老年类风湿关节炎糖皮质激素减量个案护理

老年类风湿关节炎糖皮质激素减量个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，78岁，已婚，退休教师，因“多关节肿痛反复发作12年，加重伴晨僵1月”于2025年3月10日入院。患者12年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节肿痛，伴晨僵约1小时，当地医院查类风湿因子（RF）128IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性，诊断为“类风湿关节炎”，予甲氨蝶呤10mg每周1次口服治疗。近5年患者病情反复，先后加用羟氯喹、来氟米特等药物，效果欠佳。1年前因关节肿痛明显加重，予泼尼松30mg/d口服，症状缓解后逐渐减量至15mg/d维持。1月前患者自行停药2周后再次出现多关节肿痛，晨僵延长至3小时，伴乏力、食欲减退，为求系统治疗入院。患者既往有高血压病史10年，血压最高160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病、脑血管病史，否认药物过敏史。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高155cm，体重52kg，BMI21.6kg/m²。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度可。双手掌指关节（MCP）2-5、近端指间关节（PIP）2-5肿胀、压痛（+），左手腕关节肿胀，活动受限；双膝关节轻度肿胀，压痛（±），浮髌试验（-），活动度尚可；双踝关节无肿胀、压痛，活动正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L；血沉（ESR）65mm/h；C反应蛋白（CRP）48mg/L；RF186IU/ml；抗CCP抗体210U/ml；抗核抗体（ANA）阴性；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L；电解质、血脂正常；凝血功能正常。2.影像学检查：双手X线片示：双手MCP、PIP关节间隙狭窄，关节面骨质破坏，周围软组织肿胀，符合类风湿关节炎改变（Sharp评分35分）；双膝关节X线片示：关节间隙轻度狭窄，软骨下骨硬化，未见明显骨质破坏；胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显结节及实变影；心脏彩超示：左室舒张功能减退，射血分数62%。（四）入院诊断1.类风湿关节炎（活动期）2.高血压病2级（很高危组）3.2型糖尿病二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与类风湿关节炎活动期关节滑膜炎症、关节畸形有关患者入院时主诉双手掌指关节、近端指间关节及腕关节疼痛，VAS评分7分，晨僵持续3小时，活动后疼痛稍缓解，影响睡眠及日常生活活动。（二）活动无耐力：与关节疼痛、炎症反应导致机体消耗增加有关患者感乏力明显，日常生活活动如穿衣、洗漱、进食需他人协助，步行50米即感疲劳，Katz日常生活功能指数评分为4分（中度依赖）。（三）有感染的风险：与长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂导致机体免疫力下降有关患者长期服用泼尼松及甲氨蝶呤，入院时ESR、CRP升高，存在炎症活动，且老年患者免疫功能减退，易发生呼吸道、泌尿道及皮肤感染。（四）焦虑：与疾病反复发作、担心激素减量后病情加重及药物不良反应有关患者入院后情绪低落，频繁向医护人员询问病情，担心激素减量后关节肿痛再次加重，影响生活质量，夜间入睡困难。（五）知识缺乏：与对类风湿关节炎疾病管理、糖皮质激素减量原则及自我护理知识了解不足有关患者曾自行停用糖皮质激素导致病情复发，对激素减量的具体方案、注意事项及如何进行关节功能锻炼等知识掌握欠缺。（六）有血糖、血压升高的风险：与糖皮质激素使用导致糖代谢紊乱、血压波动有关患者既往有高血压、2型糖尿病病史，长期使用糖皮质激素可能加重糖代谢异常及血压升高，入院时空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，需密切监测。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-2周）1.患者关节疼痛缓解，VAS评分降至4分以下，晨僵时间缩短至1小时以内。2.患者乏力症状改善，能独立完成穿衣、洗漱等日常生活活动，步行距离增至100米以上。3.患者无感染征象，体温正常，血常规、炎症指标稳定。4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。5.患者掌握糖皮质激素减量的基本方法及注意事项，能配合治疗。6.患者血糖、血压控制在目标范围：空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L，血压≤140/90mmHg。（二）长期目标（入院3-4周，出院时）1.患者关节疼痛基本缓解，VAS评分降至2分以下，晨僵症状消失。2.患者活动耐力明显提高，能独立完成所有日常生活活动，Katz日常生活功能指数评分达到6分（完全独立）。3.患者出院前无感染发生，掌握感染预防的自我护理方法。4.患者焦虑情绪消失，心态平和，对疾病治疗有信心。5.患者熟练掌握类风湿关节炎的自我管理知识，包括药物治疗、关节功能锻炼、饮食调理等。6.患者糖皮质激素成功减量至10mg/d，血糖、血压稳定在目标范围，无明显药物不良反应。四、护理过程与干预措施（一）糖皮质激素减量护理1.减量方案制定：根据患者病情及激素使用史，医生制定个体化减量方案：入院后先予泼尼松15mg/d口服（早8点顿服），待病情稳定（ESR、CRP降至正常，关节肿痛明显缓解）后开始减量。第1-2周维持15mg/d；第3周减至12.5mg/d；第4周减至10mg/d；之后每2周减1mg，直至减至5mg/d维持治疗。护理人员将减量方案制成表格张贴于患者床头，并向患者及家属详细讲解，确保患者理解并配合。2.病情监测：密切观察患者激素减量期间关节肿痛、晨僵情况，每日评估VAS疼痛评分及晨僵时间，记录于护理单。每周复查ESR、CRP、血常规等炎症指标，根据结果及时与医生沟通，调整减量速度。若患者出现关节疼痛加重、VAS评分＞5分或ESR、CRP升高，及时报告医生，考虑暂停减量或减缓减量速度。3.不良反应观察：密切监测激素相关不良反应，如血糖、血压变化，每日测量血压2次（早晚各1次），每周监测空腹及餐后2小时血糖3次。观察患者有无消化道不适，如恶心、呕吐、胃痛等，遵医嘱予奥美拉唑20mg/d口服保护胃黏膜。注意观察患者情绪变化、睡眠情况及有无骨质疏松表现，如腰背部疼痛等，遵医嘱予碳酸钙D3片600mg/d口服预防骨质疏松。（二）疼痛护理1.药物止痛：遵医嘱予塞来昔布胶囊200mgbid口服（餐后服用），告知患者药物的作用、用法及可能的不良反应，如胃肠道刺激、头痛等，观察用药后疼痛缓解情况及有无不良反应发生。2.物理干预：给予双手、腕关节冷敷或热敷，急性期（关节红肿热痛明显时）予冷敷，每次15-20分钟，每日3次；缓解期予热敷，促进局部血液循环，减轻疼痛。指导患者使用腕关节支具，在休息时佩戴，减少关节活动，缓解疼痛。3.体位护理：协助患者采取舒适体位，避免关节受压，睡觉时可在双手下方垫软枕，保持腕关节处于功能位。避免长时间保持同一姿势，定时翻身，每2小时1次。4.心理干预：通过与患者沟通交流，分散其对疼痛的注意力，给予心理支持和安慰，鼓励患者积极配合治疗。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，帮助缓解疼痛带来的焦虑情绪。（三）活动与休息护理1.个体化运动计划：根据患者关节功能情况，制定循序渐进的运动计划。入院第1-2周，指导患者进行床上关节功能锻炼，如手指屈伸、握拳、腕关节旋转等，每个动作重复10-15次，每日3次。第3周开始，逐渐增加运动量，进行床边站立、步行训练，初始每次5-10分钟，每日2次，逐渐增加至每次20-30分钟，每日3次。避免剧烈运动及负重运动，防止关节损伤。2.休息指导：保证患者充足的休息，每日睡眠时间不少于8小时，午间休息1-2小时。指导患者在活动后出现疲劳时及时休息，避免过度劳累。创造安静、舒适的休息环境，保持室内温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。3.日常生活协助：在患者活动耐力未恢复前，协助其完成穿衣、洗漱、进食等日常生活活动，避免患者因过度用力加重关节损伤。逐渐鼓励患者独立完成日常生活活动，提高其自我照顾能力。（四）感染预防护理1.环境护理：保持病室清洁卫生，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒（紫外线照射每日1次，每次60分钟）。限制探视人员，避免交叉感染。保持床单位整洁干燥，及时更换床单、被套。2.皮肤黏膜护理：每日为患者进行皮肤清洁，尤其是腋窝、腹股沟等褶皱部位，保持皮肤干燥。指导患者做好口腔护理，饭后用温水漱口，每日早晚刷牙，使用软毛牙刷，防止口腔黏膜损伤。观察患者皮肤有无破损、红肿，口腔有无溃疡，发现异常及时处理。3.呼吸道感染预防：指导患者注意保暖，避免受凉，防止呼吸道感染。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，保持呼吸道湿润。指导患者进行有效咳嗽、咳痰训练，促进痰液排出。4.体温监测：每日监测患者体温4次（早、中、晚、睡前），若体温超过37.3℃，及时报告医生，查明原因并处理。（五）心理护理1.沟通交流：每日与患者进行不少于30分钟的沟通交流，了解其心理状态，倾听其诉求，给予心理支持和安慰。向患者讲解类风湿关节炎的疾病知识、治疗进展及成功案例，增强其治疗信心。2.情绪疏导：对于患者的焦虑情绪，采用认知行为疗法进行疏导，帮助患者调整不良认知，正确看待疾病和激素减量。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的孤独感和焦虑感。3.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。必要时遵医嘱予艾司唑仑1mg睡前口服助眠。（六）血糖、血压管理护理1.血糖监测与干预：每日监测空腹及餐后2小时血糖，记录血糖变化情况。根据血糖结果，与医生沟通调整降糖方案，患者入院后因血糖偏高，遵医嘱将二甲双胍剂量调整为0.85gtid口服。指导患者控制饮食，减少高糖、高脂肪食物摄入，增加膳食纤维摄入，少食多餐，规律进食。鼓励患者适当运动，有助于降低血糖。2.血压监测与干预：每日早晚各测量血压1次，记录血压变化。指导患者坚持服用降压药物，不可自行停药或调整剂量。告知患者低盐饮食（每日盐摄入量＜5g），避免情绪激动，保持心态平和，有助于血压稳定。若血压持续升高，及时报告医生调整治疗方案。（七）健康教育1.疾病知识教育：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解类风湿关节炎的病因、临床表现、治疗原则及预后，让患者了解疾病的慢性、反复发作特点，提高其对疾病的认知度。2.药物知识教育：详细讲解患者所用药物的名称、作用、用法、剂量及不良反应，尤其是糖皮质激素的减量原则和注意事项，告知患者不可自行增减剂量或停药。指导患者正确服用药物，如甲氨蝶呤每周1次，固定在每周一早上服用，服用后多饮水。3.自我护理教育：指导患者进行关节功能锻炼的方法和注意事项，告知患者在日常生活中避免关节过度负重、受凉，注意保暖。指导患者正确使用辅助器具，如手杖、关节支具等。教会患者自我监测病情，如观察关节肿痛、晨僵情况，定期复查相关指标。4.饮食教育：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣、刺激性食物。指导患者控制总热量摄入，合理搭配膳食，保持体重在正常范围。对于糖尿病患者，严格遵循糖尿病饮食原则，控制碳水化合物摄入。五、护理反思与改进（一）护理成效患者经过4周的系统治疗和护理，病情得到明显改善。出院时，患者关节疼痛VAS评分降至2分，晨僵症状消失；能独立完成所有日常生活活动，Katz日常生活功能指数评分为6分；ESR降至25mm/h，CRP降至12mg/L；糖皮质激素成功减量至10mg/d；血糖控制在空腹6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L；血压稳定在130/80mmHg；无感染发生，焦虑情绪消失，对疾病治疗充满信心，掌握了类风湿关节炎的自我管理知识。（二）护理反思1.激素减量期间的病情监测需更加细致：在患者激素减量过程中，虽然每日评估关节疼痛和晨僵情况，但对于炎症指标的复查间隔时间为每周1次，可能存在病情变化未能及时发现的风险。此外，对于激素减量可能引起的肾上腺皮质功能减退症状（如乏力、恶心、低血压等）观察不够密切。2.患者自我管理能力的培养有待加强：虽然对患者进行了详细的健康教育，但在出院前的评估中发现，患者对于关