老年髋关节置换术后深静脉血栓预防个案护理

老年髋关节置换术后深静脉血栓预防个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，78岁，因“右侧髋关节疼痛伴活动受限5年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现右侧髋关节疼痛，活动后加重，休息后可缓解，未行系统治疗。1个月前疼痛明显加重，行走困难，夜间不能平卧，为求进一步治疗来我院就诊。门诊以“右侧股骨头坏死（Ⅳ期）”收入骨科病房。患者既往有高血压病史12年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍肠溶片（0.5g，tid），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑卒中等病史，否认药物过敏史。患者育有2子1女，均体健，家庭支持良好。（二）现病史患者入院时神志清楚，精神尚可，右侧髋关节呈屈曲、内收畸形，活动受限，VAS疼痛评分6分。行走时需借助双拐，步幅小，右侧下肢负重困难。入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高155cm，体重68kg，BMI28.3kg/m²。双侧下肢等长，右侧髋关节压痛（+），四字试验（+），托马斯征（±）。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L（参考值0-0.5mg/L）；血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L；肝肾功能、电解质均在正常范围。2.影像学检查：髋关节X线片示右侧股骨头塌陷，关节间隙变窄，髋臼边缘骨质增生；下肢血管彩色多普勒超声示双侧股静脉、腘静脉血流信号良好，未见血栓形成；心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸片示双肺纹理清晰，心影大小正常。（四）手术情况患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于2025年3月15日在全身麻醉下行“右侧人工全髋关节置换术”。手术历时120分钟，术中出血约300ml，输注自体血150ml，补液1000ml。术后安返骨科病房，带回右股静脉留置针1枚，伤口引流管1根，引流通畅，引出暗红色血性液体。术后遵医嘱给予心电监护、吸氧（2L/min），监测生命体征及病情变化。二、护理问题与诊断（一）有深静脉血栓形成的风险与老年患者血管弹性差、术后卧床活动减少、手术创伤导致血液高凝状态、肥胖（BMI28.3kg/m²）、高血压及糖尿病病史有关。患者术后下肢活动受限，静脉回流缓慢，且手术创伤可激活凝血系统，增加血栓形成风险。（二）疼痛与手术创伤、髋关节置换术后组织水肿及关节活动刺激有关。患者术后返回病房时VAS疼痛评分7分，表现为右侧髋部持续性胀痛，活动时疼痛加剧，影响休息及早期功能锻炼。（三）躯体活动障碍与手术创伤、疼痛、术后体位限制及担心伤口愈合有关。患者术后需保持患肢外展中立位，避免髋关节内收、内旋，导致自主活动受限，无法自行翻身、坐起及行走。（四）知识缺乏与患者及家属对髋关节置换术后康复知识、深静脉血栓预防措施了解不足有关。患者及家属担心早期活动会影响手术效果，对血栓预防的重要性认识不够，未掌握正确的功能锻炼方法。（五）有感染的风险与手术创伤、留置引流管、股静脉留置针及患者年龄大、糖尿病病史导致机体抵抗力下降有关。术后伤口、引流管及静脉穿刺部位均为感染潜在途径，糖尿病患者血糖控制不佳会进一步增加感染风险。三、护理计划与目标（一）总体目标患者术后未发生深静脉血栓，疼痛得到有效控制，躯体活动能力逐步恢复，掌握术后康复及血栓预防知识，未发生感染等并发症，顺利出院并转入家庭康复。（二）具体目标1.患者术后7天内下肢无肿胀、疼痛，下肢血管彩色多普勒超声检查未见深静脉血栓形成；D-二聚体水平维持在正常范围或较术前无明显升高。2.患者术后VAS疼痛评分控制在3分以下，能够配合完成各项护理及康复措施。3.术后1-3天：能自主进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练；术后4-7天：能在协助下翻身、坐起，患肢可完成直腿抬高动作；术后2周：能在助行器辅助下行走50米以上。4.患者及家属能复述深静脉血栓的危险因素、临床表现及预防措施，掌握正确的功能锻炼方法，依从性良好。5.术后伤口愈合良好，无红肿、渗液；引流管拔除前引流量逐渐减少，颜色变淡；体温维持在37.5℃以下，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例正常。四、护理过程与干预措施（一）深静脉血栓预防护理1.病情观察：术后每4小时观察患者双侧下肢皮肤温度、颜色、肿胀程度及足背动脉搏动情况，记录下肢周径（髌骨上缘15cm、髌骨下缘10cm处），对比双侧差异。若发现患肢肿胀、皮肤温度升高、颜色发紫或苍白、足背动脉搏动减弱，及时报告医生。每日监测D-二聚体水平，术后第3天复查D-二聚体0.8mg/L，较术前略有升高，遵医嘱继续加强预防措施；术后第7天复查D-二聚体0.6mg/L，恢复至接近正常范围。术后第7天完善下肢血管彩色多普勒超声检查，示双侧股静脉、腘静脉血流信号正常，未见血栓形成。2.体位护理：术后保持患肢外展中立位，在双腿间放置软枕，避免髋关节内收、内旋。定时协助患者翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽，防止患肢过度活动。指导患者卧床时可适当抬高患肢（高于心脏水平20-30cm），促进静脉回流，减轻下肢肿胀。3.物理预防措施：（1）踝泵运动：术后6小时开始指导患者进行踝泵运动，包括踝关节的跖屈、背伸动作，每个动作保持5-10秒，每次10-15分钟，每2小时1次。患者初期配合度欠佳，护士在床旁亲自示范，并协助患者完成，逐渐提高患者自主运动能力。（2）间歇充气加压装置（IPC）：术后24小时开始使用IPC，每日3次，每次30分钟，压力设置为小腿40-50mmHg，大腿30-40mmHg。使用前检查患肢皮肤情况，确保无破损、湿疹等，使用过程中观察患者有无不适反应。（3）梯度压力袜：术后第1天开始为患者穿戴医用二级梯度压力袜，从足趾至大腿根部，确保穿着平整，无褶皱，每日更换1次，观察穿戴部位皮肤情况。4.药物预防措施：术后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，于术后12小时开始首次注射。注射部位选择腹部脐周2cm以外区域，交替更换注射点，注射时捏起皮肤，垂直进针，推注完毕后停留5秒再拔针，防止药液外渗。用药期间密切观察患者有无出血倾向，如伤口渗血、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、黑便等。定期监测凝血功能，术后第3天复查PT12.1s，INR1.10，APTT36.5s，均在正常范围。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用VAS评分法，每4小时评估患者疼痛程度，并记录于护理单上。术后返回病房时患者VAS评分7分，立即遵医嘱给予帕瑞昔布钠注射液40mg静脉推注，30分钟后复查VAS评分降至4分；术后12小时患者VAS评分再次升至5分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，1小时后VAS评分降至2分。2.药物止痛：根据疼痛评分遵医嘱给予阶梯止痛治疗。术后前3天以静脉及口服止痛药物为主，疼痛控制稳定后逐渐过渡到口服药物。避免长期使用单一止痛药物，防止药物依赖。用药期间观察药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕等，患者口服曲马多缓释片后出现轻微恶心，遵医嘱给予甲氧氯普胺片10mg口服，症状缓解。3.非药物止痛：（1）舒适护理：保持病房环境安静、整洁，温度适宜（22-24℃），光线柔和。协助患者调整舒适体位，避免患肢受压。（2）心理疏导：与患者沟通交流，倾听其感受，给予心理支持，分散患者对疼痛的注意力。指导患者进行深呼吸放松训练，每次5-10分钟，每日3次。（3）冷敷：术后48小时内可给予髋部伤口周围冷敷，每次15-20分钟，每4小时1次，减轻局部组织水肿，缓解疼痛。冷敷时注意避免冻伤皮肤，使用毛巾包裹冰袋，温度控制在0-4℃。（三）躯体活动障碍护理1.早期功能锻炼：制定个体化的康复训练计划，循序渐进指导患者进行功能锻炼。（1）术后6小时：开始踝泵运动，如前所述。（2）术后1-2天：指导患者进行股四头肌等长收缩训练，患者仰卧位，膝关节伸直，收缩股四头肌，保持5-10秒，放松2-3秒，每组10-15次，每日3-4组；同时进行臀大肌收缩训练，收缩臀部肌肉，保持5秒后放松，每组10次，每日3组。（3）术后3-4天：在护士协助下进行直腿抬高训练，患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高患肢至30°左右，保持5-10秒，缓慢放下，每组10次，每日3组。刚开始患者抬高角度仅能达到15°，经过2天训练后可达到30°。（4）术后5-7天：指导患者进行髋关节屈伸训练，在助行器辅助下进行床边坐起、站立训练。坐起时先将患肢移至床沿，身体前倾，用双手支撑坐起；站立时护士在旁保护，确保患者平衡。（5）术后2周：指导患者在助行器辅助下行走，从短距离开始，逐渐增加行走距离，每日2-3次，每次10-20分钟。2.协助日常生活活动：术后初期协助患者完成翻身、洗漱、进食、排便等日常生活活动。为患者提供便器时，避免患肢过度内收，可使用抬高的便器。指导患者穿脱衣物时先穿患肢，后穿健肢；脱衣时先脱健肢，后脱患肢。3.安全护理：病房内保持地面干燥，无障碍物，床旁安装扶手，床栏拉起（尤其是患者休息时）。协助患者活动时，动作轻柔，给予足够的支撑，防止跌倒。向患者及家属强调安全注意事项，提高安全意识。（四）健康教育1.血栓预防知识宣教：采用口头讲解、图文手册、视频演示等多种方式，向患者及家属讲解深静脉血栓的危险因素、临床表现（如下肢肿胀、疼痛、皮肤温度改变等）及严重后果。告知患者及家属术后早期活动、物理预防及药物预防的重要性，提高其依从性。2.康复训练指导：详细示范各项功能锻炼的方法、动作要领及注意事项，让患者及家属亲自操作，护士在旁指导纠正。制作康复训练计划表，贴于病房墙上，提醒患者按时完成训练。告知患者术后避免髋关节过度屈曲（＞90°）、内收、内旋等危险动作，如避免盘腿坐、翘二郎腿、弯腰捡物等。3.饮食与用药指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、低脂、富含膳食纤维的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜、水果等，多饮水（每日1500-2000ml），保持大便通畅，避免因便秘导致腹压增高，影响静脉回流。告知患者及家属药物的作用、用法、用量及不良反应，尤其是抗凝药物，不可自行增减剂量或停药。4.出院指导：提前制定出院指导计划，包括出院后康复训练的延续、日常生活注意事项、复查时间（术后1个月、3个月、6个月）及联系方式。告知患者出院后若出现下肢肿胀、疼痛、发热、伤口渗液等异常情况，应及时就医。（五）感染预防护理1.伤口护理：每日观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后第1天更换伤口敷料，以后根据敷料情况每2-3天更换1次。换药时严格遵守无菌操作原则，戴无菌手套，消毒伤口周围皮肤（直径≥15cm）。观察伤口愈合情况，有无红肿、硬结、化脓等感染迹象。患者术后伤口愈合良好，无红肿、渗液，术后第7天伤口拆线。2.引流管护理：妥善固定伤口引流管，保持引流通畅，避免引流管扭曲、受压、脱落。记录引流液的颜色、性质及量，术后第1天引流量约150ml，第2天约80ml，第3天约30ml，遵医嘱拔除引流管。拔管后观察伤口有无渗液，给予无菌敷料覆盖。3.静脉通路护理：股静脉留置针每日更换敷贴，观察穿刺部位有无红肿、渗液。输液完毕后用生理盐水脉冲式冲管，正压封管。术后第3天患者病情稳定，遵医嘱拔除股静脉留置针，改为外周静脉输液。4.血糖控制：监测患者血糖变化，每日测量空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整降糖药物剂量。患者术后空腹血糖波动在6.8-7.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-9.2mmol/L，血糖控制良好。指导患者合理饮食，规律服药，避免血糖过高或过低。5.体温监测：每日测量体温4次，若体温超过37.5℃，增加测量次数。患者术后体温维持在36.5-37.2℃，无发热症状。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.深静脉血栓预防措施落实到位：采用“病情观察+物理预防+药物预防”三位一体的预防模式，术后早期开始踝泵运动、使用IPC及梯度压力袜，按时给予抗凝药物，密切监测凝血功能及下肢情况，患者术后未发生深静脉血栓，预防效果良好。2.疼痛管理及时有效：采用阶梯止痛疗法，结合非药物止痛措施，及时评估疼痛程度并调整治疗方案，将患者VAS疼痛评分控制在3分以下，保证了患者的舒适度，为早期功能锻炼创造了条件。3.康复训练个体化：根据患者的病情恢复情况制定循序渐进的康复训练计划，护士亲自示范指导，患者及家属配合度高，患者术后躯体活动能力恢复较快，术后2周即可在助行器辅助下行走。（二）存在不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了血栓预防和康复训练的宣教，但部分内容讲解不够深入，如抗凝药物的具体作用机制、不同功能锻炼动作对髋关节恢复的具体意义等，患者及家属的理解程度有待提高。2.心理护理的针对性不足：术后患者因担心手术效果及康复进度，出现焦虑情绪，但护士在心理疏导时多