老年前列腺癌转移型个案护理

老年前列腺癌转移型个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，72岁，已婚，退休教师，于2024年3月10日因“尿频尿急3月余，腰骶部疼痛1月，加重3天”入院。患者身高170cm，体重62kg，BMI21.5kg/m²。既往有高血压病史10年，长期口服缬沙坦胶囊80mg/日，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服格列美脲片2mg/日，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，无药物过敏史，无手术、外伤史，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现尿频，白天排尿6-7次，夜间4-5次，伴尿急，无尿痛、尿不尽感，未予重视。1月前出现腰骶部隐痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）3分，活动后加重，休息后可缓解，自行外用止痛膏药（具体不详），症状无明显改善。3天前腰骶部疼痛突然加重，VAS评分升至7分，夜间疼痛明显，影响睡眠，偶伴下肢麻木感，遂至我院就诊。门诊查血清前列腺特异性抗原（PSA）89.6ng/mL（正常参考值0-4ng/mL），盆腔CT提示“前列腺增大伴异常密度灶，考虑恶性肿瘤可能”，为进一步诊治收入泌尿外科。（三）身体评估入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。腰骶部压痛（+），叩击痛（+），活动受限，双侧下肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。直肠指检：前列腺Ⅱ度增大，质硬，表面不光滑，可触及多个直径约0.5-1.0cm的结节，无触痛，指套退出时无染血。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；尿常规：白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（+）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；空腹血糖7.2mmol/L；血清PSA89.6ng/mL，游离PSA12.3ng/mL，游离/总PSA0.14；碱性磷酸酶（ALP）180U/L（正常参考值40-150U/L）。影像学检查：盆腔增强CT示“前列腺体积增大，大小约4.5cm×5.2cm×4.8cm，内部密度不均，可见不规则低密度灶，增强扫描呈不均匀强化，邻近精囊受侵，盆腔内可见直径约1.2cm的肿大淋巴结”；全身骨扫描（ECT）示“腰椎L3-L5、双侧髂骨、右侧股骨上段可见异常放射性浓聚灶，考虑骨转移”；腰椎MRI示“L3-L5椎体骨质破坏，伴椎旁软组织肿胀，脊髓未见明显受压”。病理检查：超声引导下前列腺穿刺活检，病理结果示“前列腺腺癌，Gleason评分4+3=7分”，免疫组化：PSA（+），P504s（+），CK34βE12（-），P63（-）。（五）诊断结果结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为：1.前列腺腺癌（T3bN1M1b，Gleason7分）；2.高血压2级（很高危）；3.2型糖尿病。二、护理问题与诊断（一）慢性癌痛（腰骶部为主）与前列腺癌骨转移致骨膜受刺激、椎体骨质破坏有关。证据：患者主诉腰骶部疼痛，VAS评分7分，夜间疼痛加剧影响睡眠，活动受限，腰骶部压痛（+），骨扫描提示腰椎、髂骨、股骨上段骨转移，ALP升高（180U/L）。（二）排尿异常（尿频、尿急）与前列腺癌肿增大压迫尿道，导致尿道狭窄、膀胱出口梗阻有关。证据：患者主诉尿频（白天6-7次，夜间4-5次）、尿急，偶有尿失禁（少量），盆腔CT提示前列腺增大（4.5cm×5.2cm×4.8cm），直肠指检示前列腺Ⅱ度增大。（三）焦虑与担心疾病预后、骨痛影响生活质量及治疗副作用（如化疗脱发、内分泌治疗乳房胀痛）有关。证据：患者入院时情绪低落，表情紧张，反复询问“病情是不是很严重”“还能活多久”，夜间入睡困难（需1小时以上），焦虑自评量表（SAS）评分62分（＞50分，提示焦虑）。（四）有跌倒的风险与骨转移致腰骶部疼痛、活动受限，老年患者平衡能力下降，及体位性低血压（入院时坐起后血压从135/85mmHg降至115/70mmHg）有关。证据：患者腰骶部疼痛伴活动受限，步态不稳，Morse跌倒风险评估量表评分45分（高风险），年龄72岁，存在体位性低血压。（五）营养失调：低于机体需要量的风险与疼痛影响食欲、糖尿病饮食控制严格，及后续化疗可能导致的胃肠道反应（恶心、呕吐）有关。证据：患者近1月体重下降2kg，BMI21.5kg/m²（接近正常下限18.5-23.9kg/m²），主诉食欲较前减退（每日进食量较发病前减少约20%），空腹血糖7.2mmol/L（高于正常）。（六）知识缺乏与对前列腺癌转移型的治疗方案（内分泌治疗、化疗、骨转移治疗）、护理要点及副作用应对措施不了解有关。证据：患者及家属反复询问“为什么要打‘去势针’”“化疗会不会很痛苦”“回家后要注意什么”，无法说出PSA的意义及复查时间。（七）潜在并发症：病理性骨折、化疗相关性恶心呕吐、内分泌治疗相关性副作用（乳房胀痛、潮热）、高血糖加重病理性骨折：与骨转移致椎体、股骨骨质破坏，骨骼承重能力下降有关，证据：骨扫描提示腰椎、股骨上段骨转移，MRI示L3-L5椎体骨质破坏。化疗相关性恶心呕吐：与化疗药物（如多西他赛）刺激胃肠道黏膜、激活呕吐中枢有关，证据：患者即将接受多西他赛化疗，该药物恶心呕吐发生率约60%。内分泌治疗相关性副作用：与去势治疗（戈舍瑞林）联合抗雄激素治疗（比卡鲁胺）导致激素水平紊乱有关，证据：此类治疗常见乳房胀痛（发生率约30%）、潮热（发生率约50%）。高血糖加重：与疼痛应激、化疗药物影响胰岛素敏感性有关，证据：患者有2型糖尿病病史，入院时空腹血糖7.2mmol/L，疼痛应激可能导致血糖进一步升高。三、护理计划与目标（一）慢性癌痛护理目标短期目标（入院3天内）：患者腰骶部疼痛VAS评分降至≤4分，夜间能连续睡眠6小时以上，可在床上自主翻身。长期目标（出院时）：疼痛VAS评分稳定在≤3分，能自主使用助行器缓慢行走50米，疼痛不影响日常活动（如进食、洗漱）。（二）排尿异常护理目标短期目标（入院5天内）：患者尿频症状缓解，白天排尿次数减少至4-5次，夜间排尿次数减少至2-3次，无尿失禁发生。长期目标（出院1月内）：尿急症状明显改善，无尿潴留（残余尿量＜50mL），可自主控制排尿。（三）焦虑护理目标短期目标（入院4天内）：患者能主动与医护人员沟通病情及治疗需求，情绪较前平稳，入睡时间缩短至30分钟内，SAS评分降至55分以下。长期目标（出院时）：患者能正确认识疾病，接受“长期治疗、控制病情”的观念，SAS评分降至50分以下（无焦虑），能主动参与自我护理。（四）有跌倒的风险护理目标短期目标（入院24小时内）：患者及家属能说出3项以上防跌倒措施（如体位改变“三部曲”、使用助行器），病房环境完成防跌倒改造（如安装扶手、清除障碍物）。长期目标（住院期间及出院1月内）：无跌倒事件发生，患者能独立使用助行器行走，步态稳。（五）营养失调护理目标短期目标（入院1周内）：患者食欲改善，每日进食量较入院时增加10%，体重无进一步下降，空腹血糖控制在6-8mmol/L。长期目标（出院1月内）：体重恢复至入院前水平（64kg），BMI维持在22-24kg/m²，血清白蛋白≥35g/L（正常），无营养不良相关症状（如乏力、贫血）。（六）知识缺乏护理目标短期目标（入院1周内）：患者及家属能说出3种治疗方法（如内分泌治疗、化疗、唑来膦酸骨转移治疗）及对应的2种常见副作用（如乳房胀痛、恶心）。长期目标（出院时）：患者及家属能正确描述自我护理要点（疼痛管理、防跌倒、血糖监测），说出复查项目（PSA、骨扫描）及时间（PSA每4周1次），能自主记录疼痛、血糖数据。（七）潜在并发症护理目标短期目标（住院期间）：无病理性骨折发生，化疗相关性恶心呕吐控制在Ⅰ级（偶尔恶心，无呕吐）以下，内分泌治疗副作用（乳房胀痛、潮热）轻微且能耐受，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时血糖≤11.1mmol/L。长期目标（出院1月内）：无严重并发症（如骨折、酮症酸中毒）发生，血糖、血压稳定在目标范围，内分泌治疗副作用无加重。四、护理过程与干预措施（一）慢性癌痛护理干预药物镇痛管理遵医嘱制定个体化镇痛方案：①阿片类镇痛药：氨酚羟考酮片（5mg/片）口服，每6小时1次，疼痛加重时临时加服1片（24小时不超过6片），用药前评估患者肝肾功能（血肌酐88μmol/L，正常），告知药物可能引起便秘、头晕，指导患者多饮水（每日1500-2000mL）；②骨转移治疗药物：唑来膦酸注射液4mg+0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注，每4周1次，滴注时间不少于15分钟，滴注前给予苯海拉明20mg肌肉注射（预防过敏），滴注后观察有无发热、骨痛加剧等流感样症状。本例患者入院第1天口服氨酚羟考酮后2小时，VAS评分从7分降至5分；第2天出现低热（37.8℃）（唑来膦酸副作用），给予温水擦浴（擦拭额头、腋窝、腹股沟）30分钟后，体温降至37.2℃；第3天VAS评分4分，夜间睡眠6.5小时；第7天VAS评分稳定在3分，停用临时加药。非药物镇痛干预①体位护理：指导患者采取“仰卧位腰骶部垫软枕（厚度5cm）”“侧卧位两腿间夹软枕”的舒适体位，避免长时间站立（每次不超过10分钟）或久坐（每次不超过30分钟），减少腰骶部负重；②热敷护理：使用热水袋（温度50-60℃）热敷腰骶部，每次20-30分钟，每日2次，热敷时用毛巾包裹热水袋，避免直接接触皮肤（防止烫伤），本例患者热敷后疼痛缓解约1小时；③放松训练：每日上午、下午各指导患者进行1次腹式呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，每次15分钟）及渐进式肌肉放松训练（从足部开始，依次放松小腿、大腿、臀部、腹部、胸部、上肢、颈部、头部肌肉，每次20分钟），通过放松肌肉减轻疼痛感知；④注意力转移：了解到患者喜欢听京剧，每日播放《贵妃醉酒》《定军山》等经典曲目30分钟，期间与患者交流曲目内容，分散对疼痛的注意力。疼痛评估与记录采用VAS评分法，每日8:00、14:00、20:00定时评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质（隐痛、刺痛）、持续时间及缓解情况，根据评分调整镇痛方案。若VAS评分＞4分，及时报告医生，考虑增加药物剂量或更换药物；若出现新的疼痛部位（如下肢疼痛），警惕骨转移进展，及时完善影像学检查。（二）排尿异常护理干预病情观察与药物护理记录24小时出入量，观察尿液颜色（本例患者尿液呈淡黄色，正常）、性状（无浑浊），评估排尿频率、尿急程度及有无尿失禁。遵医嘱给予托特罗定片2mg口服，每日2次（抗胆碱能药物，缓解尿急），用药后观察有无口干、便秘等副作用，本例患者用药第2天出现轻微口干，指导其每日饮用温开水2000mL，口干症状缓解；用药第5天，夜间排尿次数从4-5次减少至2-3次，无尿失禁发生。盆底肌训练指导教会患者进行凯格尔运动：收缩肛门及会阴部肌肉，持续3-5秒，放松3-5秒，每次15-20分钟，每日3次（早、中、晚各1次），告知患者训练需长期坚持（至少3个月），以增强尿道括约肌功能，改善尿急、尿失禁。训练时指导患者避免憋气、腹部用力，防止血压升高（患者有高血压病史）。饮食与生活指导避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品（减少膀胱刺激），本例患者入院前每日饮用浓茶2-3杯，指导后改为温开水；指导患者定时排尿（每2-3小时排尿1次），避免膀胱过度充盈（膀胱容量超过300mL易加重尿急）；夜间睡前2小时减少饮水量（不超过100mL），减少夜间排尿次数，改善睡眠。（三）焦虑护理干预建立信任与共情沟通责任护士每日与患者沟通30-60分钟，沟通时保持目光接触，耐心倾听其主诉，不随意打断。当患者表达“担心治不好”时，采用共情性语言回应：“我理解你现在因为疼痛和病情感到焦虑，很多患者刚开始都有这样的感受，我们会一起制定方案帮你控制疼痛、稳定病情”，避免使用“你别担心”“没事的”等敷衍性语言，逐渐获得患者信任。疾病认知与信心建设①知识讲解：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向患者及家属讲解前列腺癌转移型的治疗进展，告知“目前内分泌治疗联合骨转移治疗是常用方案，很多患者治疗后病情能稳定1-3年，甚至更久”，展示隐去隐私信息的同类患者治疗成功案例（如“张大爷和你病情相似，治疗6个月后PSA从90ng/mL降至15ng/mL，疼痛基本缓解”）；②副作用科普：针对患者担心的化疗脱发，告知“多西他赛导致的脱发多为暂时性，化疗结束后1-2个月会重新长出头发，期间可戴柔软的帽子或假发”；针对内分泌治疗乳房胀痛，告知“这是药物引起的激素变化导致，一般1-2个月后会缓解，不会影响健康”，减轻对副作用的恐惧。家庭支持与心理疏导与患者家属（儿子、老伴）沟通，鼓励家属多陪伴患者（如每日陪患者散步、聊天），参与护理过程（如协助热敷腰骶部、提醒服药），给予情感支持。本例患者儿子原本每周来院1次，沟通后改为每日来院，家属的陪伴使患者情绪明显改善；同时指导患者进行正念冥想（每日1次，每次15分钟），通过专注于呼吸和当下感受，缓解焦虑情绪，入院第4天，患者入睡时间缩短至25分钟，SAS评分降至53分。（四）有跌倒的风险护理干预风险评估与环境改造入院24小时内完成Morse跌倒风险评估（评分45分，高风险），在床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属风险。病房环境改造：①床栏夜间拉起（防止坠床），床旁放置呼叫器（伸手可及），呼叫器响应时间≤5分钟；②地面用干拖把擦拭，保持干燥，清除床旁电线、杂物（避免绊倒）；③卫生间安装扶手（马桶两侧、淋浴区），放置防滑垫，门口放置防滑地垫；④患者常用物品（水杯、毛巾、手机）放在床头柜上（高度40cm，便于取用），避免患者下床取物。体位与活动指导指导患者改变体位时遵循“三部曲”：卧床30秒→坐起30秒→站立30秒，再行走，避免体位性低血压。患者入院时坐起后头晕，指导“三部曲”后，未再出现头晕；告知患者避免弯腰（如系鞋带）、负重（提重物不超过5kg），减少骨转移部位受力；根据患者活动能力，提供四脚助行器，指导正确使用方法（双手握住扶手，身体直立，缓慢移动，步幅15-20cm），每日协助患者使用助行器行走2次，每次15-20分钟，训练平衡能力。家属宣教与监督向家属讲解防跌倒的重要性，告知“患者疼痛时可能突然改变体位，需及时搀扶”“夜间患者起床时，家属应陪同”。发放《防跌倒健康手册》，内容包括体位指导、环境安全、应急处理（如跌倒后不要随意搬动，立即呼叫医护人员），家属掌握后进行返回演示（如演示“三部曲”），确保理解到位。住院期间，家属全程陪同，无跌倒事件发生。（五）营养支持护理干预营养评估与饮食计划制定入院时采用主观全面评定法（SGA）评估，患者为轻度营养不良，结合2型糖尿病病情，联合营养科医生制定个性化饮食计划：①热量与蛋白质：每日热量1700kcal（27.4kcal/kg），蛋白质80g（1.29g/kg），选择优质蛋白（鸡蛋、低脂牛奶、清蒸鱼、瘦肉、豆腐），如每日1个鸡蛋（约6g蛋白）、250mL低脂牛奶（约8g蛋白）、100g清蒸鲈鱼（约18g蛋白）、50g瘦猪肉（约10g蛋白）、100g豆腐（约8g蛋白）；②碳水化合物：选择低升糖指数（GI）食物（燕麦、糙米、全麦面包、杂豆），每日主食量220g，分5餐（3正餐+2加餐），正餐主食量60g/餐，加餐主食量20g/餐（如上午10点吃1片全麦面包，下午3点吃1小把燕麦），避免精制糖（甜点、含糖饮料）；③脂肪：选择不饱和脂肪酸（橄榄油、茶籽油），每日摄入量20g，避免动物内脏、油炸食品；④维生素与矿物质：每日摄入新鲜蔬菜400g（菠菜、西兰花、胡萝卜，煮软易消化），水果150g（苹果、梨，GI＜55），补充维生素D（促进钙吸收，预防骨疏松），每日食用1个蛋黄（含维生素D），遵医嘱口服维生素D3400IU/日；⑤膳食纤维：每日摄入25g（芹菜、韭菜、燕麦），预防氨酚羟考酮引起的便秘。饮食指导与监测指导患者少食多餐，食物制作细软（如将肉类切碎、蔬菜煮软），避免辛辣刺激食物（如辣椒、生姜），疼痛发作时暂停进食，缓解后再进食。每周监测体重1次，记录每日进食量，入院第1周，患者食欲改善，每日进食量较入院时增加15%，体重维持62kg；第2周，体重增至63kg；出院时体重63.5kg，BMI21.9kg/m²，轻度营养不良改善。血糖监测与调整结合糖尿病病情，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录数值，根据血糖调整饮食。入院时空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，遵医嘱将格列美脲片增至3mg/日，指导患者餐后30分钟缓慢散步（20分钟），出院时空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，控制在目标范围。（六）健康指导干预疾病与治疗知识指导①病因与预后：告知患者前列腺癌转移型与肿瘤分期较晚有关，积极治疗可延长生存期（5年生存率约35%），定期复查能及时发现病情变化；②治疗方案详解：内分泌治疗（戈舍瑞林缓释植入剂3.6mg皮下注射，每4周1次；比卡鲁胺片50mg口服，每日1次），作用是抑制雄激素分泌，延缓肿瘤进展，告知“戈舍瑞林需在腹部皮下注射，注射后避免揉搓注射部位”“比卡鲁胺需固定时间服用（如早餐后），不可漏服”；骨转移治疗（唑来膦酸每4周1次），作用是抑制骨破坏，减轻疼痛；化疗（多西他赛75mg/m²静脉滴注，每3周1次），告知“化疗前需查血常规（白细胞≥3.5×10⁹/L）、肝肾功能，正常方可化疗”；③复查计划：出院后每4周复查PSA、肝肾功能、血常规，每3个月复查盆腔CT，每6个月复查全身骨扫描，出现疼痛加重（VAS＞4分）、排尿困难、发热（体温＞38℃）及时就诊。自我护理指导①疼痛管理：指导患者及家属使用VAS评分表，记录疼痛情况，按医嘱服药，不可自行停药或增减剂量，告知氨酚羟考酮便秘副作用的应对（多饮水、多吃膳食纤维，必要时口服乳果糖15mL/日）；②防跌倒：家中继续环境改造（安装扶手、防滑垫），坚持使用助行器，避免独自外出，外出时穿防滑鞋（鞋底纹路深），携带“急救卡”（注明姓名、病情、联系方式、主治医生）；③血糖血压管理：每日监测空腹及餐后2小时血糖、早晚血压，记录数值，按医嘱服用降压药（缬沙坦）、降糖药，避免情绪激动、劳累（影响血糖血压）；④皮肤护理：内分泌治疗可能引起皮肤干燥、瘙痒，指导使用温和润肤露（如凡士林），避免搔抓皮肤（防止感染）。（七）潜在并发症预防护理干预病理性骨折预防除防跌倒措施外，指导患者避免剧烈运动（跑步、跳跃），避免长时间保持同一姿势（如久坐1小时后起身活动5分钟）；每日进行关节活动训练（缓慢屈伸髋关节、膝关节，每次10分钟，每日2次），防止关节僵硬；遵医嘱口服碳酸钙D3片600mg/日（分2次，餐后服用），促进钙吸收，增强骨骼强度。住院期间，患者未发生病理性骨折。化疗相关性恶心呕吐预防患者入院第2周开始第1周期多西他赛化疗，化疗前遵医嘱给予预防性止吐药：昂丹司琼注射液8mg静脉注射（化疗前30分钟）+地塞米松片10mg口服（化疗前12小时、6小时）。化疗期间观察恶心呕吐情况，采用WHO恶心呕吐分级标准评估，本例患者仅出现Ⅰ级恶心（偶尔恶心，无呕吐），指导患者深呼吸、闻柠檬气味（缓解恶心），进食清淡易消化食物（如小米粥、面条），化疗后无呕吐发生。内分泌治疗副作用护理①乳房胀痛：告知患者为药物常见副作用，一般1-2个月缓解，避免按压乳房，穿着宽松棉质内衣（避免过紧压迫），本例患者用药1个月后出现轻微乳房胀痛，未用药处理，胀痛逐渐缓解；②潮热：指导患者出现潮热时多饮水（100-200mL），穿宽松透气衣物，避免辛辣食物、热饮，必要时遵医嘱口服维生素E软胶囊100mg，每日3次，本例患者未出现明显潮热。高血糖加重预防除饮食、运动、血糖监测外，告知患者疼痛、感染、化疗应激可能导致血糖升高，出现血糖＞8mmol/L（空腹）或＞11.1mmol/L（餐后2小时）时，及时联系医生调整降糖药；避免自行使用可能升高血糖的药物（如糖皮质激素，需医生指导）。住院期间，患者血糖控制稳定，无高血糖相关并发症（如酮症酸中毒）。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本例患者住院21天，经过系统护理干预，护理目标基本达成：1.疼痛控制：VAS评分从7分降至3分，夜间睡眠7小时，可自主行走50米；2.排尿异常：夜间排尿从4-5次降至2次，无尿失禁；3.焦虑改善：SAS评分从62分降至45分，情绪平稳，主动参与护理；4.防跌倒：无跌倒事件，患者及家属掌握防跌倒措施；5.营养状况：体重从62kg增至63.5kg，BMI21.9kg/m²；6.知识掌握：患者及家属能说出治疗方案、复查时间及自我护理要点；7.并发症：无病理性骨折、严重恶心呕吐等并发症，血糖血压稳定。（二）护理优点疼痛管理个性化：结合药物与非药物措施，根据VAS评分动态调整方案，热敷、放松训练等非药物措施有效辅助镇痛，减少阿片类药物用量；2.多维度防跌倒：从评估、环境、体位、活动、家属宣教多方面入手，形成完整护理体系，无跌倒发生；3.基础病与专科护理结