老年桡骨远端骨折个案护理

老年桡骨远端骨折个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李桂英，女性，78岁，退休教师，于2025年3月15日10:00因“左腕部外伤后疼痛、活动受限4小时”入院。患者独居，日常活动可自理，有20年高血压病史，长期规律服用硝苯地平控释片30mgpoqd，血压控制在130-145/80-90mmHg；有10年骨质疏松病史，未规律服用抗骨质疏松药物，仅偶尔食用钙片。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者入院前4小时在家中擦拭窗户时，不慎踩空滑倒，左手掌撑地，当即出现左腕部剧烈疼痛，伴明显肿胀，左腕关节活动受限，无法自主抬举左上肢。家属发现后立即送至我院急诊，急诊行左腕部X线检查提示“左桡骨远端骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。入院时患者神志清楚，精神尚可，主诉左腕部疼痛剧烈，NRS疼痛评分6分，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，饮食、睡眠受疼痛影响，二便正常。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。专科检查：左腕部明显肿胀，皮肤张力高，局部可见轻度淤青，桡骨远端处压痛（+++），纵向叩击痛（+），可触及骨擦感，左腕关节呈“餐叉样”畸形，腕关节主动活动完全受限，被动活动时疼痛加剧；左手指端皮肤颜色红润，皮温正常，毛细血管充盈时间＜2秒，指端感觉正常，肌力V级；右腕关节及双上肢活动正常，无压痛、肿胀。全身检查：全身皮肤黏膜无黄染、破损，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查影像学检查：（1）左腕部X线正侧位片（2025年3月15日，急诊号：XR250315089）：提示左桡骨远端距关节面约2.5cm处横形骨折，骨折远端向背侧移位约3mm，向桡侧移位约2mm，掌倾角由正常10°-15°变为-5°，尺偏角由正常20°-25°变为12°，关节面尚平整，未见关节内游离骨片，左尺骨茎突无骨折。（2）左腕部CT平扫+三维重建（2025年3月15日，CT号：CT250315126）：进一步明确左桡骨远端骨折，骨折线累及桡骨远端关节面边缘，骨折断端无明显粉碎，远端向背侧、桡侧移位，周围软组织肿胀，左腕关节间隙未见明显狭窄，三角纤维软骨复合体未见明显撕裂征象。实验室检查：（1）血常规（2025年3月15日，检验号：BL250315217）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例32.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10⁹/L，均在正常范围。（2）生化全套（2025年3月15日，检验号：SH250315189）：总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，葡萄糖5.4mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.1mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L，轻度降低），血磷1.1mmol/L。（3）凝血功能（2025年3月15日，检验号：NX250315098）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间13.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。（4）骨密度检查（2025年3月16日，检查号：BD250316045）：腰椎L1-L4骨密度T值-2.8，左股骨颈骨密度T值-2.6，提示中度骨质疏松。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与左桡骨远端骨折创伤、局部组织肿胀及复位固定后刺激有关依据：患者主诉左腕部疼痛，NRS评分6分，左腕部肿胀、压痛（+++），被动活动时疼痛加剧，睡眠受疼痛影响。（二）肢体活动障碍：与左桡骨远端骨折后关节畸形、疼痛及复位固定限制有关依据：左腕关节主动活动完全受限，被动活动疼痛明显，左上肢无法自主抬举，日常生活如穿衣、进食需他人协助。（三）有皮肤完整性受损的风险：与左腕部固定装置压迫、老年患者皮肤弹性差及卧床活动减少有关依据：患者年龄78岁，皮肤弹性减退，左腕部肿胀明显，需佩戴夹板固定，可能导致局部皮肤受压；卧床期间翻身不当或活动减少，易增加压疮发生风险。（四）焦虑：与担心骨折愈合效果、术后活动受限及住院期间生活不便有关依据：患者入院时SAS焦虑自评量表评分58分（中度焦虑），反复询问护士“骨折能不能长好”“以后还能不能自己做饭”，夜间入睡困难，对治疗和康复存在担忧。（五）知识缺乏：与缺乏老年桡骨远端骨折康复锻炼、骨质疏松管理及日常防护知识有关依据：患者未规律进行抗骨质疏松治疗，入院时不清楚骨折后如何进行功能锻炼，询问“什么时候能活动手腕”“平时吃什么能帮助骨头长好”，对出院后的护理要点不了解。（六）有受伤的风险：与患者高龄、骨质疏松、平衡能力下降及术后肢体活动不便有关依据：患者78岁，存在中度骨质疏松，本次骨折由跌倒引起，术后左上肢活动受限，平衡能力可能进一步下降，出院后独自生活时易再次发生跌倒。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标入院48小时内，患者左腕部疼痛NRS评分降至≤3分，无爆发痛发生；出院前，患者能掌握自我疼痛评估方法及非药物止痛技巧，疼痛控制在可耐受范围（NRS≤2分），不影响睡眠及日常活动。（二）肢体功能恢复目标复位固定后1周内，患者左手指关节能完成主动屈伸活动，左肘关节、肩关节活动正常；术后2周，患者左腕部能完成被动屈伸活动，活动度达30°（正常腕关节屈伸范围约60°）；术后4周，患者左腕部主动屈伸活动度达45°，能自主完成穿衣、进食等日常生活活动；出院时，患者左上肢肌力恢复至V级，无关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。（三）皮肤保护目标住院期间，患者左腕部固定部位皮肤无红肿、破损、压疮，全身皮肤完整；出院前，患者及家属能掌握皮肤观察方法及预防皮肤损伤的技巧。（四）心理护理目标入院3天内，患者SAS焦虑评分降至≤50分（轻度焦虑）；出院前，患者SAS评分降至≤45分，能积极配合治疗与康复锻炼，对骨折愈合有信心，睡眠质量改善。（五）健康指导目标出院前，患者能准确复述骨折后功能锻炼的方法、频率及注意事项；患者能掌握骨质疏松饮食、用药及日照指导要点，知晓定期复查骨密度的重要性；患者及家属能掌握跌倒预防技巧，知晓出院后复查时间及应急处理措施。（六）安全防护目标住院期间，患者无跌倒、坠床等意外事件发生；出院前，患者及家属能识别家中潜在跌倒风险，掌握自我防护方法，降低再次受伤概率。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估1次患者左腕部疼痛程度，记录疼痛部位、性质（如刺痛、胀痛）、诱发因素（如活动、触碰）及缓解情况；若患者主诉疼痛加剧或NRS评分≥4分，立即复评并报告医生，调整止痛方案。非药物干预：（1）冷敷与热敷：入院后48小时内，给予左腕部冷敷，使用无菌纱布包裹冰袋，避免冰袋直接接触皮肤，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部组织肿胀与疼痛；48小时后改为热敷，使用温毛巾（温度约40℃）热敷左腕部，每次20-30分钟，每日2-3次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。（2）体位护理：协助患者取舒适卧位，抬高左上肢，垫软枕使左上肢高于心脏水平15-20°，促进静脉回流，减轻肿胀；避免左腕部受压，翻身时专人保护患肢，防止骨折移位加重疼痛。（3）放松训练：指导患者进行缓慢深呼吸训练，用鼻深吸气5秒，屏息2秒，再用口缓慢呼气7秒，每日2次，每次10-15分钟；同时进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次紧张、放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每组肌肉紧张5秒后放松10秒，帮助缓解焦虑情绪，间接减轻疼痛感知。药物干预：遵医嘱给予塞来昔布胶囊0.2g口服，每日2次，餐后服用，减少胃肠道刺激；若患者NRS评分≥5分，临时给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时可重复1次，用药后30分钟复评疼痛，观察止痛效果及不良反应（如头晕、恶心、便秘）。患者入院当日14:00NRS评分仍为6分，遵医嘱服用盐酸曲马多缓释片50mg，14:30复评NRS评分降至4分，18:00复评降至3分，夜间睡眠未受疼痛干扰。（二）肢体功能锻炼护理复位固定期（入院至术后1周）：（1）手指功能锻炼：术后6小时，指导患者进行左手指关节主动屈伸训练，包括掌指关节、指间关节，每个关节缓慢屈伸至最大范围，停留2秒后放松，10-15次为1组，每日3-4组；避免过度用力，防止加重骨折移位。（2）肩肘关节锻炼：指导患者进行左肘关节主动屈伸（范围0°-135°）、左肩关节主动外展（0°-90°）、前屈（0°-180°）、后伸（0°-45°）训练，每个动作停留5秒，重复10次为1组，每日2-3组；锻炼时协助患者保护左腕部，避免牵拉患肢，防止疼痛加剧。（3）效果监测：每日观察患者左手指活动情况，记录手指屈伸幅度，评估肌力恢复情况；若患者锻炼时出现疼痛加剧，暂停训练，待疼痛缓解后再逐渐恢复。骨折愈合期（术后2-4周）：（1）被动腕部锻炼：术后2周复查X线提示骨折断端有少量骨痂形成后，开始左腕部被动屈伸训练。由护士协助，一手固定患者左前臂，另一手缓慢推动左腕部进行屈伸，每次屈伸至患者有轻微酸胀感即可，避免暴力操作，每个方向10次为1组，每日2-3组；同时进行左腕部被动旋前、旋后训练，每个方向停留5秒，重复8-10次为1组，每日2组。（2）主动腕部锻炼：术后3周，指导患者进行左腕部主动屈伸训练，先缓慢屈腕至最大范围，停留3秒后缓慢伸腕，12-15次为1组，每日3组；逐渐增加活动幅度，避免突然用力。（3）辅助工具使用：术后4周，给予患者弹力球进行左腕部抗阻训练，指导患者手握弹力球，缓慢用力挤压至最大程度后放松，10-12次为1组，每日2-3组；根据患者肌力恢复情况，逐渐更换硬度更大的弹力球，增强腕部肌力。功能恢复期（术后4周至出院）：（1）日常生活能力训练：指导患者用左手完成穿衣、扣纽扣、刷牙、进食等简单动作，先从辅助完成开始，逐渐过渡到自主完成；若患者动作缓慢，给予耐心指导，避免催促，增强其自信心。（2）活动度评估：每周测量1次左腕关节屈伸、旋前旋后活动度，记录恢复情况，根据评估结果调整锻炼计划；出院前，患者左腕关节屈伸活动度达48°，超出预期目标（45°），能自主完成日常生活活动。（三）皮肤护理干预固定装置护理：每日检查左腕部夹板固定情况，评估夹板松紧度，以能伸入1-2指为宜；若夹板过紧，及时调整，防止局部皮肤受压；夹板边缘用软布包裹，避免摩擦皮肤引起破损。皮肤观察：每日观察左腕部固定部位皮肤颜色、温度、有无红肿、瘙痒、破损，记录观察结果；同时观察左手指端皮肤颜色、温度、感觉及毛细血管充盈情况，若出现指端苍白、发凉、麻木或充盈时间延长，提示血液循环障碍，立即报告医生处理。体位与清洁：协助患者每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，保护左腕部，避免牵拉；卧床时在患者背部、臀部放置软枕，减轻局部压力，预防压疮。每日用温水为患者擦拭全身，保持皮肤清洁干燥，擦拭左腕部时避开固定部位，用湿毛巾轻轻擦拭周围皮肤，防止潮湿引起皮肤不适。患者教育：向患者及家属讲解皮肤护理的重要性，指导家属协助观察皮肤情况，若患者出现皮肤瘙痒，禁止抓挠，可轻轻拍打或用温水擦拭缓解，防止皮肤破损。住院期间，患者左腕部皮肤无红肿、破损，全身皮肤完整。（四）心理护理干预情绪评估与沟通：入院当日采用SAS量表评估患者焦虑程度，明确焦虑原因；每日与患者沟通30-40分钟，耐心倾听其顾虑，用通俗易懂的语言解释左桡骨远端骨折的愈合过程（如骨折后2-3周形成纤维骨痂，4-8周形成骨性骨痂），告知目前复位固定效果良好，展示同类骨折患者康复后的案例照片，增强患者信心。家庭支持引导：鼓励患者家属每日陪伴，协助患者完成进食、洗漱等日常生活活动，给予情感支持；告知家属多与患者交流积极话题，避免提及“骨折难愈合”“以后会残疾”等负面内容，共同营造积极的康复氛围。放松与睡眠干预：指导患者听舒缓的古典音乐，每日2次，每次20-30分钟，促进情绪放松；夜间睡前协助患者温水泡脚15分钟，避免饮用浓茶、咖啡，创造安静、舒适的睡眠环境。入院3天后，患者SAS评分降至49分（轻度焦虑），夜间能自主入睡，睡眠时长由入院时的5小时延长至7小时；出院前SAS评分降至41分，焦虑情绪明显缓解。（五）健康指导干预功能锻炼指导：制作图文并茂的《桡骨远端骨折康复锻炼手册》，标注每个锻炼动作的步骤、次数及注意事项，发放给患者及家属；录制锻炼动作视频，发送至家属微信，方便患者随时观看学习。每日检查患者锻炼情况，纠正不规范动作，如发现患者手指屈伸幅度不足，指导其缓慢增加力度，避免过度训练。骨质疏松管理：（1）饮食指导：告知患者增加富含钙、维生素D及蛋白质的食物摄入，如牛奶（每日500ml）、鸡蛋（每日1个）、鲫鱼（每周3-4次，每次100g）、豆腐（每日100g）、西兰花（每日150g）、橙子（每日1个）；避免辛辣、油腻食物，防止便秘导致腹压增加，间接影响骨折愈合。（2）用药指导：指导患者规律服用碳酸钙D3片600mgpoqd（早餐后）、维生素D滴剂400IUpoqd（午餐后），告知药物作用是促进钙吸收，预防骨质疏松加重；继续服用硝苯地平控释片30mgpoqd，指导患者每日早晚测量血压，记录血压值，若血压持续＞140/90mmHg，及时就医调整用药。（3）日照指导：指导患者每日上午10点前或下午4点后户外活动30分钟，暴露面部、手臂皮肤，避免阳光直射眼睛，促进皮肤合成维生素D；阴雨天可适当增加维生素D摄入量，遵医嘱调整药物剂量。复查与应急指导：告知患者出院后1周、2周、4周、8周来院复查左腕部X线，术后6个月复查骨密度；若出现左腕部疼痛加剧、肿胀明显、夹板松动或指端麻木、苍白，立即来院就诊。（六）安全防护干预住院期间防护：在患者床头放置“防跌倒”标识，告知患者起床时遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒），避免突然起身引起头晕；协助患者使用助行器，左上肢避免负重；病房内保持地面干燥，清除障碍物，夜间开启地灯，防止跌倒。出院前居家防护指导：与患者及家属共同梳理家中潜在跌倒风险，如地面湿滑、家具边角尖锐、电线裸露等，指导家属安装扶手（卫生间、卧室）、铺设防滑垫（浴室）、整理电线；指导患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋；携带物品时用右手，避免左上肢负重，减少跌倒概率。平衡能力训练：指导患者进行简单的平衡训练，如单脚站立（扶墙）、足跟走直线，每日2次，每次5-10分钟，增强平衡能力；告知患者避免独自进行登高、擦拭窗户等危险活动，必要时寻求家属帮助。住院期间及出院随访期间，患者无跌倒、受伤等意外事件发生。五、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对患者实施为期21天的系统化护理干预，各项护理目标均顺利达成：患者左腕部疼痛NRS评分从入院时的6分降至出院时的2分，无爆发痛；术后4周左腕关节主动屈伸活动度达48°，能自主完成穿衣、进食等日常生活活动；住院期间无皮肤破损、压疮、关节僵硬等并发症；SAS焦虑评分从58分降至41分，睡眠质量明显改善；患者及家属能准确复述功能锻炼、骨质疏松管理及跌倒预防要点，对护理工作满意度达98%。（二）护理过程中的不足功能锻炼指导的个性化不足：患者因年龄较大，记忆力较差，对锻炼动作的掌握速度较慢，虽通过手册、视频指导，但部分动作（如腕部旋前旋后）仍需反复纠正；且患者在术后2周出现轻微疼痛时，自行减少锻炼次数，未及时告知护士，导致该阶段锻炼进度稍滞后。骨质疏松管理的深度不够：虽指导患者服用钙剂、维生素D及调整饮食，但未结合患者骨密度结果（腰椎T值-2.8）联系内分泌科医生进行多学科会诊，制定更精准的抗骨质疏松治疗方案（如是否需使用双膦酸盐类药物）；对患者出院后的日照情况、钙剂服用依从性缺乏长期监测机制。延续性护理体系不完善：出院时仅通过书面指导和电话随访（每周1次）了解患者康复情况，未建立线上康复管理群或视频随访机制，患者在居家锻炼中遇到疑问时，无法及时获得可视化指导；对患者