老年慢性心力衰竭合并衰弱个案护理

老年慢性心力衰竭合并衰弱个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女，78岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年3月10日入院。患者退休前为中学教师，育有1子2女，均在本地工作，平时与老伴共同居住，家庭支持系统良好。既往史：高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史15年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；冠心病病史8年，2019年行冠状动脉支架植入术（右冠状动脉近段植入1枚支架）。否认食物、药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，当时就诊于我院，诊断为“慢性心力衰竭心功能Ⅲ级”，给予“呋塞米、螺内酯、美托洛尔”等药物治疗后症状缓解出院。此后上述症状反复发作，每年住院2-3次，多次调整治疗方案。1周前患者因受凉后出现胸闷、气促加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有端坐呼吸，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝蔓延至膝关节，乏力明显，日常生活如穿衣、洗漱需家人协助，食欲下降，进食量较平时减少约1/3，遂再次来院就诊，门诊以“慢性心力衰竭急性加重、心功能Ⅳ级”收入我科。（三）体格检查T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP150/95mmHg，SpO₂92%（未吸氧状态）。身高155cm，体重42kg，BMI17.6kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，口唇轻度发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心音低钝，P₂＞A₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，压之3秒回弹。四肢肌张力正常，肌力Ⅳ级。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb115g/L，PLT220×10⁹/L。生化检查：ALT35U/L，AST30U/L，Cr125μmol/L，BUN8.5mmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺132mmol/L，Cl⁻98mmol/L，Glu8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。BNP1850pg/ml。肌钙蛋白I0.08ng/ml（参考值＜0.04ng/ml）。白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L。2.影像学检查：胸部X线片：心影增大（心胸比0.62），双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血、肺水肿。心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）32%，左心房扩大，室壁运动不协调，室间隔及左心室后壁厚度正常，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣中度反流。3.心电图：窦性心律，心率98次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见ST段压低0.1mV，T波倒置，提示心肌缺血。（五）衰弱评估采用Fried衰弱表型进行评估：①不明原因体重下降：近6个月体重下降5kg（原体重47kg），符合；②握力下降：使用握力计测量，优势手握力16kg（＜同龄女性第20百分位），符合；③疲劳感：患者诉近1周持续乏力、精神差，活动后疲劳感明显加重，符合；④步速减慢：6米步行试验步速0.6m/s（＜0.8m/s），符合；⑤体力活动减少：每周体力活动量＜383kcal，符合。五项指标中符合四项，评估为重度衰弱。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与左心衰竭导致肺淤血、肺水肿有关依据：患者胸闷、气促明显，R24次/分，SpO₂92%（未吸氧），夜间不能平卧，双肺底可闻及湿性啰音，胸部X线片提示肺淤血、肺水肿，BNP1850pg/ml。（二）活动无耐力与心力衰竭导致心输出量减少、衰弱状态有关依据：患者乏力明显，日常生活如穿衣、洗漱需家人协助，6米步行试验步速0.6m/s，肌力Ⅳ级，Fried衰弱表型提示重度衰弱。（三）营养失调：低于机体需要量与食欲下降、胃肠道淤血、衰弱导致营养摄入不足有关依据：患者近1周食欲下降，进食量减少约1/3，近6个月体重下降5kg，BMI17.6kg/m²，白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，均低于正常范围。（四）体液过多与右心衰竭导致体循环淤血、水钠潴留有关依据：患者双下肢膝关节以下凹陷性水肿，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，BNP升高，血Na⁺132mmol/L。（五）睡眠形态紊乱与胸闷、气促导致夜间不能平卧有关依据：患者夜间需高枕卧位，偶有端坐呼吸，主诉近1周睡眠质量差，每晚睡眠时间不足4小时。（六）焦虑与疾病反复发作、担心预后有关依据：患者入院后情绪低落，频繁询问病情，担心自己病情加重无法好转，对治疗缺乏信心。（七）有跌倒的风险与衰弱、乏力、电解质紊乱有关依据：患者重度衰弱，步速减慢，肌力Ⅳ级，存在乏力症状，血Na⁺132mmol/L，有跌倒的潜在风险。（八）知识缺乏与对慢性心力衰竭的疾病管理、药物使用、饮食及活动指导了解不足有关依据：患者平时未严格控制盐的摄入，对药物的作用及不良反应了解不全面，未进行规律的康复锻炼。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）1.患者胸闷、气促症状缓解，R维持在18-22次/分，SpO₂≥95%（吸氧或不吸氧状态），双肺底湿性啰音减少或消失。2.患者活动耐力有所提高，可独立完成穿衣、洗漱等日常生活活动，6米步行试验步速提升至0.7m/s以上。3.患者食欲改善，进食量增加，体重较入院时增加0.5-1kg，白蛋白升至33g/L以上。4.患者双下肢水肿减轻或消退，颈静脉怒张缓解，每日体重变化控制在±0.5kg以内，尿量维持在1500-2000ml/d。5.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时，夜间可平卧休息。6.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。7.患者未发生跌倒等不良事件。8.患者及家属了解慢性心力衰竭的基本知识、药物使用方法及注意事项。（二）长期目标（出院3个月内）1.患者心力衰竭病情稳定，无急性加重入院情况，BNP维持在正常范围或较入院时明显下降。2.患者活动耐力显著提高，可完成轻度家务劳动，6米步行试验步速达到0.8m/s以上，衰弱程度改善为中度或轻度。3.患者营养状况良好，BMI维持在18.5-23.9kg/m²，白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L。4.患者能严格遵守饮食、活动、药物治疗方案，自我管理能力提高。5.患者心理状态稳定，积极乐观面对疾病，生活质量提高。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.体位护理：协助患者采取半卧位或端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。每2小时协助患者翻身一次，避免长时间保持同一体位导致不适。2.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，密切监测SpO₂变化，维持在95%以上。如SpO₂持续低于93%，及时调整氧疗方式，必要时改用面罩吸氧。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，防止鼻腔黏膜损伤。3.病情观察：密切观察患者胸闷、气促症状变化，监测生命体征，尤其是呼吸、心率、血压、SpO₂。记录24小时出入量，观察痰液的颜色、性质和量。定期复查动脉血气分析、BNP、胸部X线片，评估肺淤血改善情况。4.用药护理：遵医嘱给予呋塞米20mgivq12h，螺内酯20mgpoqd，硝酸甘油5mgiv泵入（起始剂量5μg/min，根据血压调整）。使用呋塞米后注意观察尿量变化，监测电解质，防止低钾血症。使用硝酸甘油时注意监测血压，避免血压过低，如收缩压低于90mmHg，及时通知医生调整剂量。（二）活动无耐力的护理1.活动计划制定：根据患者的心功能分级和衰弱程度，制定个体化的活动计划。入院第1-2天，指导患者绝对卧床休息，在床上进行踝泵运动、翻身、四肢被动活动；第3-4天，协助患者坐起，在床边站立片刻；第5-6天，在家人或护士陪同下进行室内缓慢步行，每次5-10分钟，每日2-3次；第7天，逐渐增加步行时间至15-20分钟，每日2次。2.活动监测：活动过程中密切观察患者的面色、呼吸、心率变化，如出现胸闷、气促、心率加快＞100次/分或血压明显变化，立即停止活动，协助患者休息。活动后评估患者的疲劳程度，根据患者的耐受情况调整活动量。3.康复训练指导：指导患者进行呼吸功能训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸，每次10-15分钟，每日3次，以改善肺功能。同时，鼓励患者进行渐进式抗阻训练，如使用弹力带进行上肢、下肢肌肉训练，每次训练10-15分钟，每日2次，以增强肌肉力量，提高活动耐力。（三）营养失调的护理1.饮食评估与指导：与营养师共同评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、豆制品等。每日热量摄入约25-30kcal/kg，蛋白质摄入1.2-1.5g/kg。避免食用辛辣、油腻、产气食物，防止加重胃肠道负担。2.进食护理：协助患者采取舒适的进食体位，如半卧位，避免进食时发生呛咳。少量多餐，每日5-6餐，每餐进食量不宜过多，以减轻心脏负担。鼓励患者家属准备患者喜爱的食物，提高患者的食欲。进食过程中密切观察患者的反应，如出现胸闷、气促，立即停止进食，给予休息。3.营养支持：因患者白蛋白较低，遵医嘱给予白蛋白10givdripqod，输注过程中注意观察有无过敏反应。同时，给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml/d，分2-3次口服或鼻饲，以补充营养。定期监测体重、白蛋白、前白蛋白等营养指标，评估营养改善情况。（四）体液过多的护理1.体重监测：每日晨起空腹、穿相同衣物、使用同一台体重秤测量体重，记录体重变化。如体重增加＞0.5kg/d，提示水钠潴留加重，及时通知医生调整利尿剂剂量。2.出入量管理：准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量、呕吐量等。保持出入量平衡，如尿量过少（＜400ml/d），及时通知医生。指导患者控制饮水量，每日饮水量约为前1天尿量+500ml，避免饮水过多加重水肿。3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，尤其是水肿部位，避免摩擦、受压。使用气垫床，每2小时翻身一次，防止压疮发生。观察水肿部位的皮肤颜色、温度、感觉，如出现皮肤破损、感染，及时处理。4.利尿剂使用护理：遵医嘱使用呋塞米、螺内酯等利尿剂，严格掌握用药时间和剂量。使用利尿剂后注意观察尿量，监测电解质（尤其是血钾、血钠），如出现低钾血症（K⁺＜3.5mmol/L），遵医嘱给予氯化钾缓释片口服或静脉补钾；如出现低钠血症（Na⁺＜135mmol/L），指导患者适当增加盐的摄入，必要时遵医嘱补充高渗盐水。（五）睡眠形态紊乱的护理1.睡眠环境营造：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。避免在患者睡眠时进行护理操作，减少干扰。2.睡前护理：指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可给予温热水泡脚，促进血液循环，缓解疲劳。协助患者采取舒适的睡眠体位，如半卧位或高枕卧位，必要时给予翻身、拍背，帮助患者排出痰液，减轻胸闷、气促症状。3.病情控制：积极治疗心力衰竭，缓解胸闷、气促症状，为患者创造良好的睡眠条件。如患者夜间胸闷、气促明显，及时给予吸氧、调整体位，必要时遵医嘱使用镇静催眠药物（如地西泮2.5mgpoqn），但需注意药物对呼吸和血压的影响。4.睡眠监测：记录患者的睡眠情况，包括入睡时间、睡眠时间、睡眠质量、夜间醒来次数等。评估睡眠改善情况，及时调整护理措施。（六）焦虑的护理1.心理评估与沟通：主动与患者沟通，了解患者的心理状态和焦虑原因。使用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分为65分，属于中度焦虑。针对患者的担忧，耐心解释疾病的治疗方案、预后情况，介绍成功的案例，增强患者的治疗信心。2.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者心理支持和安慰。指导家属与患者共同参与疾病的管理，让患者感受到家庭的温暖和关心。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每次10-15分钟，每日2-3次，以缓解焦虑情绪。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。（七）有跌倒风险的护理1.跌倒风险评估：使用Morse跌倒风险评估量表对患者进行评估，患者评分为70分，属于高跌倒风险。在患者床头悬挂“防跌倒”警示标识，提醒医护人员和家属注意。2.环境安全管理：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物。病房内光线充足，尤其是夜间，开启地灯。将患者常用物品（如水杯、呼叫器、手机等）放在患者伸手可及的地方，避免患者下床取物时发生跌倒。3.活动协助：患者下床活动时，必须有家人或护士陪同。指导患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。协助患者使用助行器，提高行走的稳定性。4.病情监测：密切监测患者的电解质变化，及时纠正电解质紊乱。观察患者的乏力症状，如乏力明显加重，减少患者的活动量，避免单独活动。（八）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解慢性心力衰竭的病因、临床表现、治疗原则、并发症及预防措施。发放疾病知识手册，让患者及家属随时查阅。定期组织健康讲座，邀请患者及家属参加，加深对疾病的了解。2.药物知识指导：详细向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如呋塞米可能引起低钾血症，指导患者注意观察有无乏力、腹胀、心律失常等症状；美托洛尔可能引起心率减慢，指导患者监测心率，如心率低于60次/分，及时通知医生。告知患者严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。3.饮食指导：指导患者低盐饮食，每日盐摄入量控制在2-3g以内，避免食用腌制食品、咸菜、腊肉等。控制液体摄入，避免饮水过多。少食多餐，避免暴饮暴食。指导患者识别高钾食物（如香蕉、橙子、菠菜等）和低钾食物，根据血钾情况调整饮食。4.活动指导：向患者及家属讲解活动的重要性和注意事项，指导患者按照制定的活动计划进行锻炼，避免过度劳累。告知患者活动过程中如出现不适，立即停止活动并休息。5.自我监测指导：指导患者监测体重、心率、血压、尿量等指标，记录监测结果。告知患者如出现体重明显增加、胸闷气促加重、尿量减少、下肢水肿加重等情况，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化护理方案：针对患者老年、慢性心力衰竭合并重度衰弱的特点，制定了个性化的护理计划，涵盖了生理、心理、营养等多个方面，确保护理措施的针对性和有效性。在活动计划制定上，根据患者的耐受情况逐步增加活动量，避免了过度活动导致病情加重，同时也防止了长期卧床引起的并发症。2.多学科协作：与营养师密切合作，对患者进行营养评估，制定了科学的饮食计划和营养支持方案，有效改善了患者的营养状况。在患者出现焦虑情绪时，及时请心理医生会诊，给予专业的心理干预，帮助患者缓解焦虑，积极配合治疗。3.细致的病情观察：密切监测患者的生命体征、症状变化、实验室检查结果等，及时发现病情变化，如患者使用利尿剂后出现低钾血症倾向，及时通知医生调整治疗方案，避免了并发症的发生。同时，准确记录24小时出入量和体重变化，为医生调整利尿剂剂量提供了可靠依据。（二）护理不足1.康复训练的专业性有待提高：虽然为患者制定了康复训练计划，但在训练过程中，对患者动作的规范性指导不够细致，缺乏专业的康复师指导。患者在进行抗阻训练时，对弹力带的选择和训练强度的掌握不够准确，可能影响康复效果。2.患者及家属的健康教育效果有待加