老年口腔扁平苔藓个案护理报告

老年口腔扁平苔藓个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，65岁，退休教师，于202X年X月X日因“口腔黏膜反复疼痛、溃烂3月余，加重1周”入院。患者独居，子女每周探望1次，既往无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，日常生活可自理，能正常交流。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双侧颊黏膜疼痛，伴轻微灼热感，进食辛辣食物时疼痛加重，自行购买“西瓜霜喷剂”局部喷涂，症状无明显缓解。1个月前发现颊黏膜出现白色条纹，局部黏膜发红，疼痛频次增加，遂至社区医院就诊，诊断为“口腔黏膜炎”，给予“维生素B2片”口服（10mg/次，3次/日）及“复方氯己定含漱液”漱口（15ml/次，3次/日），用药2周后疼痛稍减轻，但白色条纹未消失。1周前因情绪紧张、劳累后，口腔疼痛明显加重，颊黏膜出现溃烂，进食、饮水时疼痛剧烈，影响睡眠，遂来我院口腔科就诊，门诊以“口腔扁平苔藓（糜烂型）”收入院。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，长期规律服用“硝苯地平缓释片”（20mg/次，2次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片”（0.5g/次，2次/日），空腹血糖控制在6.0-7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.5mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、输血史。个人史：无特殊职业暴露史，平素喜食辛辣食物（每周食用3-4次辣椒、花椒），每日饮水量约1500ml，睡眠规律（每晚6-7小时），近3个月因口腔疼痛睡眠时长缩短至4-5小时，易醒。（四）体格检查全身检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；身高162cm，体重52kg，BMI19.8kg/m²（接近正常下限）；意识清楚，精神状态稍差，面色略苍白；皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。口腔检查：口腔卫生状况中等，软垢指数Ⅰ度，牙结石指数Ⅰ度，牙龈轻度红肿，探诊无出血；双侧颊黏膜可见灰白色网状白纹，沿黏膜纹理分布，白纹间黏膜充血明显，右侧颊黏膜中后份可见1处约0.8cm×1.2cm大小的糜烂面，表面覆盖淡黄色假膜，触之质软，患者诉触痛明显（VAS评分6分）；舌背前1/3可见2处约0.3cm×0.5cm大小的白色斑块，质软，无明显疼痛；唇黏膜无异常，口角无皲裂；张口度正常（约3.5cm），咀嚼、吞咽时因疼痛动作缓慢。（五）辅助检查血常规：白细胞5.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62.3%（正常50%-70%），淋巴细胞百分比31.5%（正常20%-40%），红细胞3.8×10¹²/L（正常3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白118g/L（老年女性正常115-150g/L），血小板215×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。炎症指标：C反应蛋白8.5mg/L（正常0-10mg/L），血沉18mm/h（正常0-20mm/h）。血糖相关：空腹血糖6.9mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L，稍高于正常），餐后2小时血糖10.3mmol/L（正常＜7.8mmol/L，高于正常），糖化血红蛋白6.5%（正常4%-6%，高于正常）。口腔黏膜活检：取右侧颊黏膜糜烂边缘组织送检，病理报告示“上皮过度角化，颗粒层增厚，棘层不规则增生，基底细胞液化变性，固有层淋巴细胞带状浸润”，符合口腔扁平苔藓（糜烂型）病理表现。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（正常0-40U/L，轻度升高），血肌酐78μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）。免疫功能：免疫球蛋白IgG12.5g/L（正常7-16g/L），IgA2.3g/L（正常0.7-4g/L），IgM1.8g/L（正常0.4-2.3g/L），补体C31.2g/L（正常0.9-1.8g/L），补体C40.3g/L（正常0.1-0.4g/L），无明显异常。（六）诊断结果主要诊断：口腔扁平苔藓（糜烂型，双侧颊黏膜、舌背）次要诊断：2型糖尿病；高血压病2级（中危）；轻度营养不良（依据BMI、血红蛋白接近正常下限及进食量减少史）二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）疼痛：与口腔黏膜糜烂、病损刺激及进食时黏膜摩擦有关依据：患者主诉口腔黏膜疼痛3月余，加重1周，VAS疼痛评分6分；进食、饮水时疼痛加剧，表现为咀嚼缓慢、吞咽犹豫；口腔检查见右侧颊黏膜糜烂面，触痛明显。（二）口腔黏膜受损：与口腔扁平苔藓病理改变（基底细胞液化变性、黏膜充血糜烂）有关依据：双侧颊黏膜存在灰白色网状白纹及充血表现，右侧颊黏膜有0.8cm×1.2cm糜烂面，表面覆盖假膜；舌背可见白色斑块；患者自述口腔黏膜有“异物感”“灼热感”。（三）营养失调：低于机体需要量，与口腔疼痛导致进食量减少、营养摄入不足有关依据：患者BMI19.8kg/m²（接近正常下限），血红蛋白118g/L（接近老年女性正常下限）；主诉近1个月因口腔疼痛，每日进食量较前减少约1/3（主食从200g降至130g，蛋白质摄入从60g降至30g）；精神状态稍差，面色略苍白。（四）焦虑：与病情反复、疼痛影响生活质量及担心疾病预后（如癌变风险）有关依据：患者入院时自述“担心病好不了，还怕变成癌症”，情绪紧张；近3个月睡眠时长从6-7小时缩短至4-5小时，易醒；SAS焦虑量表评分58分（轻度焦虑，正常＜50分）；与护士沟通时语速较快，反复询问治疗效果。（五）知识缺乏：与对口腔扁平苔藓的病因、治疗方案、护理方法及自我管理知识不了解有关依据：患者入院时询问“这病是怎么得的？”“要吃多久药才能好？”；既往自行使用西瓜霜喷剂、维生素B2，未规范治疗；不清楚饮食、情绪对病情的影响，仍保持喜食辛辣的习惯。（六）潜在并发症：感染，与口腔黏膜屏障受损、老年患者免疫力相对低下有关依据：口腔黏膜存在糜烂面，屏障功能破坏；患者为老年女性，皮肤黏膜抵抗力较年轻人下降；血常规虽无明显感染征象，但需警惕局部细菌感染（如糜烂面扩大、假膜增厚）或真菌感染（如白色念珠菌感染）。（七）潜在并发症：血糖波动，与疾病应激、饮食调整及情绪紧张有关依据：患者有2型糖尿病病史，入院时空腹血糖6.9mmol/L、餐后2小时血糖10.3mmol/L（均高于正常）；疾病疼痛、焦虑情绪可导致应激性血糖升高；饮食调整（如增加流质/半流质饮食）可能影响血糖控制。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情及老年人生理特点，制定个性化护理计划与目标，分为短期目标（入院1周内）和长期目标（入院2周内）。（一）针对“疼痛：与口腔黏膜糜烂、病损刺激有关”的护理计划与目标护理计划药物干预：遵医嘱给予“康复新液”含服（10ml/次，含服5分钟后咽下，3次/日），促进黏膜修复；“0.05%地塞米松软膏”局部涂抹于糜烂面（用无菌棉签取少量药膏，轻柔涂抹，2次/日，避免用力摩擦），减轻炎症反应；疼痛剧烈时（VAS＞4分），遵医嘱给予“布洛芬缓释胶囊”口服（0.3g/次，1次/日，餐后服用，避免空腹刺激胃黏膜）。非药物干预：指导患者进食温凉（30-40℃）食物，避免过烫（＞50℃）食物刺激黏膜；疼痛明显时可采用口腔冷敷（用无菌纱布包裹冰袋，外敷于面颊部对应糜烂处，每次15分钟，间隔2小时，注意避免冻伤皮肤）；减少说话频次，避免口腔黏膜过度活动摩擦病损。护理目标短期目标（入院1周内）：患者VAS疼痛评分降至≤3分，进食时疼痛明显缓解，可正常进食半流质饮食，无需服用布洛芬。长期目标（入院2周内）：患者口腔黏膜糜烂愈合，VAS疼痛评分降至0分，进食、说话无疼痛不适。（二）针对“口腔黏膜受损：与口腔扁平苔藓病理改变有关”的护理计划与目标护理计划口腔清洁：指导患者使用“复方氯己定含漱液”漱口（15ml/次，含漱1分钟后吐出，3次/日，餐后30分钟进行），抑制口腔细菌生长；晨起、睡前用软毛牙刷（刷头直径＜2cm）轻柔刷牙，避免刷及糜烂面，刷牙后用清水漱口；舌背白色斑块处可使用“2%碳酸氢钠溶液”漱口（1次/日），预防真菌感染。避免刺激：告知患者禁食辛辣（辣椒、花椒）、酸性（醋、柠檬）、坚硬（坚果、油炸食品）食物，避免黏膜损伤加重；戒烟酒（患者无烟酒史，重点强调避免接触二手烟）；避免使用刺激性口腔护理产品（如含酒精的漱口水、薄荷味牙膏）。病情观察：每日观察口腔黏膜病损变化（白纹范围、充血程度、糜烂面大小、假膜情况），用手机拍照记录（征得患者同意），对比评估愈合情况；若发现糜烂面扩大、假膜增厚或出现白色凝乳状分泌物，及时报告医生。护理目标短期目标（入院1周内）：患者颊黏膜充血减轻，糜烂面缩小至0.5cm×0.8cm以下，假膜变薄，舌背白色斑块无扩大。长期目标（入院2周内）：患者颊黏膜糜烂面完全愈合，网状白纹范围缩小，舌背白色斑块消失，口腔黏膜恢复正常色泽与质地。（三）针对“营养失调：低于机体需要量，与口腔疼痛影响进食有关”的护理计划与目标护理计划饮食指导：与营养科协作，制定高蛋白、高维生素、易消化的饮食方案：早餐（小米粥200ml+蒸蛋羹1个+煮软的菠菜50g），午餐（软烂面条150g+瘦肉末30g+冬瓜汤200ml），晚餐（蔬菜粥200ml+豆腐50g+蒸南瓜100g），加餐（上午10点：温牛奶200ml；下午3点：香蕉1根或苹果泥100g）；每日总热量控制在1500-1800kcal，蛋白质摄入量≥1.2g/kg（约62g/日），维生素C（新鲜蔬菜、水果）摄入量≥100mg/日。进食协助：若患者进食时疼痛明显，协助其采取半坐卧位（床头抬高45°），减少食物对糜烂面的刺激；提供小勺子缓慢进食，避免狼吞虎咽；观察患者进食情况，记录每日进食量、饮水量，若进食量持续＜目标量的80%，及时报告医生，考虑给予肠内营养制剂（如蛋白粉）补充。营养监测：每周测量体重1次（固定时间：晨起空腹、穿同重量衣物）；入院时及入院1周后复查血常规（重点关注血红蛋白）、血清白蛋白，评估营养改善情况。护理目标短期目标（入院1周内）：患者每日进食量达到目标量的90%以上，体重无下降（维持52kg），血红蛋白升至120g/L以上。长期目标（入院2周内）：患者体重增加≥0.5kg（≥52.5kg），血红蛋白≥125g/L，血清白蛋白恢复正常（35-50g/L），无营养不良表现。（四）针对“焦虑：与病情反复、担心预后有关”的护理计划与目标护理计划心理疏导：每日与患者沟通30分钟（选择患者情绪平稳时段，如下午4点），倾听其担忧（如癌变恐惧、治疗周期），用通俗语言解释口腔扁平苔藓的疾病特点（“这是一种慢性炎症性疾病，多数患者规范治疗后预后良好，癌变率很低，不到1%”）；分享同类患者康复案例（隐去隐私信息），增强患者治疗信心。家属支持：联系患者子女，告知其患者焦虑情绪及原因，鼓励子女增加探望频次（如每周2-3次），陪伴患者聊天、散步，给予情感支持；指导家属与患者沟通时避免提及“癌症”“治不好”等负面词汇，多给予鼓励（如“你配合治疗，很快就能正常吃饭了”）。睡眠改善：创造安静的睡眠环境（夜间关闭病房大灯，使用地灯，减少噪音）；指导患者睡前1小时避免使用手机、电视（减少光线刺激），可听轻柔音乐或温水泡脚（水温38-40℃，15分钟）；若睡眠时长仍＜5小时，遵医嘱给予“佐匹克隆片”（3.75mg/次，睡前口服），监测睡眠效果。焦虑评估：入院时及入院1周后采用SAS焦虑量表再次评分，评估焦虑情绪改善情况。护理目标短期目标（入院1周内）：患者SAS评分降至50分以下（无焦虑），能主动与护士、家属交流病情，睡眠时长恢复至5-6小时/晚，无明显易醒。长期目标（入院2周内）：患者无焦虑情绪，对疾病预后有正确认知，睡眠时长恢复至6-7小时/晚，睡眠质量良好。（五）针对“知识缺乏：与对疾病认知、护理方法不了解有关”的护理计划与目标护理计划健康宣教内容：①疾病知识：病因（可能与免疫、情绪、感染、饮食有关）、临床表现（白色条纹、黏膜充血糜烂）、治疗周期（慢性疾病，需规范治疗2-3个月，定期复查）；②用药指导：康复新液（含服时间、频次）、地塞米松软膏（涂抹方法、避免长期使用）、降糖药（硝苯地平、二甲双胍的服用时间、注意事项）；③口腔护理：漱口水使用方法、软毛牙刷选择与刷牙技巧；④饮食禁忌：辛辣、过烫、坚硬食物的危害；⑤自我监测：教会患者观察口腔黏膜变化（如糜烂是否复发、疼痛是否加重）、监测血糖（空腹及餐后2小时血糖测量方法）。宣教方式：采用“口头讲解+图文手册+视频演示”结合的方式：口头讲解分3次进行（入院第1天：疾病知识与用药指导；入院第3天：口腔护理与饮食指导；入院第7天：自我监测与出院准备），每次20分钟；发放图文手册（字体放大至四号，配口腔黏膜示意图），方便患者随时查看；通过手机播放口腔清洁、血糖测量的视频（时长5分钟），直观演示操作方法。效果评估：入院第10天采用提问方式评估患者知识掌握情况（如“你知道哪些食物不能吃吗？”“地塞米松软膏怎么用？”），若掌握率＜80%，再次强化宣教。护理目标短期目标（入院1周内）：患者能说出口腔扁平苔藓的主要临床表现、2种饮食禁忌及正确的漱口方法。长期目标（入院2周内）：患者及家属能完整说出疾病治疗方案、用药注意事项、口腔护理要点及自我监测方法，知识掌握率≥90%。（六）针对“潜在并发症：感染”的护理计划与目标护理计划感染监测：每日监测体温（4次/日，晨起、10点、16点、睡前），若体温＞37.3℃，及时报告医生；观察口腔黏膜糜烂面（是否扩大、假膜是否增厚、有无脓性分泌物）、舌背（是否出现白色凝乳状斑块），若出现异常，取分泌物送检（细菌培养+药敏或真菌涂片）。预防措施：严格执行无菌操作（如涂抹地塞米松软膏前洗手、使用无菌棉签）；指导患者保持口腔清洁（按时漱口、刷牙）；避免用手触摸口腔黏膜，减少外界细菌带入；病房每日通风2次（每次30分钟），定期消毒（含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏，每周2次）。干预措施：若出现局部细菌感染（如糜烂面红肿加重、假膜增厚），遵医嘱调整漱口水（如改用“0.1%依沙吖啶溶液”）；若出现真菌感染（如舌背白色凝乳状斑块），遵医嘱给予“制霉菌素片”研末涂抹（50万U/次，3次/日）。护理目标短期目标（入院1周内）：患者体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），口腔黏膜无感染征象。长期目标（入院2周内）：患者住院期间无口腔局部感染或全身感染发生。（七）针对“潜在并发症：血糖波动”的护理计划与目标护理计划血糖监测：入院前3天每日监测空腹血糖（晨起空腹）及餐后2小时血糖（早餐后2小时），若血糖波动较大（空腹＞7.0mmol/L或餐后2小时＞11.1mmol/L），增加监测频次（每日4次：空腹、三餐后2小时）；记录血糖值，绘制血糖变化曲线，为医生调整降糖方案提供依据。血糖控制：指导患者按时服用降糖药（硝苯地平缓释片早餐前30分钟、晚餐前30分钟；二甲双胍缓释片午餐后、晚餐后），不可自行停药或调整剂量；饮食调整时兼顾血糖控制（如粥类选择小米粥、蔬菜粥，避免大米粥，减少升糖指数）；避免情绪紧张（通过心理疏导、放松训练缓解焦虑），减少应激性血糖升高。应急处理：若患者出现低血糖症状（头晕、心慌、出冷汗），立即给予口服葡萄糖水（20g/次），15分钟后复测血糖，若仍＜3.9mmol/L，再次补充，同时报告医生。护理目标短期目标（入院1周内）：患者空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.0mmol/L，无低血糖发生。长期目标（入院2周内）：患者血糖稳定在目标范围，糖化血红蛋白降至6.3%以下，无血糖大幅波动或低血糖事件。四、护理过程与干预措施（一）入院第1天：评估与基础护理干预疼痛与黏膜护理：入院时患者VAS疼痛评分6分，遵医嘱给予康复新液10ml含服，指导其含服5分钟后咽下；用无菌棉签取0.05%地塞米松软膏，轻柔涂抹于右侧颊黏膜糜烂面，告知患者涂抹后30分钟内不进食、不饮水；因疼痛明显，给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（餐后）；指导患者用复方氯己定含漱液漱口（15ml/次，含漱1分钟），餐后30分钟进行；告知患者避免进食过烫食物，当日午餐为温凉小米粥200ml+蒸蛋羹1个，患者进食时仍有疼痛，但可缓慢完成（进食时长约25分钟）。营养与血糖监测：测量体重52kg，记录当日进食量（早餐：小米粥150ml；午餐：小米粥200ml+蒸蛋羹1个；晚餐：蔬菜粥180ml+豆腐40g；加餐：牛奶150ml），总进食量约为目标量的85%；监测空腹血糖6.9mmol/L、餐后2小时血糖10.3mmol/L，告知患者按时服用降糖药（硝苯地平20mg、二甲双胍0.5g，晚餐前），指导其晚餐选择蔬菜粥（避免升糖快的大米粥）。心理与睡眠护理：与患者沟通，患者反复询问“这病会不会癌变”，用通俗语言解释“扁平苔藓多数是良性，只要好好治疗，很少癌变”，分享1例老年患者康复案例（“去年有个和你差不多大的阿姨，也是这个病，治疗2个月就好了”）；夜间为患者创造安静睡眠环境，关闭大灯，使用地灯，患者23:00入睡，凌晨3:00醒后难以入睡，遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg口服，凌晨3:30再次入睡，总睡眠时长5小时。健康宣教：进行首次宣教（疾病知识与用药指导），讲解扁平苔藓的病因（与情绪、免疫有关）、临床表现（白色条纹、糜烂），指导康复新液、地塞米松软膏的用法，患者能复述“康复新液每天3次，含5分钟”，但对“地塞米松软膏使用频次”记忆不清，再次强调“每天2次，早晚各1次”。（二）入院第3天：症状改善与护理调整疼痛与黏膜变化：患者VAS疼痛评分降至4分，进食时疼痛减轻（进食时长约20分钟），无需服用布洛芬；口腔检查见右侧颊黏膜糜烂面缩小至0.6cm×1.0cm，假膜变薄，双侧颊黏膜充血减轻；继续给予康复新液含服、地塞米松软膏涂抹，调整漱口频次（餐后必漱，每次15ml）；指导患者采用冷敷缓解疼痛（无菌纱布包裹冰袋外敷面颊，每次15分钟，上午10点、下午3点各1次），患者反馈冷敷后疼痛明显缓解。营养与血糖控制：记录当日进食量（早餐：小米粥200ml+蒸蛋羹1个+菠菜50g；午餐：面条150g+瘦肉末30g+冬瓜汤200ml；晚餐：蔬菜粥200ml+豆腐50g+南瓜100g；加餐：牛奶200ml+香蕉1根），总进食量达到目标量的95%；监测空腹血糖6.7mmol/L、餐后2小时血糖9.5mmol/L（较前下降），告知患者“血糖控制得比之前好，继续保持饮食清淡”。心理与睡眠改善：患者情绪明显好转，主动与护士聊天（“今天吃饭不那么疼了，感觉有希望了”），SAS评分降至53分（仍轻度焦虑）；夜间患者22:30入睡，凌晨4:00醒，未再服用助眠药，自行闭目休息至6:00，总睡眠时长5.5小时；告知患者子女增加探望频次，子女当日下午来院探望，患者情绪愉悦。健康宣教：进行第二次宣教（口腔护理与饮食指导），演示软毛牙刷刷牙方法（“轻轻刷，避开糜烂的地方”），讲解饮食禁忌（“辣椒、花椒、油炸食品不能吃，太烫的也不行”），患者能说出“不能吃辣、不能吃烫的”，并表示“之前喜欢吃辣，以后再也不吃了”；发放图文手册，患者翻看手册，提问“舌背的白斑要不要紧”，解释“是扁平苔藓的表现，慢慢会好”。（三）入院第7天：症状明显缓解与营养改善疼痛与黏膜愈合：患者VAS疼痛评分降至2分，进食时无明显疼痛（进食时长约15分钟），可正常进食半流质饮食（如软烂面条、蒸蛋羹）；口腔检查见右侧颊黏膜糜烂面缩小至0.3cm×0.5cm，假膜基本消失，舌背白色斑块缩小至0.2cm×0.3cm；减少地塞米松软膏用量（从“少量”减至“微量”），继续康复新液含服；指导患者用2%碳酸氢钠溶液漱口（每日1次，预防真菌感染），患者反馈“口腔里的灼热感没有了”。营养与血糖稳定：测量体重52.2kg（较入院时增加0.2kg），记录当日进食量达到目标量的100%（早餐：小米粥200ml+蒸蛋羹1个+菠菜50g；午餐：面条180g+瘦肉末30g+冬瓜汤200ml；晚餐：蔬菜粥200ml+豆腐50g+南瓜100g；加餐：牛奶200ml+苹果泥100g）；复查血常规：血红蛋白121g/L（较入院时升高3g/L）；监测空腹血糖6.5mmol/L、餐后2小时血糖9.0mmol/L，血糖控制在目标范围，告知患者继续规律服药，避免因“病情好转”自行停药。心理与睡眠良好：患者焦虑情绪基本缓解，SAS评分降至48分（无焦虑），主动说“现在不担心癌变了，好好治疗就行”；夜间睡眠改善，22:00入睡，次日6:00醒，总睡眠时长8小时，无需服用助眠药；患者与同病房患者交流，分享“吃饭不疼了，睡得也香了”。知识掌握评估：提问患者知识掌握情况，能正确说出“康复新液每天3次，地塞米松每天2次”“不能吃辣、烫、硬的食物”“用软毛牙刷刷牙，避开糜烂处”，知识掌握率约85%，对“自我监测血糖的方法”记忆不清，通过视频演示（血糖测量步骤）强化指导，患者能说出“空腹测、餐后2小时测”。（四）入院第10天：接近愈合与出院准备疼痛与黏膜恢复：患者VAS疼痛评分降至1分，仅在进食较硬食物（如馒头）时轻微不适；口腔检查见右侧颊黏膜糜烂面完全愈合，仅残留少量网状白纹，舌背白色斑块消失，双侧颊黏膜充血基本消退；停用地塞米松软膏，继续康复新液含服（巩固治疗）；指导患者尝试进食软食（如软馒头、煮软的蔬菜），患者进食顺利，无疼痛。营养与血糖达标：测量体重52.5kg（较入院时增加0.5kg），复查血常规：血红蛋白126g/L（恢复正常）；监测空腹血糖6.5mmol/L、餐后2小时血糖8.8mmol/L，糖化血红蛋白6.3%（较入院时下降0.2%）；告知患者“营养和血糖都很好，继续保持饮食和用药习惯”。心理与自我管理：患者无焦虑情绪，对疾病预后充满信心，主动说“出院后我会好好漱口、刷牙，不吃辣的”；指导患者自我监测口腔黏膜（“如果再出现白色条纹或疼痛，就及时来医院”），演示血糖测量方法（患者自行操作1次，步骤正确）；联系患者子女，告知出院后注意事项（“提醒阿姨按时吃药、复查，多陪她聊天，别让她生气”）。出院宣教：进行第三次宣教（自我监测与出院准备），讲解出院后用药（康复新液再用1周，每天3次；降糖药、降压药继续服用）、复查时间（1个月后门诊复查，若出现疼痛、糜烂复发随时就诊）、饮食（长期避免辛辣、过烫、坚硬食物，多吃蔬菜、水果）、口腔护理（软毛牙刷，早晚刷牙，饭后漱口）；患者及子女能完整复述出院指导内容，知识掌握率95%。（五）入院第14天：康复出院与随访安排出院评估：患者口腔黏膜糜烂完全愈合，双侧颊黏膜仅残留少量淡灰白色网状白纹（无充血），舌背无异常，VAS疼痛评分0分；体重52.6kg（较入院时增加0.6kg），血红蛋白128g/L，空腹血糖6.4mmol/L、餐后2小时血糖8.5mmol/L，各项指标均达标；患者无焦虑，能独立完成口腔清洁、血糖测量，掌握自我管理方法。出院手续与随访：协助患者办理出院手续，发放出院指导单（含科室联系电话、复查时间）；建立随访档案，告知患者“出院后1周、2周、1个月会电话随访，了解你的情况”；患者及子女对护理服务表示满意（“谢谢你们，现在能正常吃饭、睡觉了”），当日10:00顺利出院。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本次个案护理针对老年口腔扁平苔藓患者（合并高血压、糖尿病）的特点，从疼痛管理、黏膜修复、营养支持、心理疏导、血糖控制等多方面实施干预，取得明显成效：患者口腔黏膜糜烂完全愈合，疼痛消失（VAS评分从6分降至0分）；营养状况改善（体重增加0.6kg，血红蛋白从118g/L升至128g/L）；血糖控制达标（空腹从6.9mmol/L降至6.4mmol/L，糖化血红蛋白从6.5%降至6.3%）；焦虑情绪缓解（SAS评分从58分降至48分）；患者及家属掌握疾病护理知识（掌握率95%），无感染、低血糖等并发症发生，顺利康复出院。（二）护理过程中的不足饮食护理初期缺乏个性化：入院第1天推荐的“小米粥”患者虽能进食，但反馈“不太喜欢喝小米粥”，导致早餐进食量仅150ml（目标量200ml）；未在入院时详细评估患者饮食喜好，仅依据“易消化”原则制定方案，影响患者进食依从性。健康宣教方式需优化：入院第1天宣教时仅采用口头讲解，患者因年龄大、记忆力稍差，对“地塞米松软膏使用频次”记忆不清；未及时使用图文手册或视频，导致宣教效果不佳，需反复强化。出院随访机制不够完善：仅告知患者“1个月后复查”，未建立系统化随访计划（