老年慢性阻塞性肺疾病合并骨质疏松个案护理

老年慢性阻塞性肺疾病合并骨质疏松个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，78岁，已婚，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促3天，腰部疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史12年，长期吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。患者育有1子2女，均体健，家庭关系和睦，经济条件一般，医保类型为城镇职工医保。（二）现病史患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，量约5-10ml/日，晨起时明显，秋冬季节症状加重，曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、化痰等治疗后症状可缓解。12年前患者上述症状反复发作并出现活动后气促，行肺功能检查示FEV1/FVC=65%，FEV1占预计值60%，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（稳定期）”，长期规律吸入“沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μg）1吸bid”治疗。3天前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰症状加重，咳黄色脓性痰，量增至20-30ml/日，伴胸闷、气促，活动后明显，休息后稍缓解，无发热、咯血、胸痛等症状。1周前患者在家中行走时不慎滑倒，臀部着地，随后出现腰部持续性疼痛，活动时加重，休息后无明显缓解，未及时就诊。为求进一步治疗，今日来我院急诊，急诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、腰部疼痛查因”收入我科。（三）身体评估T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP145/85mmHg，SpO288%（未吸氧状态下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型消瘦，身高165cm，体重52kg，BMI19.1kg/m²。口唇轻度发绀，球结膜无水肿，颈静脉无怒张。桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音及湿性啰音，以双肺下叶明显。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。腰椎3-5椎体压痛、叩击痛阳性，腰部活动受限，前屈、后伸、左右侧弯均困难，双下肢无水肿，感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.肺功能检查（入院次日）：FEV1/FVC=58%，FEV1占预计值45%，FEV1改善率6%，提示重度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。2.胸部CT（入院当日）：双肺纹理增多、紊乱，双肺野透亮度增高，双肺下叶可见散在斑片状模糊影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小正常，双侧胸膜增厚。3.腰椎MRI（入院当日）：腰椎生理曲度变直，L3椎体压缩性骨折（压缩程度约1/3），L4-L5椎间盘轻度突出，相应硬膜囊受压，腰椎椎体骨质信号减低，考虑骨质疏松改变。4.骨密度检查（入院第3天）：腰椎L1-L4骨密度T值为-3.2SD，股骨颈骨密度T值为-2.8SD，符合骨质疏松症诊断标准。5.血常规（入院当日）：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比16.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。6.血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.34，PaO258mmHg，PaCO262mmHg，HCO3⁻30mmol/L，BE+3mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、代偿性呼吸性酸中毒。7.血生化检查（入院当日）：肝功能：ALT35U/L，AST30U/L，总胆红素15μmol/L；肾功能：肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.2mmol/L；血糖5.6mmol/L；血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L；白蛋白32g/L。8.痰培养+药敏（入院当日）：培养结果示肺炎克雷伯菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感。9.心电图（入院当日）：窦性心律，电轴右偏，顺钟向转位，未见ST-T段异常。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与COPD急性加重期气道阻塞、肺通气及换气功能障碍有关依据：患者入院时R24次/分，SpO288%（未吸氧），血气分析示pH7.34，PaO258mmHg，PaCO262mmHg；口唇轻度发绀，双肺可闻及散在哮鸣音及湿性啰音；肺功能检查提示重度阻塞性通气功能障碍。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力有关依据：患者咳嗽、咳痰症状加重，咳黄色脓性痰，量约20-30ml/日；体型消瘦，BMI19.1kg/m²，呼吸肌力量减弱，咳嗽反射减弱。（三）急性疼痛与腰椎压缩性骨折有关依据：患者腰部持续性疼痛，活动时加重，腰椎3-5椎体压痛、叩击痛阳性，腰部活动受限；腰椎MRI示L3椎体压缩性骨折（压缩程度约1/3）。（四）有受伤的风险与骨质疏松、腰椎骨折后腰部活动受限、平衡能力下降有关依据：患者骨密度检查示腰椎L1-L4骨密度T值为-3.2SD，股骨颈骨密度T值为-2.8SD，诊断为骨质疏松症；存在L3椎体压缩性骨折，腰部活动受限，行走时易出现平衡失调。（五）营养失调：低于机体需要量与长期慢性消耗、食欲下降、蛋白质摄入不足有关依据：患者体型消瘦，BMI19.1kg/m²；血生化检查示白蛋白32g/L，低于正常范围（35-50g/L）；患者主诉近1个月来食欲欠佳，每日进食量较前减少约1/3。（六）焦虑与疾病反复发作、担心预后及生活自理能力下降有关依据：患者精神萎靡，表情焦虑，多次向家属及护士询问“我的病能不能好”“以后还能不能自己走路”；夜间睡眠质量差，入睡困难。（七）知识缺乏与对COPD及骨质疏松症的疾病知识、治疗方案、自我护理方法不了解有关依据：患者未规律进行肺功能锻炼，对吸入剂的正确使用方法掌握不佳；不清楚骨质疏松症的危险因素及预防跌倒的措施；未遵医嘱补充钙剂及维生素D。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.患者呼吸困难症状缓解，SpO2维持在92%-95%（吸氧状态下），血气分析示PaO2≥60mmHg，PaCO2≤55mmHg。2.患者气道分泌物能有效排出，咳嗽、咳痰症状减轻，痰量减少至10ml/日以下，痰液由黄色脓性转为白色黏痰。3.患者腰部疼痛评分由入院时的7分（NRS评分）降至3分以下，能在床上进行轻微活动。4.患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。5.患者食欲改善，每日进食量较前增加，白蛋白水平有所上升。6.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，夜间睡眠质量改善。7.患者及家属掌握吸入剂的正确使用方法，了解COPD急性加重期的诱因及预防措施。（二）长期目标（入院8-30天及出院后）1.患者COPD病情稳定，减少急性加重次数，肺功能维持在现有水平或略有改善。2.患者腰椎骨折逐渐愈合，腰部疼痛消失，能独立完成翻身、坐起、站立等动作，逐步恢复行走能力。3.患者骨质疏松症得到有效控制，骨密度水平稳定或略有提高，无新发骨折。4.患者营养状况改善，BMI达到20-24kg/m²，白蛋白水平恢复正常。5.患者心理状态稳定，积极配合治疗及康复训练，生活自理能力逐步恢复。6.患者及家属熟练掌握COPD及骨质疏松症的自我护理知识和技能，能自觉遵医嘱用药、进行康复锻炼及预防跌倒。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.氧疗护理：给予患者低流量持续吸氧，氧浓度28%-30%（氧流量2-3L/min），每日吸氧时间≥15小时。使用鼻导管吸氧，每班检查鼻导管是否通畅，鼻腔黏膜有无损伤，定期更换鼻导管（每2天更换1次）。密切监测患者SpO2变化，每2小时监测1次，根据SpO2调整氧流量，确保SpO2维持在92%-95%。每日复查血气分析，观察PaO2、PaCO2变化，及时调整治疗方案。患者入院第3天复查血气分析示pH7.38，PaO265mmHg，PaCO258mmHg，SpO293%（吸氧2L/min），呼吸困难症状较前缓解。2.呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸：患者用鼻吸气，吸气时间2-3秒，然后用口缩成口哨状呼气，呼气时间4-6秒，呼气流量以能使距口唇15-20cm处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为宜，每日训练3次，每次10-15分钟。腹式呼吸：患者取半卧位或坐位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，每日训练3次，每次10-15分钟。训练过程中密切观察患者有无头晕、乏力等不适，根据患者耐受程度调整训练时间和强度。3.体位护理：协助患者采取舒适的体位，如半卧位或坐位，床头抬高30°-45°，有利于肺部扩张，减轻呼吸困难。每2小时协助患者翻身1次，避免长时间卧床导致肺部淤血。4.用药护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq8h抗感染治疗，用药前严格执行三查七对，观察患者有无过敏反应。给予沙丁胺醇气雾剂2喷tid缓解气道痉挛，指导患者正确使用气雾剂：摇匀药液，将喷头放入口中，双唇含紧喷头，吸气的同时按压喷药，吸气后屏气5-10秒，然后缓慢呼气，喷药后及时漱口。给予氨茶碱注射液0.25givgttq12h，用药过程中监测患者心率、心律变化，避免出现心律失常等不良反应。（二）清理呼吸道无效的护理1.有效咳嗽指导：指导患者取坐位或半卧位，双脚着地，身体前倾，双手环抱胸部下方，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，利用腹肌力量将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，协助其翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，每次拍背10-15分钟，每日3-4次，促进痰液松动排出。2.湿化气道：给予超声雾化吸入治疗，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟。雾化过程中观察患者呼吸、面色变化，避免出现呛咳、呼吸困难加重等情况。雾化后及时协助患者漱口，清洁口腔，防止口腔感染。3.补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以稀释痰液，便于咳出。对于进食困难的患者，遵医嘱给予静脉补液，维持体液平衡。4.病情观察：密切观察患者咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、性质、量及气味。观察患者肺部啰音变化，评估气道通畅情况。患者入院第5天，咳嗽、咳痰症状明显减轻，痰量减少至5-8ml/日，痰液转为白色黏痰，双肺哮鸣音及湿性啰音较前减少。（三）急性疼痛的护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每4小时评估1次，并记录于疼痛护理单上。患者入院时疼痛评分为7分，给予对症处理后，疼痛评分逐渐下降。2.体位护理：协助患者采取舒适的卧位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在腰部及两膝之间垫软枕，减轻腰椎压力，缓解疼痛。避免患者长时间站立或坐立，限制腰部过度活动。3.用药护理：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mgpoq12h止痛治疗，告知患者药物的作用、用法及注意事项，观察患者用药后有无胃肠道不适、头晕等不良反应。患者用药后2小时疼痛评分降至4分，入院第3天疼痛评分降至2分。4.物理止痛：给予腰部热敷，温度38°-40°，每次15-20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。热敷过程中密切观察皮肤情况，避免烫伤。5.心理干预：与患者沟通交流，分散其注意力，如听轻音乐、讲故事等，减轻患者对疼痛的关注度，缓解疼痛带来的不适。（四）有受伤的风险的护理1.环境安全管理：保持病房环境整洁、干燥，地面无积水、无障碍物。病房光线充足，夜间开启地灯。病床高度适宜（床头距地面50-60cm），床栏拉起（尤其是患者夜间休息时），防止坠床。卫生间安装扶手、防滑垫，放置呼叫器于患者随手可及之处。2.体位转移指导：指导患者正确的翻身、坐起、站立方法。翻身时采用轴线翻身法，避免腰部扭曲；坐起时先将患者移至床边，双腿下垂，双手支撑床面缓慢坐起；站立时需有人协助，借助助行器或拐杖，避免突然站立导致体位性低血压。3.活动指导：根据患者病情制定个性化的活动计划，急性期（入院1-7天）以卧床休息为主，可在床上进行四肢关节的主动和被动活动，如踝关节屈伸、膝关节屈伸等，每日2-3次，每次10-15分钟。缓解期（入院8-14天）协助患者坐起、床边站立，逐渐增加站立时间，每日2-3次，每次5-10分钟。恢复期（入院15-30天）指导患者借助助行器行走，逐渐增加行走距离。4.用药护理：遵医嘱给予碳酸钙D3片600mgpoqd补充钙剂，骨化三醇胶丸0.25μgpoqd促进钙吸收，鲑鱼降钙素注射液50IUimqd抑制骨吸收。用药过程中观察患者有无便秘、高钙血症等不良反应，定期监测血钙、血磷水平。5.病情观察：密切观察患者有无跌倒、坠床的先兆症状，如头晕、乏力等，及时采取防范措施。患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害。（五）营养失调的护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者营养状况进行评估，患者入院时营养评分为B级（中度营养不良）。结合患者身高、体重、白蛋白水平制定营养支持方案。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜和水果等。每日热量摄入约25-30kcal/kg，蛋白质摄入约1.2-1.5g/kg。少食多餐，每日5-6餐，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。指导患者家属准备色香味俱全的食物，提高患者食欲。3.营养支持：对于进食量仍不足的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500mlpoqd，分2-3次服用，补充营养。定期监测患者体重、白蛋白水平，评估营养支持效果。患者入院第10天，体重增至53.5kg，白蛋白水平升至34g/L，营养状况较前改善。4.口腔护理：每日给予口腔护理2次，保持口腔清洁，促进食欲。对于张口呼吸的患者，给予口腔湿润剂，防止口腔干燥。（六）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者焦虑程度进行评估，患者入院时SAS评分为65分（中度焦虑）。2.沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，消除患者的顾虑。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸放松法、渐进式肌肉放松法等。深呼吸放松法：患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部隆起，然后缓慢呼气，腹部内陷，重复进行10-15分钟，每日2次。渐进式肌肉放松法：从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位收缩5-10秒，放松10-15秒，直至头部，每日1次，每次20-30分钟。4.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和，温度适宜（22°-24°）。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免情绪激动。对于入睡困难的患者，遵医嘱给予艾司唑仑片1mgpoqn助眠治疗。患者入院第7天，SAS评分为45分（无焦虑），夜间睡眠质量明显改善，能连续睡眠6-7小时。（七）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式向患者及家属讲解COPD和骨质疏松症的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方法、并发症及预防措施等。每周组织1次健康宣教讲座，邀请患者及家属参加。2.用药指导：详细向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药。对于吸入剂的使用，采用“示教-回示教”的方法，确保患者掌握正确的使用方法。定期检查患者吸入剂的使用情况，及时纠正错误操作。3.康复锻炼指导：向患者及家属讲解呼吸功能锻炼和肢体功能锻炼的重要性、方法及注意事项，指导患者坚持进行康复锻炼。为患者制定康复锻炼计划表，记录锻炼时间、强度及效果。4.预防跌倒指导：向患者及家属讲解骨质疏松症患者预防跌倒的重要性及措施，如穿防滑鞋、避免地面湿滑、起床时动作缓慢等。指导患者家属在家中做好环境安全防护，如安装扶手、清理障碍物等。5.出院指导：患者出院前，对其及家属进行全面的出院指导，包括饮食、用药、康复锻炼、定期复查等。告知患者出院后定期复查肺功能、骨密度、血常规、血生化等检查，如有不适及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者COPD合并骨质疏松的特点，制定了个性化的护理方案，将呼吸功能护理与骨折康复护理有机结合，既改善了患