老年缺铁性贫血慢性疾病相关个案护理

老年缺铁性贫血慢性疾病相关个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者姓名：张桂英，性别：女，年龄：75岁，民族：汉族，婚姻状况：丧偶，文化程度：小学，职业：退休工人。入院时间：2025年3月10日，入院科室：老年病科，住院号：LN2025031008。主诉：头晕、乏力3个月，加重伴活动后心悸1周。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后症状稍加重，休息后可缓解，未引起重视。1个月前上述症状逐渐明显，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐。1周前头晕、乏力症状进一步加重，行走约50米即出现心悸、气短，需停下休息，夜间睡眠质量下降，易醒，多梦。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规示：Hb65g/L，RBC2.8×10¹²/L，HCT22%，MCV78fl，MCH23pg，MCHC290g/L，门诊以“缺铁性贫血”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重近3个月下降约4kg。（三）既往史既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。“2型糖尿病”病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。“冠心病稳定型心绞痛”病史5年，平时偶有胸闷，未规律服药。否认慢性肝病、肾病病史。否认结核、肝炎等传染病史。10年前曾行“胆囊切除术”，否认其他手术史及输血史。否认食物、药物过敏史。（四）身体评估T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，身高155cm，体重42kg，BMI17.6kg/m²。发育正常，营养差，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面色、睑结膜、甲床苍白，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，毛发干枯、易脱落。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数5.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，单核细胞比例4%，嗜酸性粒细胞比例1%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白65g/L，红细胞压积22%，平均红细胞体积78fl（正常参考值80-100fl），平均红细胞血红蛋白量23pg（正常参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度290g/L（正常参考值320-360g/L），血小板计数250×10⁹/L，网织红细胞计数1.2%。2.血清铁代谢指标（2025-03-11住院）：血清铁5.8μmol/L（正常参考值9-30μmol/L），总铁结合力75μmol/L（正常参考值40-75μmol/L），转铁蛋白饱和度7.7%（正常参考值20%-55%），血清铁蛋白8μg/L（正常参考值12-150μg/L）。3.骨髓穿刺检查（2025-03-12）：骨髓增生活跃，粒系占45%，红系占40%，粒红比例1.12:1；红系增生明显活跃，以中、晚幼红细胞为主，幼红细胞体积小，胞浆少，染色偏蓝，核染色质致密；粒系、巨核系无明显异常；细胞外铁阴性，细胞内铁减少（铁粒幼红细胞占10%）。4.生化检查（2025-03-11住院）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，总蛋白60g/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%，总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。5.粪便常规+潜血（2025-03-11住院）：外观黄色软便，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验阳性（+）。6.胃镜检查（2025-03-14）：胃黏膜充血、水肿，胃窦部可见散在糜烂灶，取活检3块，病理回报：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。7.心电图（2025-03-10住院）：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图。8.胸部X线片（2025-03-10住院）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）心理社会评估患者丧偶独居，育有1子1女，子女均在外地工作，平时由社区志愿者定期帮扶。患者性格内向，对疾病认知不足，担心病情严重影响生活质量，害怕给子女添麻烦，表现出焦虑、情绪低落。经济状况一般，医保类型为城镇职工医保，对治疗费用有一定担忧。二、护理问题与诊断（一）营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足、慢性失血（胃黏膜糜烂出血）有关诊断依据：患者Hb65g/L，血清铁5.8μmol/L，血清铁蛋白8μg/L，BMI17.6kg/m²，食欲减退，近3个月体重下降4kg，粪便潜血试验阳性（+）。（二）活动无耐力与贫血导致组织缺氧有关诊断依据：患者头晕、乏力3个月，加重伴活动后心悸1周，行走50米即出现心悸、气短，心率98次/分，精神萎靡。（三）有受伤的危险与头晕、乏力导致跌倒有关诊断依据：患者存在头晕症状，站立及行走时易出现乏力，平衡能力可能下降。（四）焦虑与疾病认知不足、担心预后及给子女添麻烦有关诊断依据：患者性格内向，情绪低落，主动诉说担心病情，害怕成为子女负担。（五）知识缺乏：缺乏缺铁性贫血的病因、饮食及用药相关知识诊断依据：患者对自身贫血原因不清楚，未采取有效的饮食补铁措施，对铁剂服用方法及注意事项不了解。（六）潜在并发症：贫血性心脏病、低血糖反应、药物不良反应（铁剂过敏、胃肠道反应）诊断依据：患者长期贫血，心率偏快；有2型糖尿病病史，口服二甲双胍易出现低血糖；首次使用铁剂治疗，可能发生过敏或胃肠道反应。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-2周）1.患者能叙述头晕、乏力症状减轻的方法，活动耐力逐渐提升，行走100米无明显心悸、气短。2.患者每日铁摄入量达到15-20mg，食欲改善，进食量较入院时增加20%，体重无进一步下降。3.患者住院期间无跌倒、受伤等意外事件发生。4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，情绪稳定。5.患者及家属掌握缺铁性贫血的病因、饮食及铁剂用药相关知识，能正确复述铁剂服用方法及注意事项。6.患者未发生贫血性心脏病、低血糖反应及铁剂相关不良反应，或出现后能及时发现并处理。（二）长期目标（出院后3-6个月）1.患者贫血纠正，Hb恢复至110g/L以上，血清铁、铁蛋白水平恢复正常。2.患者营养状况改善，BMI达到18.5kg/m²以上，体重稳定在45kg左右。3.患者能独立完成日常活动，无头晕、乏力、心悸等症状。4.患者胃黏膜糜烂愈合，粪便潜血试验转为阴性，无慢性失血情况。5.患者及家属能长期坚持健康的饮食方式和正确的用药方法，定期复查相关指标，疾病复发率低。四、护理过程与干预措施（一）营养失调的护理干预1.饮食护理：根据患者口味及病情制定个性化饮食计划。指导患者摄入富含铁的食物，如动物肝脏（猪肝、鸡肝）每周1-2次，每次50g左右；动物血（鸭血、猪血）每周2-3次，每次100g；瘦肉（牛肉、猪肉）每日100g；蛋黄每日1个。同时摄入富含维生素C的食物，如新鲜蔬菜（菠菜、西兰花、青椒）、水果（橙子、猕猴桃、草莓），每日维生素C摄入量不少于100mg，以促进铁的吸收。避免食用浓茶、咖啡、牛奶等影响铁吸收的食物，浓茶、咖啡与含铁食物间隔至少2小时，牛奶与铁剂间隔1-2小时。患者食欲减退，可采用少量多餐的方式，每日5-6餐，每餐量适中，食物制作细软易消化，如肉末粥、蛋羹、蔬菜泥等。每周监测体重1次，记录饮食摄入量，根据患者进食情况及时调整饮食计划。2.用药护理：遵医嘱给予口服铁剂和胃黏膜保护剂治疗。口服铁剂选用琥珀酸亚铁片，初始剂量0.1gtid，餐后服用，以减少胃肠道刺激。向患者及家属详细讲解铁剂服用方法：用温水送服，避免与浓茶、咖啡同服；服用铁剂期间大便颜色会变为黑色，属正常现象，无需紧张；若出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，及时告知医护人员，可调整剂量或更换剂型。同时给予硫糖铝混悬液10mltid，餐前半小时服用，保护胃黏膜，促进糜烂灶愈合。定期复查血常规、血清铁代谢指标，评估铁剂治疗效果，根据结果调整用药剂量。患者住院期间出现轻度恶心，调整为餐后1小时服用铁剂后症状缓解。3.出血护理：密切观察患者粪便颜色、性状，定期复查粪便潜血试验。指导患者避免食用粗糙、坚硬、刺激性食物，如坚果、辣椒、油炸食品等，防止胃黏膜损伤加重出血。监测患者血压、心率变化，观察有无头晕、心慌、出冷汗等失血症状，若粪便潜血试验转为强阳性或出现黑便、呕血，及时报告医生处理。（二）活动无耐力的护理干预1.活动能力评估：入院后每日评估患者活动耐力，采用6分钟步行试验和Borg疲劳量表进行评估，记录患者活动后的心率、呼吸、症状变化。初始评估患者6分钟步行距离为150米，Borg疲劳量表评分7分（重度疲劳）。2.制定活动计划：根据评估结果制定循序渐进的活动计划。卧床休息期间，指导患者进行床上翻身、四肢屈伸运动，每日3次，每次10-15分钟。病情稳定后，协助患者床边坐起，每次5-10分钟，每日2-3次；适应后逐渐增加至床边站立、原地踏步，每次10-15分钟，每日2-3次；再过渡到室内行走，初始每次50米，每日2次，根据患者耐受情况逐渐增加距离和次数，目标为出院前能独立行走200米无明显不适。3.生活护理：协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、穿衣等，避免患者过度劳累。将常用物品放置在患者易取处，减少患者活动量。患者起床时遵循“三部曲”：先平卧30秒，再坐起30秒，最后站立30秒，无头晕不适后再行走，防止体位性低血压。4.氧疗护理：患者活动后出现心悸、气短时，给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，待症状缓解后停止吸氧。监测血氧饱和度，维持在95%以上。（三）有受伤危险的护理干预1.环境安全管理：保持病房环境整洁、光线充足，地面干燥无积水，走廊及卫生间安装扶手，病房内无障碍物。床栏拉起，防止患者坠床。呼叫器放置在患者随手可及处，告知患者有需求及时呼叫医护人员。2.安全指导：向患者及家属讲解跌倒的危险因素和预防措施，指导患者改变体位时动作缓慢，避免突然站立。患者行走时需有人陪伴，必要时使用助行器。穿着防滑鞋，衣裤不宜过长，避免绊倒。3.加强巡视：每1-2小时巡视患者一次，观察患者意识状态、活动情况，及时发现安全隐患并处理。夜间增加巡视次数，尤其是患者起夜时，给予协助。（四）焦虑的护理干预1.沟通交流：每日与患者进行至少30分钟的沟通，耐心倾听患者的诉说，了解其内心感受和担忧。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、治疗方案和预后，告知患者缺铁性贫血是可治愈的疾病，消除其对病情的恐惧。2.心理疏导：鼓励患者表达自己的情绪，给予情感支持和安慰。引导患者采用积极的应对方式，如听轻音乐、看报纸、与病友交流等，转移注意力，缓解焦虑情绪。3.家庭支持：主动与患者子女电话沟通，告知患者病情和治疗情况，鼓励子女多关心患者，通过视频通话等方式与患者交流，让患者感受到家庭的温暖和支持，减轻其心理负担。（五）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放健康宣教手册、图片展示等方式，向患者及家属介绍缺铁性贫血的病因（如慢性失血、铁摄入不足）、临床表现、诊断方法和治疗原则。结合患者的具体病情，说明其贫血与胃黏膜糜烂出血及食欲减退有关，强调治疗原发病和补充铁剂的重要性。2.饮食知识指导：通过饮食示范、食物图片等方式，指导患者识别富含铁和维生素C的食物，掌握食物的合理搭配和食用方法。告知患者避免食用影响铁吸收的食物及注意事项，制定家庭饮食计划，确保出院后能长期坚持。3.用药知识指导：详细讲解铁剂、胃黏膜保护剂、降压药、降糖药的作用、用法、剂量、疗程及不良反应。指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者定期复查的重要性，如血常规、血清铁代谢指标、血糖、血压等，以便医生调整治疗方案。（六）潜在并发症的护理干预1.贫血性心脏病的预防与护理：密切监测患者心率、心律、血压变化，每日测量3次，记录心电图变化。观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，若出现心率持续增快（超过100次/分）、心律失常或心力衰竭表现，及时报告医生处理。遵医嘱纠正贫血，改善心肌供氧，避免加重心脏负担。2.低血糖反应的预防与护理：患者有2型糖尿病病史，口服二甲双胍治疗，指导患者按时进餐，避免空腹活动。监测空腹及餐后2小时血糖，每日2次，血糖低于3.9mmol/L时，及时给予含糖食物（如饼干、糖果）或静脉注射50%葡萄糖注射液。告知患者低血糖的症状（如头晕、心慌、出冷汗、饥饿感），出现时及时告知医护人员。3.药物不良反应的观察与护理：密切观察患者服用铁剂后的反应，如有无皮疹、瘙痒等过敏症状，有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应。若出现过敏反应，立即停药并给予抗过敏治疗；胃肠道反应明显时，调整服药时间或剂量。观察胃黏膜保护剂的疗效及不良反应，如有无便秘、口干等，及时调整用药。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者老年、独居、合并多种慢性病的特点，制定了涵盖饮食、活动、心理、用药等多方面的个性化护理方案，体现了整体护理的理念。例如，在饮食护理中，考虑到患者食欲减退和消化功能差的情况，采用少量多餐、食物细软易消化的方式，提高了患者的饮食依从性。2.循序渐进的活动指导：根据患者活动耐力的评估结果，制定了从床上活动到室内行走的循序渐进的活动计划，既保证了患者的活动量，又避免了过度劳累导致病情加重，有效提升了患者的活动耐力。3.多维度的心理干预：通过与患者沟通交流、心理疏导及争取家庭支持等多维度的心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗信心和依从性。（二）存在不足1.健康教育深度不够：虽然对患者及家属进行了疾病、饮食、用药等知识的宣教，但在宣教方式的多样性和内容的深度上还有待加强。例如，对于铁剂与其他药物的相互作用、长期补铁的注意事项等内容讲解不够详细，患者及家属的理解和掌握程度有待提高。2.出院随访机制不完善：患者独居，出院后缺乏有效的监督和指导，虽然制定了出院健康指导计划，但未建立完善的出院随访机制，无法及时了