老年留置胃管患者误吸预防个案护理

老年留置胃管患者误吸预防个案护理随着人口老龄化加剧，老年患者因吞咽功能障碍、意识障碍等原因需留置胃管进行营养支持的情况日益增多。误吸是老年留置胃管患者常见的严重并发症之一，可导致吸入性肺炎、呼吸衰竭甚至死亡，严重威胁患者生命安全。本文通过对1例老年留置胃管患者误吸预防的个案护理，总结临床护理经验，为降低此类患者误吸发生率提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，男性，82岁，因“意识模糊伴进食困难3天”于2025年3月10日入院。患者家属诉3天前患者无明显诱因出现意识模糊，呼之能应，但反应迟钝，无法正常进食，偶有呛咳，为求进一步治疗急诊入院。入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度95%（自然空气下）。（二）现病史患者近3天来意识模糊，精神差，进食流质饮食时呛咳明显，进食量较前显著减少，约为平时的1/3。无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，大便3天未排，小便正常。既往有高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；2型糖尿病病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制情况家属不详；脑梗死病史5年，遗留右侧肢体活动不利，平时需家人协助行走。（三）身体评估1.意识状态：意识模糊，Glasgow昏迷评分（GCS）12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），呼之能应，定向力障碍，无法准确回答时间、地点、人物。2.神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。3.呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。未闻及哮鸣音。4.消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。5.口腔情况：口腔黏膜完整，无溃疡及出血，舌苔厚白，口腔内有少量分泌物残留。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血糖8.9mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，电解质正常。3.胸部CT：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑炎症改变。4.吞咽功能评估：采用洼田饮水试验，患者饮30ml温水时出现明显呛咳，分级为Ⅳ级，提示吞咽功能重度障碍。5.胃残余量评估：入院后遵医嘱留置14号硅胶胃管，置入深度50cm，回抽胃残余量为80ml，呈淡黄色清亮液体。二、护理问题与诊断（一）有误吸的风险相关因素：患者意识模糊，GCS评分12分；吞咽功能重度障碍，洼田饮水试验Ⅳ级；留置胃管；年龄较大，咳嗽反射减弱。诊断依据：患者进食时呛咳明显，胸部CT提示双肺下叶炎症改变，存在误吸导致吸入性肺炎的迹象。（二）营养失调：低于机体需要量相关因素：进食困难，摄入量减少；老年患者消化吸收功能减退。诊断依据：患者近3天进食量仅为平时的1/3，白蛋白32g/L，低于正常范围（35-50g/L）。（三）清理呼吸道无效相关因素：意识模糊，咳嗽反射减弱；肺部感染，呼吸道分泌物增多。诊断依据：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，患者无法有效咳嗽排痰。（四）有皮肤完整性受损的风险相关因素：老年患者皮肤弹性差，营养状况不佳；长期卧床可能导致局部皮肤受压。诊断依据：患者白蛋白偏低，右侧肢体活动不利，存在卧床风险。（五）知识缺乏（家属）相关因素：家属对老年留置胃管患者误吸预防知识不了解；缺乏对患者护理的相关技能。诊断依据：家属未掌握胃管护理方法及误吸应急处理措施。三、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者未发生误吸事件；胃残余量控制在50ml以下；呼吸道分泌物减少，双肺湿啰音减少；患者营养状况得到初步改善，白蛋白水平有所上升。2.长期目标（入院2-4周）：患者意识状态逐渐好转，GCS评分提高至14分以上；吞咽功能有所改善，洼田饮水试验分级降至Ⅲ级以下；营养状况明显改善，白蛋白恢复至正常范围；患者及家属掌握误吸预防相关知识及护理技能。（二）护理原则以预防误吸为核心，采取综合护理措施；加强营养支持，改善患者机体状况；保持呼吸道通畅，预防肺部感染加重；注重皮肤护理，预防压疮发生；做好家属健康教育，提高家属参与护理的能力。四、护理过程与干预措施（一）误吸预防护理干预1.体位管理：患者取床头抬高30°-45°的半坐卧位，床头抬高角度使用角度尺进行准确测量并记录。进食前30分钟及进食后2小时内保持该体位，避免翻身、拍背及吸痰等操作，防止胃内容物反流。每2小时检查床头抬高角度一次，确保体位正确。夜间睡眠时，若患者无禁忌证，仍保持床头抬高15°-30°，减少夜间反流误吸的风险。2.胃管护理：（1）胃管固定：采用3M透明敷贴Y型固定法固定胃管，敷贴每周更换2次，若出现潮湿、污染、松动及时更换。标记胃管置入深度，每班交接时检查胃管位置，确保胃管在位。（2）胃残余量监测：每次喂食前及喂食过程中每4小时回抽胃残余量。若胃残余量＞100ml，暂停喂食，遵医嘱给予胃动力药（如多潘立酮10mg口服，每日3次），30分钟后再次评估胃残余量，直至＜50ml方可继续喂食。（3）胃管更换：硅胶胃管每月更换一次，更换时选择在清晨空腹时进行，严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤食管黏膜。3.营养支持护理：（1）营养制剂选择：遵医嘱给予肠内营养乳剂（如瑞素），其能量密度为1kcal/ml，含有蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等营养成分，适合老年患者消化吸收。（2）喂食方式：采用肠内营养泵持续输注，初始输注速度为20-30ml/h，根据患者耐受情况逐渐增加至50-60ml/h，每日总输注量根据患者体重及营养需求计算，约1500-1800ml。（3）喂食温度：营养制剂温度控制在38℃-40℃，使用恒温加热器保持温度稳定，避免过冷或过热刺激胃肠道引起不适及反流。（4）喂食前准备：喂食前检查胃管位置及胃残余量，用20ml温开水冲洗胃管，确保胃管通畅。喂食后再次用20ml温开水冲洗胃管，防止食物残渣堵塞胃管。4.口腔护理：每日进行4次口腔护理，分别为晨起、午餐前、晚餐前及睡前。根据患者口腔情况选择口腔护理液，本例患者舌苔厚白，选用1.5%碳酸氢钠溶液。口腔护理时动作轻柔，避免损伤口腔黏膜，同时检查口腔内有无溃疡、出血等情况。对于牙齿松动的患者，使用软毛牙刷，避免用力过猛导致牙齿脱落。5.咳嗽反射训练：每日定时协助患者进行有效咳嗽训练，指导患者深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽反射减弱的患者，采用刺激咳嗽法，用手指轻压患者胸骨上窝处的气管，刺激咳嗽反射。每次训练时间为10-15分钟，每日3次。6.误吸应急处理：备好吸引器、吸痰管、气管切开包等急救物品，确保急救设备处于完好状态。若患者出现误吸症状，如突然呛咳、呼吸困难、面色发绀、血氧饱和度下降等，立即停止喂食，将患者置于头低足高左侧卧位，头偏向一侧，及时用吸引器吸出口鼻腔及气道内的分泌物，保持呼吸道通畅。同时给予高流量吸氧，监测生命体征及血氧饱和度，遵医嘱给予对症处理。（二）营养支持护理干预1.营养状况监测：每周监测血常规、生化指标（包括白蛋白、前白蛋白、血糖等），评估患者营养状况改善情况。根据检查结果及时调整营养支持方案，若白蛋白持续偏低，遵医嘱给予白蛋白输注（如20%白蛋白50ml静脉滴注，每周2次）。2.血糖监测：患者有2型糖尿病病史，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整降糖药物剂量。将血糖控制在空腹6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L的范围内，避免血糖过高或过低影响患者恢复。3.饮食过渡：随着患者意识状态及吞咽功能的改善，逐渐尝试经口进食。先给予少量温开水，观察患者有无呛咳，若无呛咳，再给予米汤、稀粥等流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食。进食过程中密切观察患者反应，如有呛咳立即停止经口进食，继续给予肠内营养支持。（三）呼吸道护理干预1.病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每2小时监测一次并记录。观察患者咳嗽、咳痰情况，注意痰液的颜色、性质、量。若患者出现呼吸急促、血氧饱和度下降、痰液增多且颜色变黄等情况，提示肺部感染加重，及时报告医生处理。2.吸痰护理：当患者呼吸道分泌物增多，出现呼吸困难、听诊肺部湿啰音明显时，及时给予吸痰。吸痰前给予高流量吸氧2分钟，吸痰管选择型号合适（12-14Fr），吸痰时动作轻柔，避免反复刺激气道，每次吸痰时间不超过15秒。吸痰顺序为先吸气管内痰液，再吸口鼻腔痰液，严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。3.雾化吸入：遵医嘱给予雾化吸入治疗，雾化液为生理盐水20ml+布地奈德混悬液1mg+异丙托溴铵溶液2ml，每日2次，每次15-20分钟。雾化吸入时协助患者取舒适体位，密切观察患者反应，雾化后及时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。（四）皮肤护理干预1.压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估量表，每周对患者进行2次压疮风险评估，本例患者入院时评估得分为12分，属于中度风险。根据评估结果采取相应的预防措施。2.体位更换：每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身顺序为左侧卧位→平卧位→右侧卧位，翻身后在骨隆突处（如肩胛部、骶尾部、髋部、足跟部）放置软枕，减轻局部皮肤压力。3.皮肤清洁与保护：每日用温水为患者擦拭皮肤，尤其是皮肤褶皱处（如腋窝、腹股沟、颈部等），保持皮肤清洁干燥。使用润肤露涂抹皮肤，保持皮肤滋润，增强皮肤弹性。避免使用刺激性强的清洁剂及护肤品。（五）家属健康教育1.误吸预防知识宣教：向家属讲解误吸的原因、危害及预防措施，包括体位管理、胃管护理、进食注意事项等。告知家属在患者进食时应密切观察，如有呛咳及时停止进食并通知医护人员。2.胃管护理技能培训：手把手教家属胃管固定方法、胃残余量监测方法及胃管冲洗方法。指导家属如何观察胃管有无松动、脱出，出现异常情况如何处理。3.应急处理培训：向家属演示误吸时的应急处理方法，如头低足高左侧卧位、吸引器使用等，让家属掌握基本的急救技能。4.康复训练指导：指导家属协助患者进行吞咽功能训练，如空吞咽训练、冰刺激训练等，每日训练3次，每次10-15分钟。同时指导家属协助患者进行肢体功能锻炼，促进患者康复。五、护理反思与改进（一）护理成效经过4周的精心护理，患者取得了较好的护理效果。患者意识状态明显好转，GCS评分提高至14分，能够准确回答时间、地点、人物。吞咽功能有所改善，洼田饮水试验分级降至Ⅲ级，可少量经口进食流质饮食，无呛咳发生。胃残余量控制在30-50ml之间，未发生误吸事件。呼吸道分泌物明显减少，双肺湿啰音消失，复查胸部CT提示双肺下叶炎症较前吸收。营养状况明显改善，白蛋白水平升至36g/L，血常规、生化指标基本正常。患者皮肤完整，无压疮发生。家属掌握了误吸预防相关知识及护理技能，能够积极配合医护人员进行护理。（二）护理反思1.优点：（1）体位管理严格，使用角度尺准确测量床头抬高角度，确保了体位的有效性，减少了反流误吸的风险。（2）胃残余量监测及时，根据监测结果调整喂食方案，避免了因胃残余量过多导致的误吸。（3）口腔护理到位，根据患者口腔情况选择合适的口腔护理液，保持了口腔清洁，减少了口腔细菌滋生引起的肺部感染。（4）家属健康教育全面，不仅进行了知识宣教，还进行了技能培训，提高了家属的护理能力。2.不足：（1）在患者吞咽功能训练过程中，训练方法较为单一，主要采用空吞咽训练和冰刺激训练，可进一步丰富训练方法，如球囊扩张术等，以更好地促进患者吞咽功能的恢复。（2）对患者营养状况的评估不够全面，仅监测了血常规、生化指标，未采用营养风险筛查量表（如NRS2002）进行全面评估，可能影响营养支持方案的精准制定。（3）在应急处理演练方面，次数较少，家属对误吸应急处理的熟练度有待进一步提高。（三）护理改进措施1.丰富吞咽功能训练方法：加强护士吞咽功能训练相关知识的培训，学习球囊扩张术、舌肌训练、吞咽电刺激等先进的训练方法。根据患者吞咽功能恢复情况，制定个性化的训练方案，提高吞咽功能训练的效果。2.完善营养状况评估体系：采用NRS2002营养风险筛查量表对患者进行营养风险评估，结合血常规、生化指标、体重变化等多方面因素，全面评估患者的营养状况。根据评估结果制定更加精准的营养支持方案，满足患者的营养需求。3.