老年慢性肾病矿物质代谢紊乱个案护理

老年慢性肾病矿物质代谢紊乱个案护理慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）是老年人群中的常见疾病，随着肾功能减退，矿物质代谢紊乱的发生率显著升高，可引发肾性骨病、心血管并发症等严重问题，严重影响患者的生活质量和生存率。本文通过对1例老年慢性肾病矿物质代谢紊乱患者的护理过程进行详细阐述，旨在为临床护理工作提供参考，提高此类患者的护理质量。一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，78岁，已婚，退休教师，因“双下肢水肿伴乏力、皮肤瘙痒1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。既往有高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；2型糖尿病病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L；慢性肾脏病5期（CKD5期）病史3年，未规律行透析治疗，仅予“百令胶囊1.0gtid”护肾治疗。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉双下肢水肿伴乏力、皮肤瘙痒1月余，加重3天。（三）现病史患者1月余前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝开始逐渐蔓延至膝关节以下，伴乏力，活动后明显加重，休息后稍缓解，同时出现全身皮肤瘙痒，夜间明显，影响睡眠，无皮疹、红斑，无发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。当时未予重视，未及时就医。3天前上述症状加重，双下肢水肿蔓延至大腿根部，乏力明显，行走困难，皮肤瘙痒剧烈，搔抓后出现皮肤破损，为求进一步诊治来我院就诊，门诊查肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，尿酸560μmol/L；电解质：血钾5.8mmol/L，血磷2.3mmol/L，血钙1.7mmol/L；血常规：血红蛋白75g/L。门诊以“慢性肾脏病5期矿物质代谢紊乱高血压3级（很高危组）2型糖尿病”收入我科。自发病以来，患者精神、食欲差，睡眠差，大小便正常，体重较前增加5kg。（四）既往史高血压病史20年，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gtid，空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后2小时血糖未监测；慢性肾脏病5期病史3年，未规律透析，口服百令胶囊1.0gtid护肾。否认其他慢性病史，否认传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。（五）体格检查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，身高155cm，体重65kg，BMI27.0kg/m²。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，全身皮肤可见多处抓痕及细小破损，无皮疹、出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形，双下肢重度凹陷性水肿，从脚踝至大腿根部，双侧足背动脉搏动减弱。生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，单核细胞百分比5%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积22.5%，血小板计数180×10⁹/L。2.肾功能（2025-03-10门诊）：血肌酐890μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，尿酸560μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）8.5ml/min·1.73m²。3.电解质（2025-03-10门诊）：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙1.7mmol/L，血磷2.3mmol/L，血镁0.9mmol/L。4.血糖（2025-03-10门诊）：空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。5.肝功能（2025-03-10门诊）：总蛋白55g/L，白蛋白30g/L，球蛋白25g/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，碱性磷酸酶180U/L（升高），γ-谷氨酰转肽酶60U/L。6.甲状旁腺激素（PTH）（2025-03-10门诊）：1200pg/ml（显著升高）。7.尿常规（2025-03-10门诊）：尿蛋白（+++），尿潜血（+），尿糖（++），尿比重1.010，尿沉渣镜检：红细胞3-5个/HP，白细胞0-2个/HP。8.胸部X线片（2025-03-10门诊）：双肺纹理增多、增粗，心影大小正常，肋膈角清晰。9.心电图（2025-03-10门诊）：窦性心律，T波低平，提示低钾血症可能（与血检血钾5.8mmol/L不符，考虑可能存在心肌细胞内低钾）。10.腹部B超（2025-03-10门诊）：双肾体积缩小，左肾大小8.0cm×3.5cm×3.0cm，右肾大小7.8cm×3.4cm×2.9cm，皮质变薄，回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张。肝脾胰腺未见明显异常，腹腔内未见明显积液。二、护理问题与诊断（一）营养失调：低于机体需要量与肾功能不全导致蛋白质丢失、食欲差、贫血有关诊断依据：患者精神萎靡，营养中等，贫血貌，血红蛋白75g/L，总蛋白55g/L，白蛋白30g/L，食欲差。（二）电解质紊乱：高钾血症、高磷血症、低钙血症与肾功能减退导致排钾、排磷减少，维生素D活化障碍有关诊断依据：血检示血钾5.8mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），血磷2.3mmol/L（正常范围0.81-1.45mmol/L），血钙1.7mmol/L（正常范围2.25-2.75mmol/L）。（三）皮肤完整性受损的风险与皮肤瘙痒、搔抓有关诊断依据：患者全身皮肤瘙痒剧烈，夜间明显，全身皮肤可见多处抓痕及细小破损。（四）活动无耐力与贫血、电解质紊乱、水肿有关诊断依据：患者乏力明显，活动后加重，休息后稍缓解，3天前出现行走困难。（五）睡眠形态紊乱与皮肤瘙痒、身体不适有关诊断依据：患者皮肤瘙痒夜间明显，影响睡眠，自述睡眠差。（六）焦虑与疾病预后不确定、治疗方案复杂有关诊断依据：患者为老年患者，病程长，病情重，对疾病预后担忧，入院后表现出情绪低落、烦躁。（七）有受伤的风险与乏力、血压波动有关诊断依据：患者乏力明显，行走困难，血压150/90mmHg，存在跌倒等受伤风险。（八）知识缺乏与对慢性肾病矿物质代谢紊乱的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关诊断依据：患者未规律行透析治疗，对饮食、用药等护理知识掌握不足。三、护理计划与目标（一）营养失调护理计划与目标1.计划：给予低盐、低脂、适量优质蛋白饮食，根据患者体重及肾功能情况计算每日蛋白质摄入量；监测患者营养指标，如血红蛋白、白蛋白等；遵医嘱给予营养支持治疗。2.目标：患者营养状况得到改善，血红蛋白升至80g/L以上，白蛋白升至35g/L以上，食欲好转。（二）电解质紊乱护理计划与目标1.计划：严格控制高钾、高磷食物摄入；遵医嘱给予降钾、降磷、补钙药物治疗；密切监测电解质变化；做好透析前准备，协助患者行血液透析治疗以清除体内多余的钾、磷。2.目标：患者血钾降至3.5-5.5mmol/L，血磷降至0.81-1.45mmol/L，血钙升至2.25-2.75mmol/L，电解质水平维持稳定。（三）皮肤完整性受损风险护理计划与目标1.计划：保持皮肤清洁、湿润，避免搔抓；遵医嘱给予止痒药物；穿着宽松、柔软的棉质衣物；观察皮肤破损情况，及时处理。2.目标：患者皮肤瘙痒症状缓解，皮肤破损处愈合，无新的皮肤破损发生。（四）活动无耐力护理计划与目标1.计划：根据患者体力情况制定合理的活动计划，循序渐进增加活动量；创造安静、舒适的休息环境，保证充足的休息；遵医嘱纠正贫血、电解质紊乱。2.目标：患者乏力症状减轻，能够自主进行轻微活动，如床边站立、行走10-20米。（五）睡眠形态紊乱护理计划与目标1.计划：改善睡眠环境，保持病房安静、光线柔和；睡前避免浓茶、咖啡，给予温水泡脚；遵医嘱给予止痒、助眠药物；缓解患者焦虑情绪。2.目标：患者睡眠质量提高，每晚睡眠时间达到6-8小时，皮肤瘙痒对睡眠的影响减轻。（六）焦虑护理计划与目标1.计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说；向患者讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者信心；鼓励家属给予情感支持。2.目标：患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。（七）受伤风险护理计划与目标1.计划：病房内设置防滑标识、扶手等安全设施；协助患者起床、行走，避免单独活动；监测血压变化，及时调整降压药物剂量。2.目标：患者住院期间无跌倒、碰撞等受伤事件发生。（八）知识缺乏护理计划与目标1.计划：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解慢性肾病矿物质代谢紊乱的病因、临床表现、治疗及护理要点；发放健康宣教资料；定期进行知识提问和反馈。2.目标：患者及家属能够掌握疾病相关知识、饮食及用药注意事项，能够积极配合治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）营养失调的护理干预1.饮食指导：根据患者体重65kg，eGFR8.5ml/min·1.73m²，给予优质蛋白饮食，每日蛋白质摄入量控制在0.6-0.8g/kg，即39-52g，其中优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉）占50%以上。每日总热量控制在30-35kcal/kg，即1950-2275kcal。低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品、加工肉类等。低脂饮食，避免食用动物内脏、油炸食品等。增加富含维生素C、维生素B族的食物摄入，如新鲜蔬菜、水果（避免高钾水果，如香蕉、橙子、柚子等）。2.营养监测：每日监测患者体重变化，每周监测血常规、肝肾功能、电解质等指标，观察血红蛋白、白蛋白等营养指标的变化。患者入院时体重65kg，血红蛋白75g/L，白蛋白30g/L。入院后第7天复查血红蛋白78g/L，白蛋白32g/L；第14天复查血红蛋白82g/L，白蛋白35g/L，营养状况逐渐改善。3.营养支持：遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注qd，补充必需氨基酸；给予人血白蛋白10g静脉滴注qod，提高血浆胶体渗透压，减轻水肿，改善营养状况。输注白蛋白时注意观察患者有无过敏反应，如发热、皮疹等，输注速度不宜过快，一般为20-30滴/分。（二）电解质紊乱的护理干预1.高钾血症的护理：①饮食控制：严格限制高钾食物摄入，如香蕉、橙子、柚子、土豆、山药、菠菜、蘑菇、木耳、坚果等。②药物治疗：遵医嘱给予聚苯乙烯磺酸钠散15g口服tid，促进肠道排钾；给予5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注qd，纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移；给予10%葡萄糖酸钙注射液10ml+5%葡萄糖注射液20ml静脉推注st，拮抗钾离子对心肌的毒性作用。用药过程中密切观察患者心率、心律变化，监测血钾水平。③病情监测：每日监测血钾水平，观察患者有无肌无力、心律失常等高钾血症表现。患者入院时血钾5.8mmol/L，经上述治疗后，入院第3天血钾降至5.0mmol/L，第7天血钾降至4.5mmol/L，维持在正常范围。2.高磷血症的护理：①饮食控制：限制高磷食物摄入，如奶制品、豆制品、动物内脏、坚果、碳酸饮料等。②药物治疗：遵医嘱给予碳酸钙D3片1.5g口服tid，与食物同服，促进肠道磷的结合排出；给予骨化三醇胶丸0.25μg口服qd，促进钙的吸收，抑制甲状旁腺激素分泌。用药过程中注意观察患者有无便秘、高钙血症等不良反应。③病情监测：每周监测血磷、血钙水平，观察患者有无皮肤瘙痒、骨骼疼痛等症状。患者入院时血磷2.3mmol/L，血钙1.7mmol/L，经治疗后，入院第7天血磷降至1.8mmol/L，血钙升至2.0mmol/L；第14天血磷降至1.4mmol/L，血钙升至2.3mmol/L，达到正常范围。3.透析治疗护理：患者为CKD5期，电解质紊乱明显，有透析指征。入院后第5天协助患者行右侧颈内静脉临时置管术，术前向患者及家属讲解置管的目的、方法、注意事项及可能的并发症，签署知情同意书。术后观察置管处有无出血、渗液、红肿等感染迹象，保持置管处清洁干燥，定期更换敷料。指导患者避免剧烈活动，防止导管脱出。第6天行首次血液透析治疗，采用碳酸氢盐透析液，透析器为费森尤斯F6HPS，透析时间4小时，血流量200ml/min，透析液流量500ml/min。透析过程中密切监测患者生命体征、意识状态，观察有无透析反应，如低血压、恶心、呕吐、头痛等。透析结束后按压穿刺点15-20分钟，观察有无出血。患者首次透析过程顺利，无明显不良反应。之后每周行血液透析治疗3次，每次4小时。经过规律透析治疗，患者血钾、血磷水平维持稳定，肾功能指标有所改善。（三）皮肤完整性受损风险的护理干预1.皮肤清洁与保湿：每日用温水为患者擦浴，水温控制在37-40℃，避免使用刺激性强的肥皂和沐浴露。擦浴后及时涂抹温和的润肤露，保持皮肤湿润，缓解皮肤瘙痒。2.避免搔抓：向患者及家属讲解搔抓的危害，如加重皮肤破损、引起感染等。为患者修剪指甲，保持指甲短而平整，必要时给予戴手套，防止搔抓皮肤。当患者皮肤瘙痒时，指导患者采用轻轻拍打、冷敷等方式缓解瘙痒。3.衣物选择：为患者提供宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性衣物，减少对皮肤的摩擦。4.药物治疗与皮肤观察：遵医嘱给予氯雷他定片10mg口服qd，缓解皮肤瘙痒症状；给予炉甘石洗剂外用，涂抹于瘙痒部位。每日观察患者皮肤破损情况，如破损处有无红肿、渗液、化脓等感染迹象，及时给予碘伏消毒，必要时涂抹抗生素软膏，如莫匹罗星软膏。患者入院时皮肤有多处抓痕及细小破损，经上述护理后，入院第7天皮肤破损处开始愈合，瘙痒症状明显缓解；第14天皮肤破损处完全愈合，无新的抓痕出现。（四）活动无耐力的护理干预1.休息与活动计划：根据患者体力情况制定个性化的活动计划，入院初期患者乏力明显，以卧床休息为主，协助患者进行床上翻身、四肢活动，防止肌肉萎缩和深静脉血栓形成。随着病情好转，逐渐增加活动量，如床边坐起、床边站立、行走10米、20米等，活动时间逐渐延长。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力、心慌、气短等不适症状，如有异常及时停止活动，卧床休息。2.环境调整：保持病房安静、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50-60%），为患者创造良好的休息环境。减少探视人员，避免患者过度劳累。3.症状改善：遵医嘱积极纠正贫血、电解质紊乱，改善患者身体状况。患者贫血明显，遵医嘱给予重组人促红细胞生成素注射液3000U皮下注射tiw，同时补充铁剂，如琥珀酸亚铁片0.2g口服tid。经过治疗，患者血红蛋白水平逐渐升高，乏力症状明显减轻。入院第14天，患者能够自主行走20-30米，活动耐力明显提高。（五）睡眠形态紊乱的护理干预1.睡眠环境改善：保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，创造黑暗、安静的睡眠环境。调节病房温度和湿度，使患者感到舒适。2.睡眠习惯调整：指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定作息时间，睡前避免浓茶、咖啡、吸烟等刺激性物质。睡前给予温水泡脚15-20分钟，促进血液循环，缓解疲劳，有助于睡眠。3.症状缓解：积极治疗皮肤瘙痒等影响睡眠的症状，遵医嘱给予止痒药物，如氯雷他定片、炉甘石洗剂等。对于睡眠仍差的患者，遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg口服qn，帮助睡眠。用药过程中观察患者睡眠情况及药物不良反应，如头晕、嗜睡等。4.心理疏导：睡前与患者进行简短的沟通，了解患者的心理状态，给予心理疏导，缓解患者的焦虑情绪，帮助患者放松心情，进入睡眠状态。经过上述护理，患者睡眠质量明显提高，入院第7天每晚睡眠时间达到5-6小时；第14天每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠形态恢复正常。（六）焦虑的护理干预1.建立良好护患关系：护理人员主动与患者沟通交流，关心患者的病情和生活需求，态度和蔼、耐心细致，取得患者的信任和配合。每天抽出一定时间与患者聊天，了解患者的内心感受，倾听患者的诉说，给予情感支持。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解慢性肾病矿物质代谢紊乱的病因、临床表现、治疗方法、预后及注意事项，发放健康宣教资料，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多。向患者介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。3.家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰，让患者感受到家庭的温暖。指导家属参与患者的护理过程，如饮食照顾、活动协助等，增强患者的安全感。4.放松训练：指导患者进行简单的放松训练，如深呼吸、缓慢冥想等，帮助患者缓解焦虑情绪，放松身心。经过上述护理，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理，情绪逐渐稳定。（七）受伤风险的护理干预1.安全环境设置：在病房内设置防滑标识，卫生间安装扶手，病床两侧安装床栏，防止患者跌倒。保持病房地面干燥、整洁，避免障碍物堆积。2.活动协助：患者乏力明显，行走困难，护理人员应协助患者起床、行走，避免患者单独活动。患者起床时遵循“三部曲”：先平卧30秒，再坐起30秒，最后站立30秒，无不适再行走。3.血压监测与控制：密切监测患者血压变化，每日测量血压4次（晨起、上午、下午、睡前），观察血压波动情况。遵医嘱及时调整降压药物剂量，将血压控制在目标范围内（140/90mmHg以下）。4.健康教育：向患者及家属讲解跌倒的风险因素和预防措施，提高患者及家属的安全意识。患者住院期间无跌倒、碰撞等受伤事件发生。（八）知识缺乏的护理干预1.疾病知识讲解：采用口头讲解、发放资料、图片展示等多种方式向患者及家属讲解慢性肾病矿物质代谢紊乱的相关知识，包括疾病的发生发展、临床表现、并发症等。2.饮食护理指导：详细讲解低盐、低脂、优质蛋白饮食的重要性，列出常见的高钾、高磷食物，指导患者如何选择食物，合理搭配膳食。告知患者饮食控制对疾病治疗的重要性，提高患者的饮食依从性。3.用药护理指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如聚苯乙烯磺酸钠散可能引起便秘，碳酸钙D3片可能引起高钙血症等。指导患者按时按量服药，不可自行增减药物剂量或停药。4.透析护理指导：向患者及家属讲解血液透析的目的、方法、注意事项及可能的并发症，如透析反应、导管感染等。指导患者透析前后的护理，如透析前测量体重、透析后按压穿刺点等。5.复查指导：告知患者定期复查的重要性，复查项目包括血常规、肝肾功能、电解质、甲状旁腺激素等，指导患者按时复查，以便及时调整治疗方案。通过健康宣教，患者及家属能够掌握疾病相关知识、饮食及用药注意事项，能够积极配合治疗和护理。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：针对患者的具体病情和个体差异，制定了全面、个性化的护理计划，涵盖了营养、电解质、皮肤、活动、睡眠、心理、安全、知识等多个方面，确保护理工作的针对性和有效性。2.多学科协作：在护理过程中，积极与医生、营养师、药师等多学科团队成员沟通协作，共同制定患者的治疗和护理方案，如营养师根据患者的营养状况制定饮食计划，药师指导患者合理用药，提高了护理质量。3.细致的病情观察：密切监测患者的生