控制炎症，避免并发症），强调“激素不能擅自停药，突然停药可能导致病情复发或加重”；③病情复发征象（如头痛再次出现、视力突然下降、发热反复），告知“出现上述情况需立即就医”。用药指导：制作“用药卡”，标明药物名称、剂量、服用时间、作用及注意事项：①糖皮质激素（泼尼松）：晨起顿服（模拟生理激素分泌，减少副作用），初始60mgqd，每周减5mg，出现“满月脸”“水牛背”为常见副作用，停药后可逐渐恢复；②奥美拉唑：护胃作用，需餐前服用，避免漏服；③碳酸钙D3+骨化三醇：预防骨质疏松，餐后服用，可与激素间隔1小时，减少相互作用；④缬沙坦：继续控制血压，每日固定时间服用，监测血压变化。生活指导：①饮食：低盐（每日＜5g盐）、低脂、高蛋白（每日鸡蛋1个、牛奶250ml、瘦肉50g）、高钙饮食，避免辛辣刺激食物（减少胃黏膜刺激）；②活动：病情稳定后（体温正常、头痛缓解），每日进行轻度活动（如散步20-30分钟），避免剧烈运动（防止骨折）；③防晒：外出时戴帽子、墨镜，避免阳光直射头部（减少头痛诱发）；④口腔护理：饭后漱口，使用软毛牙刷（激素可能导致口腔黏膜脆弱，预防出血）。随访指导：告知患者出院后每周复诊1次（复查ESR、CRP、血常规），每月复查血糖、肝肾功能、电解质，每3个月复查骨密度；为患者预留科室咨询电话，方便随时解答用药及病情疑问。（五）潜在并发症的预防护理视力障碍预防：①视力监测：每日用视力表测量裸眼视力，记录变化；观察患者有无视物模糊加重、视野缺损、复视等症状，若出现“突然看不见”“眼前黑影”，立即报告医生（警惕缺血性视神经病变）；②眼部护理：指导患者避免长时间看手机、电视（每次不超过30分钟），防止眼疲劳；遵医嘱定期行眼科会诊（入院第7日、出院前各1次），评估视网膜、视神经情况。消化道溃疡预防：①症状观察：每日询问患者有无胃痛、反酸、恶心、黑便等症状，观察大便颜色（若出现柏油样便，及时送检潜血）；②用药护理：确保奥美拉唑按时服用，不可漏服；避免食用过冷、过热、过硬食物，减少胃黏膜刺激；③饮食指导：少食多餐（每日5-6餐），避免暴饮暴食，餐后不宜立即平卧（防止反流）。骨质疏松预防：①骨密度监测：入院时及出院1个月后各复查1次骨密度，评估骨量变化；②用药依从：监督患者按时服用碳酸钙D3和骨化三醇，告知“不可因无症状而停药”；③安全防护：病房地面保持干燥，床边安装扶手，指导患者起床时“先坐起30秒，再站立30秒，再行走”，避免跌倒；避免提重物（＜5kg），防止骨折。高血糖预防：①血糖监测：入院第3日、第7日及出院前各测1次空腹血糖，出院后每周自测1次空腹血糖（指导患者使用家用血糖仪，记录结果）；②饮食控制：避免高糖食物（如糖果、甜点、含糖饮料），主食适量（每日米饭＜200g），增加膳食纤维摄入（如芹菜、燕麦）；③运动干预：病情稳定后每日散步，有助于血糖控制，若血糖＞7.8mmol/L，及时报告医生。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天，出院时达到以下效果：①疼痛：双侧颞部头痛VAS评分降至2分，下颌酸痛消失，可正常进食（每日进食量约1200kcal）；②体温：入院第4日体温恢复至37.0℃，后续无反复；③情绪：焦虑情绪明显缓解，入睡时间缩短至20分钟，能主动与护士交流治疗感受；④知识：能正确复述GCA治疗原则、激素服用方法及3项副作用应对措施；⑤并发症：视力维持左眼0.6、右眼0.5，无消化道不适，空腹血糖5.4mmol/L，骨密度检查示骨量减少（较入院时无加重）；⑥生活能力：Barthel指数评分升至95分，可独立完成洗漱、穿衣、进食等日常活动。（二）护理优点疼痛护理针对性强：结合GCA疼痛特点，采用“评估-干预-再评估”闭环管理，冷敷与放松训练结合，有效缓解头痛；同时关注“下颌跛行”对进食的影响，指导软食饮食，保障营养摄入。并发症预防全面：针对GCA最严重的视力障碍及激素常见副作用，制定专项监测计划（如每日视力测量、大便潜血观察），早期识别风险，未发生并发症。健康教育个性化：考虑患者为老年教师，文化程度较高，采用图文手册+用药卡结合方式，同时邀请家属参与，提高健康知识掌握度和用药