老年类风湿关节炎关节畸形个案护理

老年类风湿关节炎关节畸形个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张桂兰，女，72岁，农民，因“双手指间关节、腕关节、膝关节疼痛畸形10年，加重伴活动受限1周”于2025年3月10日入院。患者10年前无明显诱因出现双手指间关节晨僵，持续约1小时，活动后稍缓解，伴轻微疼痛，未予重视。后症状逐渐加重，累及腕关节、膝关节，出现关节肿胀、疼痛，曾在当地医院诊断为“类风湿关节炎”，间断服用“布洛芬”“甲氨蝶呤”等药物治疗，症状时好时坏。1周前因天气变化，上述关节疼痛明显加剧，双手握力下降，无法完成穿衣、进食等日常活动，膝关节活动受限，行走需家人搀扶，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“类风湿关节炎活动期、关节畸形”收入风湿免疫科。患者既往有高血压病史8年，血压最高160/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无药物过敏史；否认手术、外伤史。个人史：生于原籍，无烟酒嗜好，育有2子1女，子女均健康。家族史：无类风湿关节炎及其他自身免疫性疾病家族史。（二）身体评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高155cm，体重52kg，BMI21.6kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形、压痛。专科查体：双手呈“天鹅颈”样畸形，双手指间关节（2-5指近、远侧指间关节）肿胀、压痛（+），活动受限，握力：左手15kg，右手18kg（正常老年人握力约20-30kg）。双腕关节肿胀，压痛（+），活动度：背伸15°，掌屈20°（正常背伸70°，掌屈80°）。双肘关节无明显肿胀，压痛（±），活动度基本正常。双膝关节肿胀，内侧关节间隙压痛（+），浮髌试验（±），活动度：伸直-5°，屈曲90°（正常伸直0°，屈曲135°）。双踝关节无肿胀、压痛，活动度正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。（三）辅助检查评估实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。血沉（ESR）65mm/h（正常女性0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）48mg/L（正常0-8mg/L）；类风湿因子（RF）120IU/ml（正常0-30IU/ml）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（＞200U/ml，正常＜5U/ml）；抗核抗体谱（ANA）阴性；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质、血糖正常；凝血功能正常。影像学检查：双手X线片示：双手指间关节间隙变窄，关节面骨质破坏，可见边缘性骨侵蚀，关节周围软组织肿胀，部分关节呈“天鹅颈”畸形。双膝关节X线片示：双膝关节间隙狭窄（以内侧为主），关节边缘骨质增生，软骨下骨硬化，可见游离体形成。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。（四）心理社会评估患者因关节疼痛、畸形及活动受限，日常生活需依赖家人，感到自卑、焦虑，担心疾病预后及给家人带来负担。与家人沟通良好，家人对其照顾较为周到，但缺乏类风湿关节炎疾病相关知识及护理技能。患者经济条件一般，对长期治疗的费用存在担忧。社交活动明显减少，性格变得沉默寡言。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与类风湿关节炎导致关节滑膜炎症、关节畸形及骨质破坏有关依据：患者双手指间关节、腕关节、膝关节疼痛明显，VAS疼痛评分7分（0-10分量表）；关节压痛（+），活动时疼痛加剧；精神萎靡，因疼痛影响睡眠，夜间易醒。（二）躯体活动障碍：与关节疼痛、肿胀、畸形及肌肉无力有关依据：患者双手握力下降（左手15kg，右手18kg），无法完成穿衣、扣纽扣、进食等日常活动；双腕关节活动度受限（背伸15°，掌屈20°）；双膝关节活动度受限（伸直-5°，屈曲90°），行走需家人搀扶，不能独立行走。（三）焦虑：与疾病长期迁延不愈、关节畸形影响生活质量及担心给家人带来负担有关依据：患者精神紧张，情绪低落，沉默寡言；主动与医护人员沟通少，对治疗缺乏信心；睡眠质量差，易胡思乱想。（四）知识缺乏：与患者及家属对类风湿关节炎的疾病知识、治疗方案、自我护理方法及康复锻炼了解不足有关依据：患者既往间断服药，未规律治疗；家属不知如何协助患者进行关节功能锻炼及日常生活照料；患者及家属对药物的不良反应及注意事项不了解。（五）有皮肤完整性受损的风险：与关节畸形导致局部皮肤受压、长期卧床或活动受限有关依据：患者双手指间关节畸形，部分关节突出部位皮肤菲薄；膝关节活动受限，长期坐位或卧位时局部皮肤易受压；患者年龄大，皮肤弹性差，血液循环相对缓慢。（六）潜在并发症：药物不良反应（如胃肠道反应、肝肾功能损害、骨髓抑制等）、关节功能进一步恶化、感染等依据：患者需长期服用非甾体抗炎药（如布洛芬）及改善病情抗风湿药（如甲氨蝶呤），此类药物易引起胃肠道不适、肝肾功能损伤等；患者目前疾病处于活动期，ESR、CRP升高，如不及时控制，可能导致关节功能进一步恶化；老年患者免疫力相对低下，长期卧床或活动受限易发生感染。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）1.患者关节疼痛缓解，VAS疼痛评分降至4分以下；睡眠质量改善，夜间连续睡眠达6小时以上。2.患者能在协助下完成部分日常活动，如自行进食、刷牙；双手握力较入院时增加3-5kg；双腕关节、膝关节活动度略有改善。3.患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员或家人沟通，对治疗的信心增强。4.患者及家属掌握类风湿关节炎的基本知识、常用药物的用法及注意事项；能正确进行1-2种简单的关节功能锻炼。5.患者皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。6.患者无药物不良反应发生，或出现不良反应时能及时发现并处理。（二）长期护理目标（入院8-30天及出院后）1.患者关节疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分稳定在3分以下；睡眠正常。2.患者躯体活动能力明显改善，能独立完成日常活动（穿衣、进食、洗澡、如厕等）；双手握力恢复至20kg以上；双腕关节背伸达30°，掌屈达40°；双膝关节伸直达0°，屈曲达110°；能独立行走50米以上。3.患者焦虑情绪消失，心态平和，积极配合治疗和康复锻炼；能主动参与社交活动。4.患者及家属熟练掌握类风湿关节炎的自我护理方法、康复锻炼技巧及疾病预防知识；能自觉规律服药，定期复查。5.患者长期保持皮肤完整，无皮肤并发症发生。6.患者无严重并发症发生，关节功能稳定，病情得到有效控制。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛护理1.疼痛评估：每日定时（早晨8点、下午4点、晚上8点）采用VAS疼痛评分量表评估患者关节疼痛程度，并记录于护理单上。密切观察疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素，及时调整护理措施。2.体位护理：指导患者采取舒适的体位，避免关节受压。休息时可将双手腕关节、膝关节置于功能位，垫软枕抬高，以减轻关节肿胀和疼痛。避免长时间保持同一姿势，定时翻身或改变体位，防止关节僵硬。3.物理止痛：根据患者关节疼痛情况，给予物理治疗。疼痛明显时，可采用冷敷（急性期48小时内），每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻关节滑膜炎症和肿胀；缓解期可给予热敷，温度以40-50℃为宜，每次20-30分钟，每日2-3次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛和疼痛。此外，还可给予红外线照射治疗，每次20分钟，每日1-2次，注意避免烫伤。4.药物止痛护理：严格遵医嘱给予非甾体抗炎药及改善病情抗风湿药。患者入院后给予塞来昔布胶囊200mgpobid（饭后服用），以减轻关节炎症和疼痛；甲氨蝶呤片10mgpoqw（每周一早晨服用），以控制病情进展。用药前向患者及家属详细介绍药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应。密切观察患者用药后的反应，如有无胃肠道不适（恶心、呕吐、胃痛等）、头晕、皮疹等。告知患者不可自行增减药量或停药。若患者出现胃痛，可遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mgpobid保护胃黏膜。5.心理干预止痛：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持和安慰。通过聊天、讲故事、听轻音乐等方式转移患者的注意力，减轻疼痛感知。鼓励患者积极面对疾病，增强战胜疼痛的信心。（二）躯体活动障碍护理1.日常生活照料：根据患者的活动能力，提供必要的生活协助。协助患者穿衣时，先穿患侧肢体，后穿健侧肢体；脱衣时则相反。给予患者易于进食的食物，如软饭、面条等，协助患者使用餐具，必要时喂饭。协助患者洗脸、刷牙、洗澡等，保持个人卫生。将患者常用物品（如水杯、呼叫器、遥控器等）放在伸手可及的地方，方便患者取用。2.关节功能锻炼：制定个性化的关节功能锻炼计划，循序渐进地进行锻炼。（1）晨僵护理：早晨起床后，指导患者用温水浸泡双手关节15-20分钟，然后进行轻柔的关节活动，如握拳、伸指、腕关节屈伸等，以缓解晨僵症状。（2）手指关节锻炼：指导患者进行手指屈伸、抓握训练。如用手指捏橡皮球、弹力带，每次10-15分钟，每日2-3次；进行“手指爬墙”运动，将手指贴在墙上，逐渐向上爬行，直至最大限度，然后缓慢放下，重复10-15次，每日2次。（3）腕关节锻炼：指导患者进行腕关节的屈伸、旋转运动。如手腕缓慢背伸至最大限度，保持5秒，然后掌屈至最大限度，保持5秒，重复10-15次；手腕顺时针、逆时针旋转各10-15圈，每日2-3次。（4）膝关节锻炼：指导患者进行膝关节的屈伸、直腿抬高训练。患者平卧，双腿伸直，缓慢抬高患肢至30°左右，保持5-10秒，然后缓慢放下，重复10-15次，每日2-3次；患者坐于床边，双腿自然下垂，缓慢屈膝至最大限度，保持5秒，然后伸直，重复10-15次，每日2-3次。锻炼时注意避免过度用力，以患者不感到疼痛为宜。3.辅助器具使用：根据患者的情况，评估是否需要使用辅助器具。为患者提供手杖，协助行走，减轻膝关节的负重。指导患者正确使用手杖，手杖的高度以患者站立时，手柄与腕关节平齐为宜。4.肌力训练：指导患者进行肌肉力量训练，增强肌肉力量，改善关节稳定性。如进行股四头肌收缩训练，患者平卧，双腿伸直，用力收缩股四头肌，保持5秒，然后放松，重复20-30次，每日2-3次；进行肱二头肌、肱三头肌训练，可通过举哑铃（重量以1-2kg为宜）进行，每次10-15次，每日2次。（三）焦虑护理1.心理评估：每日与患者沟通，采用焦虑自评量表（SAS）评估患者的焦虑程度，及时了解患者的心理状态变化。2.沟通与倾听：主动与患者交流，耐心倾听患者的内心感受和担忧，对患者的情绪表示理解和接纳。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的治疗过程和预后，告知患者通过积极治疗和康复锻炼，病情可以得到有效控制，增强患者的治疗信心。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持和生活照料。指导家属如何与患者进行有效沟通，帮助患者缓解焦虑情绪。邀请家属参与患者的护理计划制定和康复锻炼过程，让患者感受到家庭的温暖和支持。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等。深呼吸训练：患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复10-15次，每日2-3次。渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，依次收缩和放松各部位肌肉，每个部位保持5-10秒，直至全身放松，每日1次，每次20-30分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠。5.社交支持：鼓励患者与同病房的患者交流，分享疾病经验和感受，减少孤独感。根据患者的兴趣爱好，鼓励患者参与医院组织的病友活动，如健康讲座、手工制作等，丰富患者的住院生活，转移注意力，缓解焦虑情绪。（四）知识缺乏护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、图片展示等方式，向患者及家属介绍类风湿关节炎的病因、发病机制、临床表现、诊断标准、治疗原则及预后等知识。重点讲解疾病的慢性迁延性特点，强调规律治疗和长期随访的重要性。2.用药知识指导：详细向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用机制及常见的不良反应。如塞来昔布可能引起胃肠道不适、头痛等，甲氨蝶呤可能引起肝肾功能损害、骨髓抑制等。告知患者服药时间（如塞来昔布饭后服用）、注意事项（如服用甲氨蝶呤期间需补充叶酸，定期复查血常规、肝肾功能）。指导患者及家属观察药物不良反应，如出现恶心、呕吐、黄疸、出血倾向等，应及时告知医护人员。3.饮食指导：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力。避免食用辛辣、刺激性食物及生冷食物，以免加重胃肠道不适。告知患者戒烟限酒，避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品。4.自我护理知识指导：指导患者注意保暖，避免受凉和潮湿环境，天气变化时及时增添衣物。保持关节清洁，避免感染。指导患者正确进行关节保护，如避免提重物、长时间握拳、剧烈运动等，减少关节损伤。告知患者如何正确测量体温、血压等生命体征，以及如何观察关节肿胀、疼痛的变化。5.康复锻炼指导：向患者及家属详细演示关节功能锻炼的方法和注意事项，确保患者及家属能正确掌握。制定锻炼计划表，指导患者按计划进行锻炼，并根据患者的病情变化及时调整锻炼方案。定期评估患者的锻炼效果，给予鼓励和指导。（五）皮肤完整性护理1.皮肤评估：每日定时检查患者皮肤状况，重点观察关节畸形突出部位（如手指关节、膝关节）、骶尾部、肩胛部等易受压部位的皮肤颜色、温度、有无红肿、破损、压疮等。记录皮肤评估结果，及时发现异常情况。2.压疮预防：保持患者床单平整、干燥、清洁，无褶皱、无渣屑。指导患者定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。对于关节畸形突出部位，可垫软枕或气垫圈，减轻局部压力。鼓励患者适当活动，促进血液循环，减少皮肤受压时间。3.皮肤清洁与护理：每日为患者进行皮肤清洁，温水擦浴，水温以38-40℃为宜，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润，防止皮肤干燥、瘙痒。指导患者修剪指甲，避免指甲过长抓伤皮肤。4.营养支持：保证患者充足的营养摄入，特别是蛋白质、维生素C、锌等营养素，以促进皮肤的修复和再生。对于营养不良的患者，及时与医生沟通，调整饮食方案或给予营养支持治疗。（六）潜在并发症护理1.药物不良反应观察与护理：密切观察患者用药后的反应，定期复查血常规、肝肾功能、电解质等指标。如患者服用甲氨蝶呤后，每周复查血常规，每2周复查肝肾功能。若出现白细胞减少（＜3.0×10⁹/L）、血小板减少（＜100×10⁹/L）、谷丙转氨酶或谷草转氨酶升高（＞正常上限2倍）等情况，及时告知医生，调整药物剂量或停药，并给予相应的治疗措施。观察患者有无胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等，遵医嘱给予止吐、止泻药物。2.关节功能恶化预防与护理：严格遵医嘱给予抗风湿药物治疗，控制疾病活动度。加强关节功能锻炼，防止关节僵硬和畸形加重。避免关节过度负重、剧烈运动和外伤，减少关节损伤。定期复查关节X线片或超声检查，评估关节病变进展情况，及时调整治疗和护理方案。3.感染预防与护理：保持病房环境清洁、通风，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。限制探视人员，避免交叉感染。指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔、皮肤清洁。观察患者有无发热、咳嗽、咳痰等感染症状，定期监测体温。如患者出现发热（体温＞38.5℃），及时告知医生，进行血常规、胸片等检查，明确感染部位和原因，并给予抗感染治疗。4.高血压护理：患者有高血压病史，每日定时监测血压，记录血压变化情况。指导患者规律服用降压药物，不可自行增减药量或停药。鼓励患者低盐饮食（每日食盐摄入量＜5g），适量运动，保持情绪稳定，避免血压波动。如患者血压出现明显升高（＞160/100mmHg）或波动较大，及时告知医生，调整降压治疗方案。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过30天的住院治疗和护理，各项护理目标基本达成。关节疼痛明显缓解，VAS疼痛评分降至2分；睡眠质量良好，夜间连续睡眠达7-8小时。双手握力恢复至22kg（左手）和23kg（右手），能独立完成穿衣、进食、洗澡、如厕等日常活动。双腕关节活动度：背伸35°，掌屈45°；双膝关节活动度：伸直0°，屈曲115°，能独立行走100米以上。患者焦虑情绪消失，SAS评分降至正常范围，能主动与医护人员和家人沟通，积极参与康复锻炼和社交活动。患者及家属熟练掌握了类风湿关节炎的疾病知识、用药注意事项、自我护理方法及康复锻炼技巧，能自觉规律服药，定期复查。患者住院期间皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生，无药物不良反应及其他严重并发症发生。（二）护理亮点1.个性化护理计划：根据患者的年龄、病情、身体状况及心理需求，制定了个性化的护理计划，护理措施针对性强，效果显著。如在关节功能锻炼方面，根据患者的关节活动度和疼痛情况，制定了循序渐进的锻炼方案，避免了过度锻炼导致关节损伤。2.多维度疼痛管理：采用药物止痛、物理止痛、心理干预止痛相结合的多维度疼痛管理方法，有效缓解了患者的关节疼痛，提高了患者的舒适度和生活质量。3.家庭参与式护理：鼓励家属参与患者的护理过程，如协助患者进行康复锻炼、日常生活照料等，增强了家属的护理意识和技能，同时也让患者感受到家庭的支持和温暖，有利于患者