老年留置导尿管相关性尿路感染个案护理

老年留置导尿管相关性尿路感染个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女，78岁，因“右侧股骨颈骨折术后10天，发热伴尿频、尿急3天”于2025年3月15日收入我院骨科病区。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；高血压病史10年，口服硝苯地平控释片30mgqd，血压维持在130-145/80-90mmHg；无药物过敏史，无泌尿系统手术史。患者丧偶，育有1子2女，均在本地居住，家属照顾意愿较强。（二）现病史与入院评估患者10天前因不慎摔倒致右侧股骨颈骨折，在我院行“右侧人工全髋关节置换术”，术后因排尿困难遵医嘱留置导尿管，型号为14Fr乳胶导尿管，采用密闭引流系统。3天前患者出现发热，最高体温达38.9℃，伴尿频、尿急感，尿液颜色呈淡黄色浑浊状，无肉眼血尿，无腰痛、腹痛。家属自行给予温水擦浴后体温可暂时下降，但反复升高。为进一步诊治收入院。入院时体格检查：T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP142/88mmHg，SPO296%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右侧髋关节切口愈合良好，无红肿、渗液，周围皮肤温度正常。尿道口周围皮肤轻度潮红，无明显渗液，导尿管固定牢固，引流袋内尿液约300ml，呈淡黄色浑浊，尿袋底可见少量絮状物。（三）辅助检查结果入院当日急查血常规：白细胞计数12.8×10^9/L，中性粒细胞百分比82.5%，淋巴细胞百分比15.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10^9/L。尿常规：外观浑浊，白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（+），亚硝酸盐阳性，尿沉渣镜检白细胞35-40个/HPF，红细胞5-8个/HPF。尿培养+药敏试验：标本采集为导尿管尖端尿液，48小时后培养结果示大肠埃希菌生长，菌落计数≥10^5CFU/ml，药敏试验结果显示对左氧氟沙星、头孢曲松钠敏感，对阿莫西林耐药。血生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖7.2mmol/L（空腹），电解质正常。泌尿系超声检查：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离，膀胱内可见导尿管回声，膀胱壁轻度增厚，毛糙，未见明显结石及占位性病变。（四）疾病诊断与分型根据患者留置导尿管史、临床症状（发热、尿频尿急、尿液浑浊）、尿常规及尿培养结果，结合泌尿系超声检查，明确诊断为：1.留置导尿管相关性尿路感染（catheter-associatedurinarytractinfection，CAUTI）；2.右侧股骨颈骨折术后；3.2型糖尿病；4.高血压病2级（很高危组）。CAUTI分型为非复杂性尿路感染，感染严重程度评估为轻中度，无明显全身感染中毒症状及肾功能损害。二、护理问题与诊断（一）感染相关护理问题1.体温过高与留置导尿管引起的泌尿系统感染有关。依据：患者入院时T38.5℃，最高达38.9℃，血常规白细胞及中性粒细胞百分比升高，尿常规白细胞（+++），尿培养示大肠埃希菌生长。2.有感染扩散的风险与患者高龄、糖尿病病史导致机体免疫力下降有关。依据：患者78岁，存在2型糖尿病病史15年，血糖控制虽尚可但仍处于临界值，感染后易发生扩散引发败血症等严重并发症。（二）排尿功能相关护理问题1.排尿形态改变与留置导尿管有关。依据：患者术后留置导尿管，无法自主排尿，依赖导尿管引流尿液，排尿功能暂时丧失。2.有尿道黏膜损伤的风险与导尿管留置、护理操作不当有关。依据：患者尿道口周围皮肤轻度潮红，导尿管长期留置可能对尿道黏膜产生机械性刺激，若护理时动作粗暴易导致黏膜损伤。（三）舒适度与心理相关护理问题1.舒适度改变与发热、尿频尿急感、导尿管刺激有关。依据：患者发热伴精神萎靡，自述有尿频、尿急感，导尿管留置导致活动不便及局部异物感。2.焦虑与疾病恢复不确定、担心导尿管留置时间及并发症有关。依据：患者多次向家属及护士询问病情恢复情况，对导尿管拔除时间表示担忧，夜间睡眠质量差。（四）健康认知与自我护理相关护理问题知识缺乏与对CAUTI的病因、预防及自我护理知识不了解有关。依据：患者及家属不清楚留置导尿管期间的注意事项，如饮水量、导尿管保护方法等，对尿路感染的早期症状识别能力不足。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）1.患者体温降至正常范围（36.3-37.2℃），发热症状缓解。2.尿液性状改善，由浑浊变为清亮，尿常规白细胞计数较前下降，感染症状得到控制，无感染扩散迹象。3.患者舒适度有所提高，尿频、尿急感减轻，夜间睡眠质量改善。4.患者及家属掌握CAUTI的基本预防知识及导尿管护理要点。（二）长期护理目标（入院4-14天）1.患者尿路感染治愈，尿常规及尿培养结果正常，体温维持正常。2.成功拔除导尿管，患者恢复自主排尿功能，无排尿困难、尿潴留等情况。3.患者尿道黏膜无损伤，尿道口周围皮肤保持清洁干燥，无红肿、感染。4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理，掌握出院后的自我护理知识。（三）护理计划要点1.感染控制：遵医嘱合理使用抗菌药物，加强导尿管护理，保持尿液引流通畅，监测体温、血常规、尿常规等指标变化。2.排尿功能维护：评估患者膀胱功能，适时进行膀胱功能训练，做好拔管前准备，拔管后密切观察排尿情况。3.舒适护理：采取物理降温及药物降温措施缓解发热不适，保持尿道口清洁，调整导尿管固定位置，减少刺激。4.心理护理：与患者及家属加强沟通，及时解答疑问，给予心理支持，缓解焦虑情绪。5.健康指导：开展针对性的健康宣教，包括饮水量、饮食指导、导尿管保护、尿路感染症状识别等内容。四、护理过程与干预措施（一）感染控制护理1.抗菌药物护理：遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，qd。给药前严格执行三查七对，询问过敏史，头孢曲松钠需现配现用，滴注时间控制在30-60分钟。用药后密切观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应，本例患者用药期间未出现药物不良反应。同时告知患者及家属需按疗程用药，不可自行停药或调整剂量，以免影响疗效或产生耐药性。2.导尿管护理：严格遵守无菌操作原则，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及导尿管近端10cm范围2次，消毒顺序为尿道口、阴道口（女性患者）、导尿管壁，每个棉球只用一次，避免交叉感染。保持导尿管固定牢固，采用高举平台法固定于大腿内侧，避免导尿管牵拉、扭曲、受压，防止尿液逆流。每日更换引流袋，更换时先关闭导尿管夹子，消毒接口处后再连接新引流袋，引流袋位置始终低于膀胱水平，防止尿液反流。观察尿液的颜色、性状、量，做好记录，发现尿液浑浊、沉淀、絮状物增多或尿量异常时及时报告医生。本例患者入院后第2天尿液浑浊度减轻，第4天尿液转为清亮。3.体温监测与护理：每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时给予物理降温，如温水擦浴（擦拭前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等部位），擦浴时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部、足底。物理降温后30分钟复测体温，记录降温效果。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温。患者入院当日14：00体温38.9℃，给予温水擦浴后30分钟体温降至38.2℃，18：00体温38.5℃，遵医嘱口服布洛芬混悬液后1小时体温降至37.8℃，次日晨体温降至37.0℃，之后体温维持在正常范围。4.实验室指标监测：入院后第1天、第3天、第7天复查血常规、尿常规，第7天复查尿培养。第3天血常规结果示白细胞计数9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比72.3%，较入院时明显下降；尿常规示白细胞（+），红细胞（-），尿蛋白（-），亚硝酸盐阴性，尿沉渣镜检白细胞8-10个/HPF。第7天血常规结果正常，尿常规各项指标正常，尿培养结果示无细菌生长，提示感染得到有效控制。（二）排尿功能维护护理1.膀胱功能评估：每日评估患者膀胱充盈度，通过触摸下腹部判断膀胱是否充盈，同时观察导尿管引流情况。入院后第5天开始夹闭导尿管，进行膀胱功能训练，夹闭期间每2-3小时开放一次，或患者有尿意时开放，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能恢复。开放导尿管时观察尿液流出速度及量，记录每次尿量。2.拔管前准备：拔管前一天行尿常规检查，结果正常；评估患者意识状态良好，能够配合排尿动作；告知患者拔管后多饮水，尽早排尿，避免尿潴留。拔管前夹闭导尿管，使膀胱充盈，当患者有明显尿意时（膀胱充盈度约400-500ml）拔除导尿管，以利于拔管后自主排尿。3.拔管后护理：入院后第8天，在膀胱充盈状态下为患者拔除导尿管，拔管时动作轻柔，避免暴力牵拉。拔管后协助患者取舒适体位，鼓励患者多饮水，饮水量保持在2000-2500ml/天，以增加尿量，冲洗尿道。密切观察患者拔管后首次排尿时间、尿量、排尿是否通畅，有无尿频、尿急、尿痛等症状。患者拔管后2小时自行排尿300ml，排尿通畅，无明显不适；当日共排尿5次，总尿量约1500ml；拔管后第2天排尿功能恢复正常，无尿潴留及尿路感染症状复发。（三）舒适与心理护理1.舒适护理：保持病室环境整洁、安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟。患者发热期间出汗较多，及时更换衣物及床单被套，保持皮肤清洁干燥。协助患者调整舒适体位，右侧髋关节术后患者避免患侧卧位，可采取仰卧位或左侧卧位，在两腿之间放置软枕，减轻髋关节压力。导尿管刺激可能引起患者不适，调整导尿管固定松紧度，避免过紧导致局部压迫，告知患者活动时注意保护导尿管，避免牵拉引起疼痛。2.心理护理：主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈2次，每次15-20分钟，了解患者的心理状态。向患者讲解CAUTI的病因、治疗方案及预后，告知患者通过积极治疗和护理感染可治愈，减轻其对疾病的担忧。耐心解答患者及家属提出的疑问，如导尿管拔除时间、康复锻炼方法等，给予明确的答复。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。通过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗与护理，睡眠质量得到改善。（四）健康指导护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属介绍CAUTI的相关知识，包括病因（如导尿管留置时间过长、无菌操作不严格、尿液反流等）、临床表现（如发热、尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊等）、治疗方法及预防措施。告知患者留置导尿管期间如出现上述症状应及时告知医护人员。2.饮食与饮水指导：指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml（心肾功能正常情况下），以增加尿量，稀释尿液，冲洗尿道，减少细菌滋生。告知患者饮水要均匀分布在全天，避免一次性大量饮水。3.自我护理指导：指导患者及家属掌握尿道口清洁方法，女性患者每日用温水清洗会阴部，保持尿道口清洁干燥，勤换内裤，内裤选择棉质透气材质。告知患者活动时注意保护导尿管，避免导尿管脱落、扭曲，引流袋不可高于膀胱水平。出院后如需要再次留置导尿管，应选择正规医疗机构，严格遵守无菌操作原则，缩短导尿管留置时间。4.糖尿病与高血压管理指导：提醒患者继续规律服用降糖药和降压药，监测血糖、血压变化，血糖控制目标为空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L；血压控制目标为<140/90mmHg。告知患者糖尿病和高血压是CAUTI的危险因素，良好的血糖、血压控制有助于预防尿路感染的发生。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本例老年CAUTI患者经过14天的精心治疗与护理，达到了预期的护理目标。患者入院后3天体温降至正常，7天尿常规及尿培养结果正常，感染得到治愈；8天成功拔除导尿管，恢复自主排尿功能，无尿潴留及尿路感染复发；尿道口周围皮肤保持清洁干燥，无尿道黏膜损伤；患者焦虑情绪缓解，掌握了CAUTI的预防及自我护理知识，对护理工作满意度较高。在护理过程中，严格执行无菌操作原则，加强导尿管护理，合理使用抗菌药物，是控制感染的关键；适时进行膀胱功能训练，为成功拔管奠定了基础；舒适护理与心理护理的实施，提高了患者的舒适度和治疗依从性。（二）护理过程中的不足1.健康宣教的针对性有待加强：在入院初期，健康宣教内容较为笼统，未充分结合患者的年龄、文化程度及理解能力进行个性化宣教，导致患者及家属对部分内容理解不透彻，如膀胱功能训练的具体方法和意义。2.导尿管护理细节需进一步完善：虽然严格执行了导尿管护理操作，但在观察导尿管固定情况时，未能做到每次巡视都检查高举平台法的固定效果，有一次发现导尿管固定处稍有松动，虽及时重新固定，但仍存在潜在风险。3.患者心理状态评估不够全面：在护理过程中，主要通过与患者交谈了解心理状态，缺乏标准化的心理评估工具，如焦虑自评量表（SAS）等，可能导致对患者焦虑程度的判断不够准确。（三）护理改进措施1.优化健康宣教方式：采用“评估-宣教-反馈”的循环模式，在进行健康宣教前，先评估患者及家属的文化程度、理解能力和