老年慢性病患者家庭病床个案护理（张桂兰个案）

老年慢性病患者家庭病床个案护理（张桂兰个案）一、案例背景与评估（一）基本资料患者张桂兰，女性，78岁，独居，住址为XX市XX区XX社区XX小区3号楼2单元101室，子女均在本市工作，每周探望1次。文化程度为小学，无吸烟史，偶有饮用少量黄酒（约50ml/周）习惯，否认药物过敏史。于2025年3月10日因“反复头晕、胸闷3年，加重伴双下肢水肿1周”申请建立家庭病床，由社区卫生服务中心护理团队负责日常护理。（二）现病史与既往病史现病史：患者3年前无明显诱因出现头晕、胸闷，活动后加重，休息后可缓解，当时测血压150/90mmHg，血糖空腹8.5mmol/L，诊断为“高血压病2级、2型糖尿病”，长期口服硝苯地平控释片30mgqd、二甲双胍缓释片0.5gbid，症状控制尚可。1周前因受凉后上述症状加重，头晕频繁发作，伴视物模糊，胸闷发作次数增加至3次/天，每次持续3-5分钟，休息后缓解，同时出现双下肢水肿，按压胫前皮肤3秒回弹，夜间需起床排尿3次，食欲较前减少1/3，遂申请家庭病床护理。既往病史：高血压病15年，最高血压180/100mmHg，长期规律服药但偶有漏服；2型糖尿病10年，空腹血糖波动在7.0-9.5mmol/L，未规律监测餐后血糖；冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）5年，曾于2022年因“不稳定型心绞痛”住院治疗，出院后口服阿司匹林肠溶片100mgqd；否认慢性支气管炎、脑卒中、肾病等其他慢性病史，无重大手术、外伤史。（三）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg（坐位测量，休息10分钟后），身高155cm，体重62kg，体重指数（BMI）25.8kg/m²（超重，正常范围18.5-23.9kg/m²）。系统评估（1）神经系统：意识清楚，对答切题，定向力（时间、地点、人物）正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无口角歪斜，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，无肢体麻木、无力。（2）循环系统：胸闷，活动后加重，无胸痛放射至肩背，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm，心界无明显扩大，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及收缩期、舒张期病理性杂音，双下肢胫前可凹性水肿，按压3秒回弹，双侧足背动脉搏动减弱但对称，无静脉曲张。（3）呼吸系统：呼吸平稳，节律规则，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无咳嗽、咳痰、气促，动脉血氧饱和度（SpO₂）97%（未吸氧状态）。（4）消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肠鸣音正常（4次/分），食欲差，近1周每日进食量约300g（主食），无恶心、呕吐、腹胀，排便3天1次，大便质硬，无黑便、便血。（5）泌尿系统：排尿通畅，无尿频、尿急、尿痛，尿液呈淡黄色、清亮，夜尿3次/晚，无尿失禁，未监测尿量。（6）皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，骶尾部皮肤完整，无压红、破损，双足背皮肤温度稍低（约35℃，正常36-37℃），感觉减退（轻触觉、痛觉较上肢迟钝），无皮肤干燥、开裂。（四）辅助检查实验室检查（2025年3月9日社区卫生服务中心送检）（1）血常规：白细胞计数（WBC）6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），血红蛋白（Hb）112g/L（正常110-150g/L），血小板计数（PLT）210×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），无贫血、感染征象。（2）生化检查：空腹血糖9.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖14.2mmol/L（正常＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.9%（正常＜6.5%）；血肌酐（Scr）135μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮（BUN）8.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），提示轻度肾功能不全；血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常96-108mmol/L），电解质正常；总胆固醇（TC）5.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯（TG）2.3mmol/L（正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（正常＜2.6mmol/L），提示血脂异常（高胆固醇血症、高甘油三酯血症）。影像学与功能检查（1）心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T段压低0.1mV，提示下壁心肌缺血。（2）心脏超声（2025年2月28日，外院）：左心室舒张末期内径50mm（正常＜55mm），左心室收缩末期内径32mm（正常＜38mm），左心室射血分数（EF）52%（正常＞50%），左心室舒张功能减退（E/A比值0.8＜1），各心腔大小正常，瓣膜无明显反流。（3）下肢血管超声（2025年3月9日）：双侧下肢动脉内膜增厚、毛糙，可见散在斑块（最大位于右侧股动脉，大小约3mm×5mm），管腔轻度狭窄（狭窄率＜30%），血流速度正常，双侧下肢静脉无血栓形成。（五）心理社会评估患者情绪焦虑，自述“担心病情加重，给子女添麻烦，晚上老睡不着”，睡眠时长每日4-5小时，白天易疲倦。对自身疾病知识了解不足，不清楚高血压、糖尿病的并发症危害，不知道糖尿病饮食中碳水化合物的具体摄入量，偶尔因“忘记”漏服降压药、降糖药。子女对患者病情关注度一般，仅每周电话询问或上门探望，未参与日常疾病管理。家庭经济状况良好，能承担药品及护理费用，居住环境整洁，卧室通风良好，但缺乏辅助活动设施（如扶手）。二、护理问题与诊断（一）疼痛：胸痛与冠状动脉供血不足导致心肌缺血、缺氧有关。依据：患者主诉活动后胸闷、胸痛，每次持续3-5分钟，休息后缓解，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T段压低，疼痛数字评分法（NRS）评分4分（0-10分，0分为无痛，10分为剧痛）。（二）体液过多：双下肢水肿与心功能不全（左心室舒张功能减退）导致水钠潴留有关。依据：患者双下肢胫前可凹性水肿，按压3秒回弹，夜间夜尿次数增多（3次/晚），心脏超声示左心室舒张功能减退（E/A比值0.8）。（三）血糖过高与胰岛素分泌不足、药物依从性差（偶漏服降糖药）、饮食控制不佳有关。依据：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，糖化血红蛋白7.9%，均高于正常范围，患者自述偶尔漏服二甲双胍，且不清楚糖尿病饮食控制方法。（四）血压过高与血管弹性减退、药物依从性差（偶漏服降压药）、情绪焦虑有关。依据：血压165/95mmHg，高于老年高血压患者控制目标（＜150/90mmHg），患者偶有漏服硝苯地平控释片，且焦虑情绪明显（SAS评分65分，＞50分为焦虑）。（五）焦虑与担心病情加重、独居缺乏陪伴、疾病知识缺乏有关。依据：患者自述“担心给子女添麻烦”，情绪紧张，睡眠时长4-5小时/天，SAS评分65分（中度焦虑），对疾病预后不确定，易产生负面联想。（六）知识缺乏：缺乏高血压、糖尿病、冠心病的饮食、用药、自我监测知识与文化程度低（小学）、信息获取渠道有限有关。依据：患者不能说出高血压、糖尿病的禁忌食物，不清楚降压药、降糖药漏服后的处理方法，不会使用血糖仪、血压计进行自我监测，对冠心病急性发作的急救措施不了解。（七）睡眠形态紊乱：睡眠不足与焦虑情绪、夜间胸闷不适、夜尿频繁有关。依据：患者每日睡眠时长4-5小时，入睡困难（需30分钟以上），夜间因胸闷、夜尿觉醒2-3次，白天疲倦乏力，注意力不集中。（八）有皮肤完整性受损的风险与双下肢水肿、双足感觉减退（糖尿病周围神经病变）、活动量减少有关。依据：患者双下肢水肿，双足背皮肤感觉减退，BMI超重（25.8kg/m²），活动量减少，长期坐位或卧位易导致局部皮肤受压，增加压疮及皮肤破损风险。三、护理计划与目标（一）总体目标通过3个月的家庭病床护理，患者胸痛、水肿症状缓解，血压、血糖控制在目标范围，焦虑情绪改善，掌握慢性病自我管理知识，睡眠恢复正常，无皮肤完整性受损事件发生，生活质量提高。（二）分阶段目标短期目标（1周内）（1）疼痛：胸痛发作次数减少至1次/天以内，持续时间缩短至1-2分钟，NRS评分降至2分以下，患者能说出胸痛发作时的初步处理方法（休息、含服硝酸甘油）。（2）体液过多：双下肢水肿减轻，胫前按压回弹时间缩短至1-2秒，夜尿次数减少至2次/晚以内，患者能配合记录每日饮水量（1500-2000ml）。（3）血糖：空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，无低血糖发作（血糖＞3.9mmol/L），患者漏服降糖药次数为0。（4）血压：血压控制在150/90mmHg以下，患者能按时间服用降压药，漏服次数为0。（5）焦虑：SAS评分降至50分以下，患者能说出2种缓解焦虑的方法（深呼吸、听音乐），睡眠时长增加至5-6小时/晚。（6）知识缺乏：能说出3种高血压禁忌食物（咸菜、腊肉、香肠）、2种降糖药服用时间（二甲双胍早晚餐后、格列齐特早餐前30分钟），能正确识别硝酸甘油药物。（7）睡眠形态紊乱：入睡时间缩短至30分钟以内，夜间觉醒次数减少至1次，睡眠时长5-6小时/晚。（8）有皮肤完整性受损的风险：患者及家属能说出3种预防皮肤破损的措施（定时翻身、温水洗脚、穿软袜），双下肢皮肤无破损、红肿。中期目标（1个月内）（1）疼痛：胸痛发作次数减少至1次/周以下，可耐受缓慢散步20-30分钟无胸痛，NRS评分维持在1分以下，能独立完成胸痛发作时的急救处理。（2）体液过多：双下肢水肿基本消退（按压回弹时间＜1秒），夜尿次数减少至1次/晚以内，体重较初始下降2kg（从62kg降至60kg），能准确记录每日出入量。（3）血糖：空腹血糖控制在6.1-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.0mmol/L，糖化血红蛋白降至7.5%以下，能每日监测4次血糖（空腹、三餐后2小时）并记录。（4）血压：血压稳定在140/90mmHg以下，能每日监测2次血压（晨起、服药后2小时）并记录，了解血压异常时的处理方法。（5）焦虑：SAS评分降至40分以下，情绪稳定，能主动与护理人员、家属交流病情，睡眠时长达到6-7小时/晚。（6）知识缺乏：能正确使用血糖仪、血压计（测量误差＜5%），说出冠心病急性发作的完整急救流程（休息、含服硝酸甘油、拨打120），能区分高GI（血糖生成指数）与低GI食物。（7）睡眠形态紊乱：睡眠时长6-7小时/晚，夜间无觉醒或仅觉醒1次，白天无疲倦感，精力基本恢复。（8）有皮肤完整性受损的风险：骶尾部、双下肢皮肤完整，无压红、破损，能每日检查双足皮肤情况，掌握足部护理方法。长期目标（3个月内）（1）疼痛：胸痛基本不发作，可进行日常活动（如买菜、做饭、散步30分钟），无心肌缺血相关症状，能定期复查心电图（每3个月1次）。（2）体液过多：无水肿复发，心脏超声示左心室舒张功能改善（E/A比值＞0.9），体重稳定在59-60kg，心功能维持在NYHAⅡ级（日常活动无不适，剧烈活动轻度受限）。（3）血糖：空腹血糖稳定在6.1-7.0mmol/L，餐后2小时血糖稳定在8.0mmol/L以下，糖化血红蛋白降至7.0%以下，无低血糖、高血糖急症发生。（4）血压：血压稳定在130-140/80-90mmHg，药物依从性达100%，能根据血压变化调整生活方式（如情绪激动时增加监测频率）。（5）焦虑：SAS评分降至30分以下（无焦虑），能积极面对疾病，参与社区老年慢性病交流活动，睡眠形态完全正常（7-8小时/晚，入睡快，无觉醒）。（6）知识缺乏：患者及家属能独立制定1周糖尿病饮食计划，正确处理药物漏服情况（如漏服降压药，距下次服药＞6小时补服，＜6小时跳过），能根据自我监测数据调整饮食、活动。（7）睡眠形态紊乱：睡眠质量良好，白天精力充沛，无睡眠相关不适，能自主维持规律作息。（8）有皮肤完整性受损的风险：无皮肤破损、压疮发生，皮肤护理措施（翻身、清洁、滋润）落实到位，能识别皮肤异常早期征象（如发红、瘙痒）并处理。四、护理过程与干预措施（一）疼痛（胸痛）管理干预病情监测与急救准备每日上午9:00、下午16:00上门评估患者胸痛发作情况，记录发作时间、诱因（如活动量、情绪、饮食）、持续时间、疼痛性质（闷痛、压榨样痛）、缓解方式及NRS评分，同步监测心率、血压变化。若胸痛持续超过15分钟不缓解，伴大汗、呼吸困难，立即协助患者取坐位休息，舌下含服硝酸甘油0.5mg，同时拨打120急救电话，并联系家属告知情况，避免急性心肌梗死漏诊。为患者准备急救包，内放硝酸甘油（有效期内）、吸氧管（连接家用氧气瓶，患者家中自备），告知家属急救包存放位置（床头抽屉）及使用方法。药物干预与指导遵医嘱调整冠心病治疗方案：在原有阿司匹林肠溶片100mgqd（晚餐后）基础上，加用单硝酸异山梨酯缓释片20mgbid（早晚餐后30分钟服用），告知患者药物作用机制（扩张冠状动脉，增加心肌供血）及常见不良反应（头痛、面部潮红、头晕），若出现轻微头痛（NRS评分1-2分）可继续服药，通常1-2周后耐受；若头痛剧烈（NRS评分＞3分），及时联系护理人员调整剂量（可减至10mgbid）。禁止患者服用可能加重心肌缺血的药物（如非甾体抗炎药布洛芬，可能影响血小板聚集功能，增加心肌梗死风险），如需止痛，需在护理人员指导下使用对乙酰氨基酚。活动与休息指导根据患者心功能情况制定阶梯式活动计划：第1-3天：床上活动，包括自主翻身（每2小时1次）、坐起（每次10-15分钟，每日3次），避免长时间卧床导致血栓形成；第4-7天：床边站立（每次5-10分钟，每日3次）、室内缓慢行走（每次10分钟，每日2次），行走时需家属或护理人员陪同，防止跌倒；第2-4周：逐渐增加室外散步时间至20分钟/次，每日2次（上午10:00、下午15:00，避开高温、寒冷时段）；1个月后：维持散步30分钟/次，每日2次，可适当增加轻度家务活动（如擦桌子、洗碗），避免爬楼梯、快速行走、提重物（＞5kg）等增加心脏负荷的活动。活动中若出现胸痛（NRS评分＞2分）、头晕、心率＞100次/分，立即停止活动，取坐位休息，必要时含服硝酸甘油，待症状缓解后再缓慢返回休息。情绪与饮食辅助干预指导患者进行放松训练，每日2次（上午8:00、晚上20:00），每次10-15分钟：取舒适坐位，闭眼，缓慢深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），同时配合全身肌肉渐进式放松（从脚部开始，依次收缩-放松小腿、大腿、腹部、胸部、手臂、头部肌肉，每个部位收缩5秒，放松10秒），缓解紧张情绪，减少心肌耗氧量。饮食上避免过饱（每餐七分饱），尤其是晚餐，防止餐后胃肠供血增加导致心肌供血相对不足，诱发胸痛；避免饮用浓茶、咖啡，防止心率加快、心肌耗氧增加。（二）体液过多（双下肢水肿）干预液体出入量与体重监测指导患者及家属使用带刻度的水杯（500ml/杯）记录每日饮水量，控制在1500-2000ml/天（包括粥、汤、水果含水量），避免过量饮水加重水钠潴留；使用带刻度的尿壶收集尿液，记录每日尿量（目标1000-1500ml/天），若尿量＜800ml/天或＞2000ml/天，及时告知护理人员。每日晨起空腹、穿相同衣物（内衣+薄外套）、使用同一台体重秤测量体重，记录变化，若1周内体重增加＞2kg，提示水钠潴留加重，需调整利尿剂用量。为患者制作“出入量与体重记录册”，每日由家属协助记录，护理人员每周上门核查1次，确保数据准确。利尿剂使用与电解质监测遵医嘱给予利尿剂治疗：呋塞米片20mgqd（晨起7:00服用，避免夜间排尿频繁影响睡眠）、螺内酯片20mgqd（与呋塞米同服，预防低钾血症），告知患者利尿剂的作用（促进体内多余水分、钠离子排出，减轻水肿）及注意事项：服药后可能出现口渴、尿量增多，可适量饮水（每次50-100ml），避免一次性大量饮水；若出现乏力、腹胀、心慌（低钾血症表现），及时告知护理人员。每周上门采集静脉血1次，监测血钾水平（正常3.5-5.5mmol/L），若血钾＜3.5mmol/L，遵医嘱补充氯化钾缓释片0.5gbid（餐后服用，减少胃肠道刺激），同时指导患者食用含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜，每次香蕉半根或橙子1个，避免过量导致高钾血症）。体位与活动干预指导患者休息时采取半卧位（床头抬高30°-45°）或抬高双下肢（垫软枕，高度15-20cm，与心脏平齐），促进下肢静脉回流，减轻水肿；避免长时间站立（每次不超过30分钟）或久坐（每坐30分钟起身活动5分钟，如缓慢行走、踮脚尖），防止下肢静脉压力升高加重水肿。每日协助患者进行双下肢被动活动（若患者自主活动困难），包括踝关节屈伸、旋转（每次10分钟，每日2次），促进下肢血液循环，减少血栓形成风险；水肿减轻后，逐渐增加自主活动量（如室内行走），避免长期卧床导致肌肉萎缩。皮肤护理每日用温水（37-40℃，用手背试温，不烫为宜）清洗双下肢，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品，清洗后用柔软毛巾轻轻拍干（避免揉搓，防止皮肤破损），尤其注意皮肤褶皱处（如脚踝、小腿内侧）的清洁。清洗后在双下肢涂抹温和的润肤露（如凡士林、婴儿润肤露），保持皮肤滋润，防止干燥开裂；穿宽松、柔软的棉质袜子（避免过紧，袜口无弹性压迫），鞋子选择防滑、透气的布鞋或运动鞋，避免赤脚行走，防止足部受伤。护理人员每次上门时检查双下肢皮肤情况，观察水肿程度、皮肤颜色（有无发红、发紫）、完整性（有无破损、渗液），若发现皮肤发红，及时调整体位，增加翻身频率，避免压疮形成。（三）血糖管理干预药物调整与低血糖预防遵医嘱调整降糖方案：在原有二甲双胍缓释片0.5gbid（早晚餐后）基础上，加用格列齐特缓释片30mgqd（早餐前30分钟服用），告知患者两种药物的作用：二甲双胍减少肝脏葡萄糖输出，格列齐特促进胰岛素分泌，共同降低血糖。重点讲解低血糖反应的表现（心慌、手抖、出冷汗、饥饿感、头晕）及急救措施：出现低血糖时，立即口服15g碳水化合物（如半杯果汁、2块饼干、1勺蜂蜜），15分钟后复测血糖，若仍＜3.9mmol/L，再次补充15g碳水化合物，直至血糖＞3.9mmol/L；若低血糖严重（如意识模糊、昏迷），立即拨打120，同时家属可给予患者口服糖水（若能吞咽）或等待急救人员静脉补充葡萄糖。为患者配备血糖仪（强生稳捷血糖仪）、采血针、试纸，指导患者及家属正确使用：采血前用75%酒精消毒指尖（从指根向指尖挤压，避免用力揉搓），待酒精完全干燥后采血，弃去第一滴血，用第二滴血测量，测量后记录血糖值及测量时间。告知患者药物服用时间：格列齐特需早餐前30分钟服用，不可餐后服用（影响药效）；二甲双胍需餐后服用（减少胃肠道刺激，如恶心、腹胀），不可空腹服用。为患者准备“药物提醒盒”（分早、中、晚三格），每晚协助患者将次日药物放入对应格子，设置手机闹钟（早餐前30分钟、晚餐后）提醒服药，避免漏服；护理人员每周上门检查药物剩余量，评估服药依从性，若发现药物剩余过多，及时询问原因，加强用药指导。饮食指导根据患者体重（初始62kg）、活动量（轻度活动）制定每日热量摄入计划：1800-2000kcal/天，其中碳水化合物占50%-55%（约225-275g/天），蛋白质占15%-20%（约67.5-90g/天），脂肪占25%-30%（约50-67g/天）。具体食物分配：主食（碳水化合物）：选择低GI食物，如杂粮粥（小米、燕麦、红豆混合）、荞麦面、全麦面包，避免白粥、白米饭、面条（高GI，升血糖快），每日主食总量控制在250g（生重），分配至三餐：早餐50g（如杂粮粥1小碗+全麦面包1片），午餐100g（如荞麦面1小碗），晚餐75g（如小米粥1小碗+红薯50g），加餐（上午10:00、下午15:00）各25g（如苹果半个、无糖酸奶100ml）。蛋白质：选择优质蛋白，如鸡蛋（1个/天，水煮或蒸蛋，避免油煎）、瘦肉（猪瘦肉、牛肉，50g/天，清蒸或炒）、鱼类（鲫鱼、鲈鱼，50g/天，清蒸）、豆腐（100g/天，炒或炖）、牛奶（200ml/天，无糖纯牛奶，早餐时饮用），避免肥肉、动物内脏（高胆固醇）。脂肪：选择植物油（橄榄油、菜籽油），每日用量＜25g（约2.5汤匙），避免动物油（猪油、黄油）、油炸食品（炸鸡、油条）、糕点（蛋糕、饼干，高糖高脂）。蔬菜：选择绿叶蔬菜（菠菜、芹菜、白菜）、瓜茄类（黄瓜、番茄、茄子），每日摄入量300-500g，烹饪方式以蒸、煮、炒为主，避免红烧（加糖、油多）；水果选择低GI水果（苹果、梨、柚子），在两餐之间食用，避免餐后立即食用（导致血糖升高），每日摄入量＜200g。指导家属使用厨房秤称量食物（如主食100g生重煮熟后约200g，瘦肉50g约手掌心大小），制作“一周饮食计划表”，贴在厨房墙上，明确每餐食物种类及量；每周上门检查饮食执行情况，若发现家属为患者准备高糖食物（如糖水、甜点），及时沟通，强调饮食控制对血糖的影响，调整饮食计划。运动干预结合患者心功能、血糖情况，制定低强度有氧运动计划：餐后1小时进行，避免空腹运动（防止低血糖）、餐后立即运动（影响消化）。具体运动方式：第1-2周：室内缓慢行走，每次10-15分钟，每日2次（上午10:00、下午16:00），运动强度以患者无胸闷、头晕为宜，心率控制在（220-年龄）×60%-70%（即（220-78）×60%-70%≈85-100次/分）。第3-4周：室外缓慢散步，每次20分钟，每日2次，可在社区公园内行走，家属陪同，携带糖果或饼干，防止低血糖。1个月后：维持散步30分钟/次，每日2次，可适当增加运动强度（如加快步行速度），但仍以无不适为宜。运动前后监测血糖：运动前血糖＜5.6mmol/L，需先补充15g碳水化合物（如1片全麦面包）再运动；运动后30分钟复测血糖，了解运动对血糖的影响，若血糖＜3.9mmol/L，及时补充碳水化合物。避免在恶劣天气（高温、寒冷、下雨）运动，运动时穿宽松衣物、舒适鞋子，随身携带急救卡（注明姓名、年龄、疾病、家属联系方式、急救药物），若运动中出现胸痛、头晕、心慌，立即停止运动，休息片刻，必要时含服硝酸甘油或拨打120。血糖监测与记录指导患者每日监测4次血糖：空腹（晨起未进食、未服药前）、早餐后2小时（从吃第一口饭开始计时）、午餐后2小时、晚餐后2小时，若出现低血糖症状（如心慌、手抖），随时监测。将血糖值记录在“血糖监测记录本”中，包括日期、时间、血糖值、饮食情况（如早餐吃了1小碗杂粮粥+1个鸡蛋）、运动情况（如上午散步15分钟）、药物服用情况（是否漏服），护理人员每周上门核查记录，根据血糖变化调整护理计划：若空腹血糖持续＞7.0mmol/L，调整晚餐饮食（减少主食量）或运动（增加餐后运动时间）；若餐后2小时血糖持续＞10.0mmol/L，调整当餐主食量或增加餐前运动量。每月协助患者到社区卫生服务中心检测糖化血红蛋白，评估近2-3个月血糖控制情况，若糖化血红蛋白＞7.5%，及时与医生沟通，调整降糖药物剂量或方案。（四）血压管理干预药物指导与依从性提升遵医嘱调整降压方案：在原有硝苯地平控释片30mgqd（早餐后）基础上，加用缬沙坦胶囊80mgqd（与硝苯地平同服），告知患者两种药物的作用：硝苯地平扩张动脉，缬沙坦扩张动静脉，共同降低血压，且缬沙坦可保护肾功能（患者轻度肾功能不全）。强调药物需长期规律服用，不可自行停药、减量（即使血压正常，也需服药维持，避免血压反弹），若漏服药物：硝苯地平控释片：若距离下次服药时间＞6小时，立即补服；若＜6小时，跳过漏服剂量，按原时间服用下次剂量，不可双倍服用（防止血压过低）。缬沙坦胶囊：漏服处理同硝苯地平控释片。告知药物常见不良反应：硝苯地平可能引起脚踝水肿（若轻微水肿，可继续服药，避免长时间站立；若水肿严重，及时告知医生调整药物）；缬沙坦可能引起头晕（服药后避免快速起身，防止体位性低血压，如从坐位站起时，先坐30秒，再站立30秒，无头晕再行走）。为患者制作“降压药服用卡片”，注明药物名称、剂量、服用时间、不良反应，贴在床头或药物盒上，方便患者查看；家属每日电话提醒患者服药，护理人员每周上门检查药物剩余量，评估依从性，若发现漏服次数＞1次/周，加强提醒措施（如增加闹钟次数）。血压监测与异常处理指导患者及家属使用电子血压计（欧姆龙HEM-7136）测量血压：测量前休息5-10分钟，取坐位，背靠椅背，手臂自然放于桌面（与心脏同高），袖带绑在肘横纹上2-3cm，松紧度以能插入1指为宜，测量2次，间隔1分钟，取平均值记录。每日监测2次血压：晨起空腹、服药后2小时，若血压＞160/100mmHg或＜90/60mmHg，立即复测，仍异常则告知护理人员；若出现头晕、头痛、视物模糊（血压过高或过低表现），随时监测。将血压值记录在“血压监测记录本”中，包括日期、时间、血压值、心率、测量时状态（如是否情绪激动、运动后），护理人员每周上门核查记录，分析血压变化趋势：若晨起血压持续＞150/90mmHg，调整夜间睡眠（如保证睡眠时长）或晨起服药时间（提前30分钟）；若服药后2小时血压持续＞140/90mmHg，与医生沟通调整药物剂量。生活方式干预（1）低盐饮食：每日盐摄入量＜5g（约1啤酒瓶盖量，不含瓶盖内胶垫），避免腌制食品（咸菜、腊肉、咸鱼）、加工食品（香肠、罐头、方便面）、调味品（酱油、味精、鸡精，10ml酱油约含1.6g盐，需减少盐用量），烹饪时使用限盐勺，出锅前放盐（减少盐的摄入）。指导患者食用新鲜蔬菜、水果（如芹菜、冬瓜、香蕉，芹菜有辅助降压作用），避免辛辣刺激食物（如辣椒、花椒，可能引起血压波动）。（2）体重管理：通过饮食控制（减少主食、脂肪摄入）和运动（增加散步时间），目标3个月内体重从62kg降至59-60kg（BMI＜25kg/m²），每周体重下降0.5-1kg，避免快速减重（导致营养不良）。每日记录体重，若1周内体重无下降，调整饮食（如减少50g主食）或增加运动时间（如增加10分钟散步）。（3）情绪管理：避免情绪激动（如生气、紧张、焦虑），情绪波动时血压易升高，指导患者通过听轻音乐（如《茉莉花》《秋日私语》）、聊天、养花（患者喜欢养绿萝）缓解情绪，每日听音乐30分钟，家属多陪伴患者，减少孤独感。（4）作息规律：每日固定时间起床（7:00）、睡觉（21:00），避免熬夜（熬夜导致血压升高），中午午睡30分钟（不宜过长，避免影响夜间睡眠），睡前1小时避免看电视、玩手机（蓝光刺激影响入睡）。（五）焦虑情绪干预心理沟通与情感支持护理人员每次上门时预留20-30分钟与患者沟通，采用“倾听-共情-引导”模式：先倾听患者的感受（如“您最近觉得哪里不舒服？有什么担心的事情吗？”），不打断、不否定（避免说“你别瞎想”“这有什么好担心的”），再表达共情（如“我理解您担心病情加重给子女添麻烦，这种心情很正常”），最后引导患者积极看待病情（如“您目前血压、血糖都在好转，只要坚持护理，肯定会越来越好”）。鼓励患者表达内心想法，若患者抱怨子女陪伴少，及时与子女沟通，反馈患者需求；若患者担心并发症，用通俗易懂的语言解释病情（如“只要控制好血压、血糖，冠心病就不容易加重，并发症也会减少”），避免使用专业术语（如“心肌梗死”“糖尿病足”）引起恐慌。家属参与与支持与患者子女进行电话沟通（每月2次，每次30分钟），告知焦虑情绪对病情的影响（如情绪紧张会导致血压升高、血糖波动，加重胸闷），强调家庭支持的重要性，协商制定探望计划：从每周1次增加至每周2-3次（周二、周五晚上，周日下午），每次探望时间＞1小时，陪同患者散步、聊天、准备饭菜，了解患者需求（如采购生活用品、陪同就医）。指导子女与患者沟通技巧：多倾听、多鼓励，避免指责（如不说“你怎么又漏服药了”，而说“我们一起想办法记住服药，比如用闹钟提醒”），每次探望时表扬患者的进步（如“您这次血糖控制得比上次好，真厉害”），增强患者信心。放松训练与兴趣培养指导患者进行深呼吸放松训练：每日2次（上午8:00、晚上20:30），每次10分钟，取舒适坐位或卧位，闭眼，双手放于腹部，缓慢吸气（4秒，腹部鼓起），屏息（2秒），缓慢呼气（6秒，腹部收缩），重复练习，护理人员每次上门时陪同患者练习1次，纠正错误动作（如呼吸过快、胸部起伏代替腹部起伏）。教会患者渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，依次收缩肌肉5秒，放松10秒，逐渐向上至头部，每晚睡前进行1次，帮助缓解紧张情绪，促进睡眠。根据患者兴趣（喜欢养花、听戏曲），鼓励患者参与社区老年活动：社区每周三上午有养花交流课，每周五下午有戏曲欣赏课，家属陪同患者参加，扩大社交圈，减少孤独感；护理人员每周询问活动参与情况，分享患者的收获（如“您今天在养花课上学到了什么新方法？”），增强患者参与积极性。（六）睡眠形态紊乱干预睡眠环境优化指导患者调整卧室环境：保持卧室安静（避免噪音，如关闭电视、手机调至静音，若社区噪音大，使用耳塞）、光线柔和（睡前关闭大灯，使用小夜灯，亮度以能看清路为宜）、温度适宜（22-24℃，夏季使用空调，避免直吹；冬季使用暖气，避免过热）、湿度适中（50%-60%，干燥时使用加湿器，避免湿度过高导致胸闷）。选择舒适的睡眠用品：床垫硬度适中（避免过软，导致脊柱变形；过硬，压迫皮肤），枕头高度10-15cm（与肩膀同宽，避免过高导致颈部不适），被子选择棉质、轻薄型（避免过厚导致出汗、闷热），床单、枕套每周清洗1次，保持清洁。作息规律与睡前护理指导患者建立规律作息：每日固定7:00