老年前列腺癌局部进展型个案护理

老年前列腺癌局部进展型个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，男性，72岁，已婚，退休教师，育有1子1女，子女均在本地居住，家庭支持系统良好。患者于202X年X月X日因“尿频尿急3月余，加重伴下腹部胀痛1周”入院，入院时神志清楚，精神状态尚可，自述夜间因排尿频繁影响睡眠，日常活动轻度受限。既往有高血压病史10年，最高血压165/98mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，皮下注射门冬胰岛素12U餐前，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日10支，已戒烟5年，偶有饮酒史，无家族肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现尿频、尿急，白天排尿6-7次，夜间排尿4-5次，尿量约100-150ml/次，无尿痛、血尿，未予重视。1周前上述症状加重，夜间排尿次数增至5-6次，伴下腹部持续性胀痛，疼痛数字评分法（NRS）评分4分，活动后胀痛明显，偶有尿不尽感，无发热、恶心呕吐。自行服用“左氧氟沙星片”3天，症状无缓解，遂至我院泌尿外科就诊。门诊查前列腺特异性抗原（PSA）52.3ng/ml，游离PSA（f-PSA）8.7ng/ml，PSA比值（f-PSA/PSA）0.17；盆腔超声提示“前列腺体积增大，约55ml，形态不规则，内部回声不均匀”，为进一步诊治收入院。入院后完善相关检查：血常规示白细胞6.2×10⁹/L，血红蛋白135g/L，血小板210×10⁹/L；肝肾功能示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；空腹血糖8.2mmol/L，餐后2h血糖11.5mmol/L；电解质、凝血功能均正常。盆腔增强CT示：前列腺体积约58ml，包膜不完整，右侧精囊腺密度增高，与前列腺分界不清，考虑受侵，盆腔内未见明显肿大淋巴结，膀胱壁局部增厚，未见明显占位性病变；盆腔MRI示：T2WI序列前列腺外周带信号弥漫性减低，中央带受压，病灶突破前列腺包膜，侵犯膀胱颈，双侧闭孔内肌未见侵犯，未见骨转移征象。经直肠前列腺穿刺活检术：共穿刺12针，其中6针提示前列腺腺癌，Gleason评分4+4=8分，免疫组化示PSA（+）、P504s（+）、34βE12（-）。结合患者症状、体征及辅助检查，确诊为“前列腺癌（T3bN0M0，局部进展型）”，拟定治疗方案为“内分泌治疗（去势治疗联合抗雄激素治疗）+同步放疗”。（三）身心状态评估生理状态：患者下腹部胀痛明显，NRS评分4分，尿频尿急，夜间排尿5-6次，睡眠质量差（每日睡眠时间约5h）；饮食正常，每日进食主食约200g，蛋白质约40g，无恶心呕吐；大便每2-3次/日，成形；体重62kg，BMI21.5kg/m²，血清白蛋白34g/L（正常参考值35-50g/L），存在轻度营养不足；会阴部皮肤完整，无红肿、破损；血压158/95mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，体温36.8℃。心理状态：采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分65分，属中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）评分52分，属轻度抑郁。患者自述“担心癌症治不好，害怕放疗和药物副作用，也怕给子女添麻烦”，日常情绪低落，对治疗方案存在疑虑，主动沟通意愿较弱。社会支持与认知状态：患者子女每日轮流探视，家属愿意配合护理，但对疾病治疗及护理知识了解较少；患者文化程度为高中，可理解基础医疗术语，但对“内分泌治疗原理”“放疗注意事项”等专业内容认知不足，存在知识缺乏。二、护理问题与诊断（一）疼痛：下腹部胀痛，NRS评分4分相关因素：前列腺癌病灶突破包膜，侵犯膀胱颈及周围组织，刺激神经末梢引发疼痛。（二）排尿困难：尿频、尿急，夜间排尿5-6次，尿量减少相关因素：前列腺肿瘤体积增大，压迫尿道及膀胱颈，导致膀胱有效容量减少，排尿阻力增加。（三）焦虑（中度）：SAS评分65分相关因素：对疾病预后不确定，担忧治疗副作用（如内分泌治疗引起的潮热、性功能障碍），担心家庭经济负担及给家属带来照护压力。（四）血糖、血压控制不佳：空腹血糖8.2mmol/L，血压158/95mmHg相关因素：疾病应激状态导致体内激素水平变化，影响糖代谢；焦虑情绪引发交感神经兴奋，导致血压升高；患者对疾病期间基础疾病管理认知不足。（五）营养失调：低于机体需要量，血清白蛋白34g/L，BMI21.5kg/m²相关因素：疾病消耗增加，患者因夜间排尿频繁影响睡眠，间接导致食欲轻度下降；对肿瘤期间营养需求认知不足，日常蛋白质摄入不足（每日约40g，推荐量60-70g）。（六）知识缺乏：对前列腺癌局部进展型治疗方案、药物副作用及居家护理知识不了解相关因素：患者未接受过系统的疾病健康教育，医疗信息获取渠道有限；疾病确诊时间短，尚未充分掌握疾病相关知识。（七）睡眠形态紊乱：每日睡眠时间约5h，夜间易醒相关因素：夜间排尿频繁（5-6次/夜），下腹部胀痛干扰睡眠；焦虑情绪导致入睡困难、睡眠浅。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间疼痛得到有效控制，排尿症状缓解，血糖血压维持在目标范围，营养状况改善，焦虑情绪减轻，掌握疾病相关护理知识，顺利完成初始内分泌治疗，为后续放疗奠定基础；出院时无护理相关并发症，居家护理能力提升。（二）具体目标疼痛管理：入院72h内将下腹部疼痛NRS评分控制在3分以下，出院前维持疼痛缓解状态，无阿片类药物相关严重副作用（如呼吸抑制、严重便秘）。排尿护理：入院1周内夜间排尿次数减少至2-3次/夜，尿量增加至200-300ml/次，无尿潴留、尿路感染发生。心理护理：入院2周内SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常），SDS评分降至50分以下（正常），患者能主动与医护人员沟通治疗需求，对治疗方案认可度提升。基础疾病管理：入院1周内血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2h血糖控制在10.0mmol/L以下。营养支持：入院2周内血清白蛋白升至35g/L以上，体重维持在62kg以上，每日蛋白质摄入量达到60g以上。健康教育：出院前患者及家属能准确复述治疗方案（内分泌治疗药物名称、用法、复查时间）、3项常见药物副作用及应对措施、2项居家护理要点（如会阴部护理、活动指导）。睡眠改善：入院1周内每日睡眠时间增至6-7h，夜间觉醒次数减少至1-2次，患者自述睡眠质量改善。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估：建立疼痛动态评估表，责任护士每4h采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质（胀痛、刺痛）、持续时间及诱发/缓解因素；若患者出现疼痛加重（NRS＞3分），随时评估并报告医生。药物干预：入院当日遵医嘱给予吗啡缓释片10mg口服，q12h，告知患者“缓释片需整片吞服，不可掰开或咀嚼，以免药物迅速释放导致不良反应”；用药后2h复评疼痛，若NRS评分仍＞3分，临时给予吗啡片2.5mg口服。入院第2天，患者疼痛NRS评分降至3分，无恶心、头晕等不适；第3天疼痛NRS评分降至2分，停用临时止痛药，维持吗啡缓释片10mgq12h剂量。同时遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，qd，预防阿片类药物引起的便秘，每日评估排便情况，确保大便1次/1-2日。非药物干预：指导患者采用“侧卧位屈膝法”减轻腹部张力——取左侧卧位，双腿屈膝靠近腹部，每日3次，每次15min；同时播放舒缓音乐（如古典音乐），配合深呼吸训练（用鼻缓慢吸气3s，屏息1s，用口缓慢呼气5s），每次10min，每日2次，通过放松身心缓解疼痛。入院第5天，患者自述“胀痛感明显减轻，偶尔有轻微不适，不影响活动”，NRS评分稳定在1-2分。（二）排尿护理干预排尿监测：记录24h出入量，每8h观察尿液颜色、透明度，评估排尿费力程度（如是否需用力、尿线粗细）；每日晨测膀胱残余尿量（通过超声监测），入院时残余尿量为85ml，提示轻度尿潴留。药物与物理干预：遵医嘱给予α受体阻滞剂坦索罗辛缓释胶囊0.2mg口服，qn，告知患者“服药后可能出现头晕，起床时需缓慢坐起，避免体位性低血压”；指导患者进行盆底肌训练（凯格尔运动）：收缩肛门及会阴部肌肉，保持3-5s，放松3-5s，每次15-20min，每日3次（早、中、晚餐后1h），通过增强盆底肌功能改善排尿控制能力。排尿习惯指导：制定规律排尿计划，白天每2-3h排尿1次，夜间睡前2h减少饮水量（＜100ml），避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品；排尿时指导患者“缓慢用力，避免过度紧张”，若出现排尿中断，可变换体位（如站立位改为坐位）后再尝试。入院第4天，患者夜间排尿次数减少至4次/夜，残余尿量降至50ml；第7天夜间排尿次数为2-3次/夜，残余尿量30ml，无排尿费力感。（三）心理护理干预个性化沟通：责任护士每日与患者进行30min一对一沟通，采用“倾听-共情-引导”模式——先倾听患者对疾病的担忧（如“我听说放疗会掉头发，还会伤身体”），再给予共情回应（“我理解您担心副作用的心情，很多患者刚开始都有这样的顾虑”），最后用通俗语言解答疑问（“前列腺癌放疗主要针对盆腔，一般不会导致明显脱发，我们会密切监测您的身体反应，及时调整方案”）。认知干预：向患者发放图文版《前列腺癌局部进展型治疗手册》，结合其病理结果（Gleason评分8分，T3bN0M0）讲解“局部进展型前列腺癌虽较早期严重，但通过内分泌+放疗联合治疗，5年生存率可达70%以上”，同时分享同病区治疗成功案例（隐去隐私信息），增强患者治疗信心。家属支持指导：每周组织1次家属座谈会，指导家属“多给予情感陪伴，避免说‘别担心’等空泛安慰，可通过‘今天陪您散散步’‘您想吃点什么我给您做’等实际行动提供支持”；告知家属“患者可能因内分泌治疗出现情绪波动，若发现其易怒或低落，及时与护士沟通”。入院第10天，患者SAS评分降至48分，SDS评分45分；第14天SAS评分42分，能主动向护士询问“放疗什么时候开始，需要准备什么”。（四）基础疾病（高血压、糖尿病）护理干预血压管理：每日早晚8点测量血压，记录血压变化；遵医嘱继续服用硝苯地平控释片30mgqd，同时指导患者低盐饮食（每日食盐摄入量＜5g，避免腌制食品、酱菜），每日监测体重，避免情绪激动。入院第3天，患者血压降至145/88mmHg；第5天血压稳定在135/85mmHg，无头晕、头痛等不适。血糖管理：每日监测空腹及三餐后2h血糖，记录血糖值及饮食情况（如“早餐吃了1个馒头、1杯牛奶，餐后2h血糖10.2mmol/L”）；遵医嘱将餐前门冬胰岛素剂量从12U调整为14U，指导患者控制主食摄入量（每餐约100g，选择杂粮饭代替精米白面），增加膳食纤维（如每日食用芹菜、菠菜等蔬菜200g）。入院第7天，患者空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2h血糖9.2mmol/L；第14天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2h血糖8.8mmol/L，达到糖尿病控制目标。（五）营养护理干预营养评估与方案制定：联合营养科医生评估患者营养状况，根据其年龄、体重、疾病状态制定个性化饮食计划——每日总热量1900kcal，蛋白质65g（占比13.7%），脂肪55g（占比25.5%），碳水化合物270g（占比56.8%）。具体饮食安排：早餐（鸡蛋1个+牛奶250ml+杂粮馒头1个）、午餐（米饭100g+瘦肉50g+炒青菜200g）、晚餐（面条100g+豆腐50g+凉拌黄瓜150g），上午10点加餐（酸奶100ml+坚果10g），下午3点加餐（苹果1个）。饮食指导与监测：每日与患者沟通饮食感受，若出现食欲下降，调整食物口味（如清淡口味改为低盐酱油调味）；每周监测血清白蛋白、体重，入院第7天血清白蛋白升至34.5g/L，体重62.2kg；第14天血清白蛋白35.8g/L，体重62.5kg，营养状况改善。（六）健康教育干预分阶段教育：（1）入院初期（1-3天）：重点讲解疾病诊断、治疗流程（先进行2周期内分泌治疗，再同步放疗），告知患者“戈舍瑞林（去势治疗药物）需每28天皮下注射1次，比卡鲁胺（抗雄激素药物）每日1片口服，不可自行停药”。（2）治疗中期（4-14天）：讲解药物副作用及应对措施——①潮热：穿宽松透气衣物，避免过热环境，若潮热频繁（＞5次/日），遵医嘱给予谷维素片20mg口服，tid；②乳房胀痛：局部热敷（温度40-45℃，每次15min，每日2次），避免按压；③肝功能异常：每月复查肝肾功能，若出现乏力、黄疸及时就诊。（3）出院前（15-16天）：指导居家护理要点——①会阴部护理：每日用温水清洗会阴部，避免使用肥皂等刺激性清洁用品，穿棉质内裤；②活动指导：避免剧烈运动（如跑步、搬重物），可进行散步（每日30min，速度适中）；③复查计划：出院后2周复查PSA、肝肾功能，1个月复查盆腔超声，2个月后返院进行放疗。效果验证：采用“提问-复述”方式验证教育效果，如提问“戈舍瑞林多久注射1次？”“出现潮热怎么办？”，患者及家属能准确回答80%以上问题，视为掌握相关知识。（七）睡眠护理干预睡眠环境优化：调节病房温度至22-24℃，湿度50-60%，夜间关闭不必要灯光，使用遮光窗帘；若同病房患者夜间有响动，为患者提供耳塞，减少噪音干扰。睡眠习惯调整：指导患者每日固定睡眠时间（21:00-6:00），白天午睡时间控制在30min内，避免久坐卧床；睡前1h避免使用手机、电视等电子产品，可进行温水泡脚（温度40℃，时间15min）或听轻柔音乐，促进睡眠。对症干预：因夜间排尿频繁影响睡眠，结合排尿护理干预（如睡前减少饮水、规律排尿计划），减少夜间觉醒次数；因焦虑导致入睡困难，配合心理护理干预，缓解情绪压力。入院第7天，患者每日睡眠时间增至6h，夜间觉醒2次；第14天睡眠时间6.5h，自述“睡眠质量好多了，白天精神也足”。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院16天，出院时各项护理目标均达成：①疼痛：下腹部胀痛NRS评分稳定在1-2分，无阿片类药物副作用；②排尿：夜间排尿2-3次/夜，残余尿量30ml，无尿潴留；③心理：SAS评分42分（轻度焦虑），SDS评分45分（正常），主动参与治疗决策；④基础疾病：血压135/85mmHg，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2h血糖8.8mmol/L；⑤营养：血清白蛋白35.8g/L，体重62.5kg；⑥知识：能准确复述治疗方案、副作用应对措施及复查计划；⑦睡眠：每日睡眠时间6.5h，睡眠质量良好。顺利完成第1周期内分泌治疗（戈舍瑞林3.6mg皮下注射，比卡鲁胺50mg口服，qd），无护理相关并发症，出院时家属掌握居家护理要点。（二）护理亮点疼痛管理采用“药物+非药物”联合干预，通过动态NRS评分及时调整药物剂量，同时结合体位指导、放松训练，有效缓解疼痛且无严重副作用。排尿护理与基础疾病护理结合，在改善排尿症状的同时，通过饮食、药物干预控制血糖血压，避免单一护理导致的整体护理缺失。心理护理注重“家属参与”，通过家属座谈会提升家属照护能力，形成“医护-患者-家属”三方协同护理模式，增强护理效果。（三）护理不足与原因分析初期药物副作用观察不全面：入院第4天，患者出现轻度便秘（排便间隔3天），虽及时给予乳果糖干预，但未在使用阿片类药物当日即预防用药，原因是对“阿片类药物便秘发生率100%”的认知不足，未将预防措施纳入初始护理计划。健康教育形式单一：初期以发放手册、口头讲解为主，患者因年龄较大（72岁），对文字信息接受能力较弱，