老年人工关节置换术后个案护理

老年人工关节置换术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者王桂兰，女性，72岁，汉族，已婚，退休教师，现居本市和平小区。患者既往有高血压病史10年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者日常生活可自理，能独立完成买菜、做饭等家务，喜好散步，每天户外活动约1小时。（二）现病史患者于2025年08月12日在家中不慎滑倒，左髋部着地，当即出现左髋部剧烈疼痛，无法站立、行走，左下肢活动受限。家属立即拨打120，送至我院急诊科就诊。急诊行左髋部X线检查示“左侧股骨颈骨折（GardenIV型）”，为进一步治疗收入骨科病房。患者自受伤以来，精神状态差，食欲下降，睡眠受疼痛影响明显，大小便正常，体重无明显变化。（三）入院时评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。专科查体：左髋部肿胀明显，局部皮肤无破损、淤青，左髋部压痛（+）、叩击痛（+）；左下肢呈外旋畸形，外旋角度约45°，左下肢较右下肢短缩约2cm；左髋关节屈伸活动范围：屈曲0-30°，后伸0-5°，内收0-10°，外展0-15°，活动时疼痛加剧；左下肢肌力检查：股四头肌肌力3级，腘绳肌肌力3级，踝关节背伸、跖屈肌力4级；感觉功能正常，足背动脉搏动可触及，末梢循环良好。辅助检查（1）影像学检查：2025年08月12日我院左髋部X线片（编号：XR250812036）示：左侧股骨颈骨皮质连续性中断，骨折线清晰，骨折端未见明显移位，股骨头无明显塌陷，髋臼边缘未见明显骨质增生，诊断为“左侧股骨颈骨折（GardenIV型）”。（2）实验室检查：血常规（2025-08-12）：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白95g/L，血小板计数220×10⁹/L；生化全项：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，尿素氮5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.4mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白35g/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，国际标准化比值1.05；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。（四）手术相关评估患者入院后完善术前检查，排除手术禁忌证，于2025年08月14日在全身麻醉下行“左侧人工全髋关节置换术”。手术历时120分钟，术中出血量约300ml，未输血，术中生命体征平稳。术后安返骨科病房，带回左髋部切口引流管1根，引流通畅，引流液为暗红色血性液体；左下肢佩戴防旋鞋，保持外展中立位。二、护理问题与诊断依据患者的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）疼痛（急性）诊断依据：患者主诉左髋部疼痛，术后6小时采用数字疼痛评分法（NRS）评估得7分；表情痛苦，翻身、活动左下肢时疼痛加剧；左髋部术后切口周围组织水肿，压痛明显。相关因素：人工全髋关节置换术手术创伤导致组织损伤、切口炎症反应、局部水肿压迫神经末梢。（二）躯体活动障碍诊断依据：患者术后需卧床休息，左下肢活动受限，不能自主翻身、坐起及站立；左下肢肌力3级，低于正常水平；依赖他人协助完成日常活动（如穿衣、洗漱、如厕）。相关因素：术后疼痛限制活动、左髋关节置换术后需制动保护假体、下肢肌力下降。（三）有皮肤完整性受损的风险诊断依据：患者年龄72岁，皮肤弹性减退，皮下脂肪减少；术后需长期卧床，局部皮肤长期受压（如足跟、骶尾部）；左下肢制动，活动减少，局部血液循环减慢。相关因素：老年皮肤退行性改变、长期卧床导致局部组织受压、活动受限影响血液循环。（四）潜在并发症：深静脉血栓形成诊断依据：患者为老年女性，术后卧床活动减少，下肢静脉血流缓慢；人工关节置换术属于大手术，术中血管壁可能受牵拉损伤；术前血红蛋白95g/L，存在轻度贫血，血液黏稠度可能增加。相关因素：术后活动减少致静脉血流缓慢、手术创伤致血管内皮损伤、血液凝固功能异常。（五）潜在并发症：手术切口感染诊断依据：患者术后有手术切口，为开放性创面；老年患者免疫功能相对低下，抗感染能力较弱；术后切口引流管为外界与体内沟通的通道，存在感染风险。相关因素：手术切口存在、老年患者免疫功能减退、引流管护理不当可能导致细菌入侵。（六）焦虑诊断依据：患者主诉“担心手术效果不好，以后不能走路”，情绪低落，夜间入睡困难，需家属陪伴才能短暂入睡；对术后康复训练存在恐惧，配合度差；主动询问护士“我什么时候能好”的频率增加。相关因素：对手术预后不确定、术后疼痛及活动受限导致生活质量下降、担心康复过程漫长。（七）知识缺乏（术后康复及自我护理知识）诊断依据：患者询问“术后多久能下床”“回家后能坐矮凳子吗”；对术后康复训练的动作要领不了解，训练时动作不规范；不清楚假体脱位的危险因素及预防措施。相关因素：首次接受人工关节置换术，缺乏相关疾病知识、未接受系统的术后康复指导。三、护理计划与目标根据上述护理问题，制定个性化护理计划，分为短期目标（术后1-7天）和长期目标（术后1-4周）：（一）短期护理目标（术后1-7天）疼痛管理：术后24小时内患者左髋部疼痛NRS评分降至4分以下；术后72小时内NRS评分降至3分以下，患者能耐受翻身、康复训练等活动。活动能力：术后6小时协助患者完成轴线翻身；术后24小时指导患者自主进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，每次10-15分钟，每天3次；术后72小时协助患者借助步行架下床站立，站立时间每次5-10分钟，每天2次；术后7天患者能借助步行架行走，每次行走15-20米，每天3次。皮肤保护：术后7天内患者皮肤完整，无压疮、红肿、破损等情况；足跟、骶尾部等受压部位皮肤颜色正常，无压痛。并发症预防：术后7天内患者无深静脉血栓形成表现（如左下肢肿胀、疼痛、皮温升高）；左下肢膝上10cm腿围与右下肢差值≤1cm；手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、发热，患者体温维持在37.5℃以下，无感染征象。心理与知识：术后3天内患者焦虑情绪缓解，能主动与护士沟通康复相关问题；术后7天内患者能掌握3项及以上术后康复训练动作（如踝泵运动、股四头肌收缩），能说出2项及以上假体脱位的预防措施。（二）长期护理目标（术后1-4周）疼痛与活动：术后4周患者左髋部疼痛NRS评分维持在0-2分，无明显疼痛；能独立借助手杖行走，每次行走30-50米，每天3次；左下肢肌力恢复至4级及以上，能自主完成翻身、坐起、穿衣等日常活动。并发症：术后4周内患者无深静脉血栓、切口感染、假体脱位等并发症发生；血常规、生化指标恢复正常范围。自我护理：术后4周患者能独立完成术后康复训练计划，掌握居家自我护理方法（如切口护理、用药管理）；能准确识别假体脱位、感染等异常情况，知道应急处理措施。心理状态：患者焦虑情绪完全缓解，对康复预后有信心，能积极配合出院后的康复训练。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预药物镇痛干预：遵循“阶梯镇痛”原则，制定个体化镇痛方案。术后返回病房即刻，遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，之后每12小时重复给药1次，连续使用3天；术后第4天改为口服塞来昔布胶囊200mg，每天2次。用药前评估患者肝肾功能、凝血功能，用药后观察有无胃肠道不适（如恶心、呕吐）、出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑）。术后6小时患者NRS评分7分，遵医嘱追加帕瑞昔布钠20mg静脉注射，1小时后复评NRS评分降至5分；术后12小时NRS评分4分，继续按原方案给药；术后24小时NRS评分3分，术后72小时NRS评分2分，术后第4天改为口服塞来昔布，术后7天NRS评分1分，遵医嘱停用口服镇痛药。非药物镇痛干预：术后6小时开始给予左髋部冷敷，使用医用冰袋（温度0-4℃），外包无菌毛巾，避免冰袋直接接触皮肤，每次冷敷20-30分钟，间隔1-2小时重复1次，连续冷敷24小时，减轻局部肿胀和疼痛。指导患者进行深呼吸放松训练，取平卧位，双手放于腹部，缓慢吸气3-5秒使腹部隆起，再缓慢呼气5-7秒，每次训练5-10分钟，每天3次，通过放松身心分散疼痛注意力。调整病房环境，保持安静、光线柔和，减少外界刺激；在患者疼痛明显时，播放其喜欢的轻音乐，每次15-20分钟，缓解疼痛带来的不适。疼痛评估与记录：采用NRS评分法，术后6小时内每2小时评估1次疼痛，术后6-24小时每4小时评估1次，术后24-72小时每6小时评估1次，疼痛评分≤3分后每8小时评估1次。记录疼痛评分、疼痛部位、性质、诱发因素及缓解措施效果，若NRS评分＞4分，及时报告医生调整镇痛方案。（二）躯体活动障碍护理干预体位护理：术后返回病房后，协助患者取平卧位，左下肢佩戴防旋鞋，保持髋关节外展中立位（外展角度15-30°），在左下肢两侧放置沙袋固定，防止髋关节内收、内旋导致假体脱位。术后6小时开始协助患者轴线翻身，翻身时保持躯干与下肢呈一条直线，避免髋关节屈曲超过90°，翻向健侧时在左髋部垫软枕支撑，每次翻身停留时间不超过2小时，记录翻身时间及患者耐受情况。术后第3天开始，协助患者坐起，先将床头摇高30°，观察5分钟无头晕、心慌等不适，再逐渐摇高至60°，每次坐起时间从5分钟开始，逐渐增加至15分钟，每天2次，为下床活动做准备。康复训练指导：（1）术后6小时：指导患者进行踝泵运动，包括踝关节背伸（脚尖向上勾，保持5秒）和跖屈（脚尖向下踩，保持5秒），每个动作重复10-15次为1组，每天3-4组，促进下肢静脉回流，预防深静脉血栓，同时锻炼踝关节肌力。（2）术后第1天：增加股四头肌等长收缩训练，患者取平卧位，膝关节伸直，收缩股四头肌使髌骨向上移动，保持5-10秒后放松，每组10-15次，每天3-4组；同时进行臀大肌收缩训练，收缩臀部肌肉，保持5-10秒后放松，每组10-15次，每天3-4组，增强下肢核心肌力。训练时观察患者疼痛情况，若NRS评分＞3分，暂停训练，待疼痛缓解后再进行。（3）术后第2天：指导患者进行直腿抬高训练，在护士协助下，将左下肢缓慢抬高至离床面10-15cm，保持5-10秒后缓慢放下，每组5-10次，每天3组，逐渐增加抬高高度和次数，增强下肢肌力，为下床行走奠定基础。（4）术后第3天：协助患者借助步行架下床站立，先协助患者坐于床边，双腿垂于床沿，适应5-10分钟，观察有无体位性低血压（如头晕、面色苍白、心慌），若生命体征平稳，在护士搀扶下站立，重心先放在健侧下肢，再缓慢将部分重心移至患侧下肢，站立时间从5分钟开始，逐渐增加至10分钟，每天2-3次。（5）术后第4-7天：指导患者进行行走训练，使用步行架，行走时先迈健侧下肢，再迈患侧下肢，步幅控制在30-40cm，速度缓慢，每次行走10-20米，每天3次，逐渐增加行走距离；同时进行髋关节屈伸训练，在护士指导下缓慢屈曲髋关节至80°（避免超过90°），保持5秒后缓慢伸直，每组10次，每天3组，改善髋关节活动度。辅助器具使用指导：向患者及家属讲解步行架的使用方法，包括调整步行架高度（使患者站立时肘关节弯曲30°）、行走时的重心转移技巧；指导患者正确佩戴防旋鞋，告知防旋鞋的作用（防止髋关节内旋）及佩戴时间（术后2周内卧床时佩戴）；出院前指导患者使用手杖，告知手杖应持于健侧，行走时手杖与患侧下肢同步移动，增强行走稳定性。（三）皮肤完整性保护干预压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估量表，术后每天评估1次，患者初始评分16分（中度风险），针对风险因素制定防护措施。体位护理预防压疮：除常规轴线翻身外，在患者足跟部垫软枕，使足跟抬离床面，避免局部受压；骶尾部放置水胶体敷料，减少局部摩擦力和压力；翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。皮肤护理：每天用温水为患者擦拭皮肤（尤其是受压部位），保持皮肤清洁干燥，擦拭后涂抹润肤露，改善皮肤弹性；选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免衣物摩擦损伤皮肤；观察皮肤状况，每天检查足跟、骶尾部、肩胛部等受压部位皮肤颜色、温度、有无红肿、压痛，发现异常及时处理。营养支持：为患者制定高蛋白、高维生素饮食计划，如每天食用鸡蛋2个、牛奶500ml、瘦肉100g、鱼肉100g、新鲜蔬菜300g、水果200g，补充蛋白质和维生素，促进皮肤修复；遵医嘱给予琥珀酸亚铁片0.2g口服，每天3次，同时服用维生素C片0.2g，每天3次，纠正贫血，改善皮肤血液循环。术后7天患者皮肤完整，无压疮及皮肤破损。（四）深静脉血栓预防干预药物预防：遵医嘱术后12小时开始给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每天1次，连续使用14天。注射时选择腹部脐周2cm外区域，轮换注射点（每次注射点间距≥2cm），避免同一部位反复注射；注射后按压穿刺点5分钟，力度适中，防止出血；用药期间观察患者有无牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等出血征象，每周复查凝血功能。物理预防：术后第1天开始给予左下肢气压治疗，每天2次，每次30分钟，通过气压周期性加压，促进下肢静脉血流，预防血栓形成；指导患者穿医用弹力袜（大腿型，压力20-30mmHg），白天穿戴，夜间脱下，穿戴前检查下肢皮肤情况，避免弹力袜过紧影响血液循环；每天早晨空腹、排尿后测量左下肢腿围（膝上10cm、膝下10cm），并与右下肢对比，记录数据。术后第1天左膝上10cm腿围39.5cm，膝下10cm33cm；术后第3天膝上10cm38.5cm，膝下10cm32.5cm；术后第7天膝上10cm38.2cm，膝下10cm32.1cm，腿围逐渐恢复至术前水平，无下肢肿胀、疼痛等深静脉血栓表现。活动预防：除上述康复训练外，指导患者在卧床期间定时进行下肢肌肉收缩训练，如足踝旋转运动（顺时针、逆时针各10圈为1组，每天3组），促进下肢血液循环；鼓励患者在病情允许的情况下尽早下床活动，减少卧床时间，降低血栓形成风险。（五）手术切口感染预防干预切口护理：术后每天观察手术切口情况，包括切口有无渗血、渗液、红肿、发热，切口周围皮肤温度是否正常；保持切口敷料清洁干燥，若敷料渗湿、污染，及时更换，更换时严格执行无菌操作，戴无菌手套，使用无菌生理盐水清洁切口周围皮肤，再用无菌纱布覆盖，粘贴无菌敷贴；术后48小时拔除切口引流管，拔管后观察切口有无渗液，继续保持敷料干燥。体温监测：术后每天测量体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），若体温＞37.5℃，增加测量次数至每4小时1次，记录体温变化；术后第1天患者体温37.8℃，考虑为术后吸收热，给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处）、减少盖被等物理降温措施，3小时后体温降至37.2℃；术后第2天至第7天，患者体温维持在36.5-37.2℃，无发热。抗生素使用：遵医嘱术后给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次，连续使用48小时预防感染。静脉输液时严格执行无菌操作，选择合适的静脉，避免反复穿刺，防止静脉炎；观察患者有无药物过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难），若出现异常及时停药并报告医生。环境管理：保持病房清洁，每天开窗通风2次，每次30分钟；每天用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏、地面等物体表面1次；限制探视人员，每次探视人数不超过2人，探视时间不超过30分钟，防止交叉感染。术后7天患者手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、压痛，复查血常规示白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，无感染征象。（六）焦虑情绪护理干预心理沟通：术后每天与患者沟通1-2次，每次15-20分钟，采用倾听、共情的方式，了解患者的担忧和需求，如患者担心“假体用多久会坏”，护士用通俗易懂的语言解释人工髋关节的使用寿命（通常15-20年）、术后注意事项，减轻患者顾虑；向患者介绍同病房术后康复良好的案例，如“3床阿姨和你做了一样的手术，术后1周就能自己走路了”，增强患者康复信心。家属支持：鼓励家属参与护理过程，如协助患者翻身、陪伴康复训练、给予情感安慰，让患者感受到家庭支持；向家属讲解患者的病情和康复计划，指导家属如何配合护士进行护理，如协助患者进行踝泵运动，共同帮助患者缓解焦虑。睡眠改善：为患者创造良好的睡眠环境，保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光；指导患者睡前用温水泡脚（水温38-40℃，时间15-20分钟），促进睡眠；若患者入睡困难，遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg口服，每晚1次，连续使用3天，患者睡眠质量明显改善，夜间能连续睡眠6-7小时。术后3天患者焦虑情绪缓解，能主动与护士交流康复训练感受，对康复前景充满信心。（七）知识缺乏护理干预康复知识宣教：采用“一对一”宣教方式，术后每天针对不同的康复阶段进行宣教。术后第1天讲解术后体位要求（如外展中立位）、踝泵运动和股四头肌收缩训练的动作要领；术后第3天讲解下床活动的方法、步行架的使用技巧；术后第5天讲解假体脱位的危险因素（如髋关节内收内旋、屈曲超过90°、坐矮凳、交叉双腿）及预防措施；术后第7天讲解出院后康复训练计划、切口护理方法。宣教时配合动作示范，让患者和家属直观理解，如示范轴线翻身时，让家属协助患者进行操作，护士在旁指导纠正。书面资料指导：为患者发放《人工髋关节置换术后康复手册》，手册内容包括康复训练动作图、注意事项、并发症识别方法等，便于患者和家属随时查阅；在病房墙上张贴假体脱位预防的警示标语（如“避免坐矮于45cm的凳子”），强化患者记忆。知识掌握评估：术后每天通过提问的方式评估患者知识掌握情况，如“术后多久能坐起来”“哪些动作容易导致假体脱位”，根据患者回答情况，对未掌握的内容再次宣教，直至患者能准确回答。术后7天患者能正确说出3项康复训练动作要领，说出4项假体脱位预防措施，知识掌握良好。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者在院期间，通过实施上述护理干预措施，各项护理目标均顺利达成。术后7天，患者左髋部疼痛NRS评分降至1分，无明显疼痛；能借助步行架独立行走20米，左下肢肌力恢复至4级；皮肤完整，无压疮、深静脉血栓、切口感染等并发症；焦虑情绪缓解，睡眠质量良好；掌握了术后康复训练方法和自我护理知识，于2025年08月21日顺利出院。出院时为患者制定了出院后康复计划，告知复查时间（术后1个月、3个月、6个月），并留下科室联系电话，方便患者咨询。（二）护理过程中的优点疼痛管理方面：采用“药物+非药物”多模式镇痛，根据疼痛评分及时调整镇痛方案，有效控制患者术后疼痛，为康复训练的顺利开展奠定基础；冷敷、深呼吸放松等非药物措施的应用，减少了镇痛药物的用量，降低了药物不良反应风险。康复训练方面：遵循“早期介入、循序渐进”的原则，从术后6小时开始康复训练，根据患者的耐受情况逐渐增加训练强度和难度，患者康复进展顺利，术后7天即可借助步行架行走，缩短了卧床时间。并发症预防方面：通过药物、物理、活动相结合的综合措施预防深静脉血栓，通过严格的无菌操作、体温监测预防切口感染，各项预防措施到位，患者未发生并发症，保障了患者的康复安全。个性化护理方面：根据患者的年龄、病情、心理状态制定个性化护理计划，如针对患者的焦虑情绪，不仅进行心理沟通，还通过家属支持、睡眠改善等措施综合干预；针对知识缺乏，采用“一对一”宣教+书面资料+动作示范的方式，确保患者掌握相关知识，护