老年舌癌术后功能重建个案护理

老年舌癌术后功能重建个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，72岁，退休工人，身高172cm，术前体重62kg，BMI20.9kg/m²，于202X年X月X日因“舌体右侧肿物进行性增大3月，伴疼痛1周”入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-160/85-95mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2h血糖10.0-12.0mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史40年（每日10支），已戒烟5年，偶饮少量白酒，无家族肿瘤病史。（二）病史采集患者3个月前无意间发现舌体右侧有“黄豆”大小肿物，无疼痛、麻木，未予重视；1个月前肿物增大至“核桃”大小，伴进食时轻微疼痛，自行涂抹“口腔溃疡膏”无效；1周前疼痛加重，影响进食及睡眠，遂至我院口腔科就诊。门诊查体见舌体右侧占位，行病理活检示“鳞状细胞癌（中分化）”，为进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲下降（每日进食量较前减少约1/3），睡眠差（每晚睡眠3-4h），二便正常，体重3个月内下降3kg。（三）体格检查一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg，神志清楚，精神稍萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大（除右侧颈部）。专科检查：口腔卫生一般，舌体右侧可见2.5cm×3.0cm菜花样肿物，质地硬，边界不清，触痛（+），活动度差，肿物表面有少量渗血；右侧舌缘、舌腹受侵犯，舌体运动受限；右侧颈部可触及1枚1.5cm×2.0cm淋巴结，质中，活动可，无压痛；口腔黏膜无其他溃疡、白斑，牙龈无红肿，牙齿无松动，张口度约3.5cm（正常范围3.7-4.5cm），咬合关系正常。（四）辅助检查影像学检查：口腔增强CT示“舌体右侧占位性病变，CT值约35Hu，侵犯舌肌层，未突破舌外肌，右侧颈部Ⅱ区淋巴结肿大（短径1.8cm），未见远处转移”；胸部X线片示“双肺纹理清晰，心影大小正常，无胸腔积液”；腹部超声示“肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常”。实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；生化指标：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2h血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，谷丙转氨酶28U/L，肌酐76μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，均在正常范围；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，鳞状细胞癌抗原（SCC）1.8ng/mL，均正常。其他：心电图示“窦性心律，大致正常心电图”；肺功能检查示“轻度通气功能减退（FEV1/FVC78%）”，无手术禁忌证。（五）手术方案与术后诊断患者入院后完善术前准备，于202X年X月X日在全身麻醉下行“舌体右侧癌扩大切除术+右侧颈部淋巴结清扫术+舌体缺损前臂皮瓣修复术”，手术时长4.5h，术中出血量约300mL，输注红细胞悬液2U。术后病理示“舌体右侧中分化鳞状细胞癌，侵犯舌肌层，切缘未见癌残留；右侧颈部淋巴结1/8枚见癌转移（Ⅱ区）”。术后诊断：①舌体右侧鳞状细胞癌（T2N1M0，Ⅲ期）；②高血压2级（很高危）；③2型糖尿病。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与手术创伤、皮瓣修复后组织水肿有关依据：患者术后返回病房时主诉舌体及颈部切口疼痛，视觉模拟评分（VAS）8分，表情痛苦，偶有皱眉、呻吟，翻身时疼痛加重，影响休息。（二）吞咽功能障碍：与舌体缺损、咀嚼肌运动受限、吞咽反射减弱有关依据：术后患者无法吞咽唾液，口腔内唾液潴留，需用吸引器频繁吸除；尝试吞咽少量生理盐水时出现呛咳，洼田饮水试验评分5级（严重吞咽障碍）；术后3天仍需通过鼻饲管供给营养。（三）语言沟通障碍：与舌体切除、口腔结构改变、皮瓣压迫有关依据：患者术后无法清晰发音，仅能发出“啊”“哦”等单音节，且声音微弱；需通过写字板、手势表达需求，沟通效率低，多次因需求未及时满足出现烦躁情绪。（四）焦虑：与疾病预后担忧、功能恢复不确定、治疗周期长有关依据：采用焦虑自评量表（SAS）评估，术后第1天得分65分（中度焦虑）；患者频繁询问“舌头还能恢复正常吗？”“以后还能吃饭、说话吗？”，夜间失眠（每晚睡眠2-3h），对康复训练配合度差。（五）有感染的风险：与手术切口多、皮瓣修复创面大、糖尿病致机体抵抗力下降有关依据：患者年龄72岁，糖尿病史5年（糖化血红蛋白7.5%），术后切口（舌体、颈部、前臂供皮区）共3处，且口腔为有菌环境；术后第2天体温升至37.8℃，血常规示白细胞7.9×10⁹/L（较术前升高），切口敷料有少量淡黄色渗液。（六）有出血的风险：与手术创面大、血管结扎线脱落、高血压有关依据：术后24h内舌体创面渗血较多（每小时更换1次渗血敷料），颈部引流管引出血性液体（术后6h引流量80mL）；患者高血压病史10年，术后血压波动在145-160/90-100mmHg，血压升高易致血管压力增加，增加出血风险。（七）营养失调：低于机体需要量，与吞咽障碍致进食减少、手术创伤致能量消耗增加有关依据：术前每日热量摄入约1800kcal，术后3天仅能通过鼻饲管摄入肠内营养（每日1000kcal）；术后1周体重降至59kg（较术前下降3kg），白蛋白降至35g/L（较术前下降3g/L），患者皮肤弹性稍差。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后1-7天）疼痛控制：患者VAS评分降至≤4分，能安静休息（每日睡眠≥6h），翻身、活动时无明显痛苦表情。吞咽功能：能配合完成简单口腔运动训练（如空吞咽、舌肌被动活动），吞咽唾液无呛咳，洼田饮水试验评分降至4级。沟通能力：建立稳定沟通方式（写字板+图片卡），能准确表达“疼痛”“口渴”“排便”等基本需求，沟通时间较前缩短50%。焦虑缓解：SAS评分降至≤50分，患者主动询问康复训练方法，夜间失眠次数减少至≤1次/晚。并发症预防：体温维持在≤38.0℃，切口渗液减少（每日更换敷料≤2次），白细胞计数恢复正常；颈部引流管引流量逐渐减少（术后7天引流量≤10mL/d），创面无活动性出血，血压控制在130-150/80-90mmHg。营养支持：每日肠内营养摄入量增至1500kcal，白蛋白维持在≥35g/L，体重无进一步下降。（二）长期目标（术后8-30天，出院时）疼痛控制：VAS评分降至≤2分，无需依赖止痛药物，日常活动（如进食、说话）无疼痛不适。吞咽功能：洼田饮水试验评分降至3级，能自主进食稠厚流质（如米糊、藕粉），无呛咳、误吸，鼻饲管成功拔除。语言功能：能清晰发出双音节词汇（如“吃饭”“喝水”），日常对话清晰度≥70%，无需依赖写字板沟通。心理状态：SAS评分降至≤40分（轻度焦虑或正常），主动配合康复训练，每日训练完成率≥90%，夜间睡眠恢复正常（每日睡眠≥7h）。并发症预防：切口甲级愈合（舌体、颈部、前臂供皮区无红肿、渗液），无感染、出血等并发症；血糖控制在空腹6.0-8.0mmol/L，餐后2h血糖8.0-11.0mmol/L，血压稳定在130-150/80-90mmHg。营养状况：每日热量摄入≥1800kcal，白蛋白升至≥38g/L，体重恢复至60kg以上，皮肤弹性良好。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理疼痛评估：采用VAS评分法，术后每4h评估1次，记录疼痛部位（舌体、颈部、前臂）、性质（刺痛、胀痛）、持续时间及诱发因素（如活动、吞咽）；若患者出现表情痛苦、心率加快（＞100次/分），随时复评。药物干预：术后6h遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（q12h），若VAS评分＞4分，追加氟比洛芬酯50mg静脉注射，用药后30min复评疼痛；术后48h改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g（q12h），逐渐减量至停药（术后7天停药）。用药期间观察有无胃肠道不适（如恶心、胃痛），本例患者未出现药物不良反应。非药物干预：①体位护理：术后6h抬高床头30°，减轻头面部水肿对切口的压迫；颈部垫软枕，保持颈部中立位，避免过度活动牵拉切口。②环境管理：病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少噪音（日间≤50dB，夜间≤40dB），每日定时通风2次（每次30min）。③放松训练：指导患者进行深呼吸（用鼻吸气3s，屏息1s，用口呼气5s）、渐进式肌肉放松（从脚趾至头部逐组肌肉收缩-放松，每组10s），每次15min，每日3次；播放舒缓音乐（如古典音乐），每次20min，每日2次，转移注意力。效果评价：术后24hVAS评分降至5分，术后48h降至3分，术后7天降至1分，患者能自主翻身、配合训练，每日睡眠6-7h。（二）吞咽功能重建护理术后1-3天（急性期）：①口腔清洁：用生理盐水棉球擦拭口腔（舌体残端、颊黏膜、牙龈），每日4次；避免触碰皮瓣，防止皮瓣移位。②被动训练：护士戴无菌手套，用无菌纱布包裹手指，轻轻按摩舌体残端及颊肌（顺时针、逆时针各5圈），每次5min，每日3次；指导患者进行空吞咽训练（模拟吞咽动作），每次10次，每日3次，预防吞咽肌群萎缩。③唾液管理：用10mL注射器（去掉针头）抽取生理盐水，每次5mL缓慢注入患者口腔，指导患者尝试吞咽，若出现呛咳立即用吸引器吸除唾液，每日训练3次（每次5min）。术后4-7天（恢复期）：①主动训练：指导患者进行舌肌主动运动（舌头伸出、缩回、左右移动，每个动作保持3s），每次10组，每日3次；进行鼓腮（每次鼓腮5s，放松2s）、张闭口训练（每次张口至最大程度保持3s），每次10min，每日3次。②吞咽训练：用增稠剂将生理盐水调至“蜂蜜状”，每次5mL用汤匙喂服，指导患者低头吞咽（下巴贴近胸口），避免仰头误吸；若吞咽成功（无呛咳），逐渐增加至10mL，每日3次。③评估调整：术后7天洼田饮水试验评分降至4级，患者能吞咽稠厚液体无呛咳，停止吸引器常规使用。术后8-14天（提升期）：①饮食过渡：从稠厚流质（米糊、藕粉）开始，每次50mL，每日5次；逐渐增加至100mL，每日5次；观察有无腹胀、呛咳，本例患者未出现不适。②冰刺激训练：用冰棉签轻触患者咽喉部（腭舌弓、腭咽弓），每次停留3s，重复5次，每日2次，促进吞咽反射恢复。③工具辅助：使用吞咽训练器（如舌肌训练器），指导患者用舌体残端顶压训练器（阻力从低至中），每次10次，每日3次，增强舌肌力量。术后15-30天（巩固期）：①饮食调整：过渡到半流质饮食（软面条、鸡蛋羹、肉末粥），指导患者用健侧咀嚼，每次进食时间控制在30min内，每日3正餐+2加餐（如酸奶、蒸南瓜）。②吞咽评估：术后21天洼田饮水试验评分降至3级，术后30天评分维持3级，能自主进食半流质饮食，无呛咳、误吸，于术后14天成功拔除鼻饲管。（三）语言功能训练护理术后1-7天（基础沟通期）：①沟通工具准备：制作图片卡（含“疼痛”“口渴”“想上厕所”“不舒服”等15种常见需求）、写字板（带笔），放在患者随手可及处；标注家属联系方式，方便患者随时呼叫。②沟通训练：每日与患者沟通2次（每次20min），引导患者用“图片卡+手势”表达需求，如指向“口渴”图片并做喝水动作；耐心等待患者表达，避免催促，增强其沟通信心。术后8-14天（发音训练期）：①单音节训练：从元音（“啊”“哦”“衣”“乌”）开始，护士示范发音口型，指导患者用腹式呼吸辅助发音（吸气时腹部隆起，发音时腹部缓慢收缩），每次训练10min，每日3次；逐渐过渡到辅音（“b”“p”“m”），如“爸”“妈”，纠正发音偏差（如声音微弱时，鼓励患者适当提高音量）。②反馈调整：用手机录制患者发音，回放给患者听，让其对比标准发音，调整口型，每次训练后给予肯定（如“这次‘啊’发音比昨天清晰多了”）。术后15-21天（词语训练期）：①词语训练：选择日常高频词语（如“吃饭”“喝水”“睡觉”“医生”“护士”），每次训练20min，每日3次；先让患者认读，再复述，逐渐增加词语难度（如“训练”“康复”）。②情景模拟：模拟日常场景（如“护士问‘今天想吃什么？’，患者回答‘鸡蛋羹’”），每次对话25min，每日2次，提高语言应用能力。术后22-30天（对话训练期）：①日常对话：与患者谈论天气、家庭情况、康复进展等，每次30min，每日2次；允许患者表达不流畅，耐心倾听，必要时提示关键词（如患者说“今天……天”，提示“气”，引导其说“今天天气好”）。②效果评估：术后30天采用汉语标准失语症检查量表（ABC）评估，语言清晰度85%，能进行日常对话（如“我今天吃了面条，没有呛咳”“训练后舌头有点酸”），无需依赖写字板。（四）焦虑心理护理心理评估：每日用SAS量表简版（5个条目）快速评估患者焦虑状态，记录其担忧的问题（如“皮瓣会不会坏死？”“回家后没人帮忙训练怎么办？”）；与家属沟通，了解患者家庭支持情况（本例患者子女每日轮流探视，支持度良好）。信息支持：①疾病宣教：用通俗语言讲解舌癌术后功能重建的过程（如吞咽、语言训练需2-3个月恢复）、成功案例（如“去年有位75岁患者，术后3个月能正常吃饭、说话”），展示康复患者视频，增强患者信心；发放《舌癌术后康复手册》，标注训练方法、注意事项，方便患者及家属查阅。②疑问解答：针对患者担忧的“皮瓣坏死”，解释皮瓣血供观察方法（如观察皮瓣颜色、温度），告知“只要保护好皮瓣，坏死率很低”；针对“家庭训练”，承诺出院后会制定家庭训练方案，定期随访，减轻其顾虑。情感支持：①家属协作：鼓励家属多陪伴患者，倾听其感受，避免说“别担心”“没事”等无效安慰，而是说“我们一起配合训练，慢慢会好的”；家属参与训练（如协助患者进行舌肌运动），让患者感受到支持。②放松干预：指导患者进行正念冥想（专注于呼吸，排除杂念），每次20min，每日2次；睡前用温水泡脚（水温38-40℃），每次15min，促进睡眠。效果评价：术后7天SAS评分降至52分，术后14天降至45分，术后30天降至38分；患者主动说“我觉得训练有效果，以后肯定能恢复好”，每日按时完成训练，夜间睡眠7-8h。（五）感染预防护理体温与血常规监测：每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），若体温＞38.0℃，每2h复评；术后第1、3、5天复查血常规，观察白细胞、中性粒细胞百分比变化。本例患者术后第2天体温37.8℃，第3天降至37.2℃，第5天血常规示白细胞6.5×10⁹/L（恢复正常）。切口护理：①舌体切口：每日用复方氯己定含漱液漱口（每次10mL，含漱3min），每日4次；观察皮瓣颜色（正常为淡红色）、温度（与周围皮肤相近），若出现皮瓣苍白、青紫或温度降低，立即通知医生。②颈部切口：每日更换敷料1次，观察切口有无红肿、渗液、异味；若有渗液（如淡黄色渗液），及时更换，保持敷料干燥；引流管护理：妥善固定颈部引流管，保持引流管通畅（避免扭曲、受压），记录引流液颜色、量、性质；术后48h引流量＜20mL/d时，遵医嘱拔除引流管（本例患者术后72h拔除）。③前臂供皮区：用无菌纱布覆盖，弹力绷带适度加压包扎（松紧以能伸入1指为宜），每日观察供皮区有无渗血、水疱；术后7天更换敷料，见供皮区干燥，无感染迹象，术后14天拆线。血糖控制：①监测：每日监测空腹血糖（6:00）、餐后2h血糖（12:00、18:00），记录血糖值；若血糖＞10.0mmol/L，通知医生调整用药。②用药：遵医嘱继续口服二甲双胍缓释片0.5g（bid），餐前30min皮下注射诺和灵R（剂量根据血糖调整：术后1-3天8U，术后4-7天6U，术后8-30天4U）；指导患者按时服药、注射胰岛素，避免漏用。③饮食：鼻饲期间选择低糖肠内营养制剂（如能全力低糖型）；经口进食后，避免高糖食物（如甜点、含糖饮料），增加膳食纤维（如芹菜、燕麦），控制每日碳水化合物摄入量（约200g）。本例患者术后30天空腹血糖7.2mmol/L，餐后2h血糖9.5mmol/L，血糖控制良好。抗生素使用：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注（qd），预防感染；用药前做皮试（阴性），用药期间观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应；术后7天切口无感染迹象，遵医嘱停药。（六）出血预防护理病情观察：术后24h内每1h观察舌体创面渗血情况（如敷料渗血范围、颜色），记录渗血量；观察颈部引流管引流量（术后6h内引流量＞100mL为活动性出血迹象）；监测血压、心率，若血压＞160/100mmHg、心率＞100次/分，及时通知医生。本例患者术后6h引流量80mL，术后12h降至40mL，术后24h降至20mL，无活动性出血。血压控制：①监测：每日监测血压3次（8:00、14:00、20:00），若血压波动较大，增加监测次数；记录血压值，为用药调整提供依据。②用药：遵医嘱继续口服硝苯地平控释片30mg（qd），若血压＞150/95mmHg，临时给予卡托普利12.5mg口服，用药后1h复评血压；避免使用升高血压的药物（如激素类药物）。③生活指导：指导患者避免情绪激动（如避免与人争吵）、剧烈咳嗽（若有咳嗽，用手按压颈部切口）、用力排便（必要时给予乳果糖口服液10mL口服，qd），防止血压骤升。本例患者术后血压稳定在140-150/85-90mmHg。创面护理：术后避免触碰舌体创面，进食时动作轻柔，避免食物摩擦创面；若创面渗血较多，用无菌纱布压迫止血（压迫时间5-10min），必要时遵医嘱给予氨甲环酸0.5g静脉滴注；禁止患者用力吐口水，防止创面再次出血。（七）营养支持护理术后1-3天（鼻饲期）：①肠内营养：术后12h开始经鼻饲管输注肠内营养制剂（能全力，能量密度1kcal/mL），初始剂量500mL/d，输注速度20mL/h（用营养泵控制）；术后24h增至1000mL/d，速度40mL/h；术后48h增至1500mL/d，速度60mL/h。②耐受性观察：每次输注前回抽胃液，观察有无胃潴留（若潴留量＞100mL，暂停输注30min）；观察患者有无腹胀、腹泻（若出现腹胀，减慢输注速度；若出现腹泻，更换为低脂肠内营养制剂）。本例患者未出现胃肠道不适。③口腔护理：鼻饲期间每日口腔护理4次，保持口腔湿润，预防口腔感染。术后4-14天（过渡进食期）：①经口进食尝试：术后4天开始，每次喂服稠厚流质（米糊）50mL，每日3次；鼻饲管剂量逐渐减少（每增加经口进食50mL，减少鼻饲50mL）；术后14天经口进食量达1500mL/d，拔除鼻饲管。②营养补充：在流质饮食中添加蛋白质粉（每次10g，每日2次）、维生素制剂（复合维生素B片，每次2片，每日3次），保证蛋白质摄入（每日60-70g）、维生素摄入。术后15-30天（半流质期）：①饮食方案：每日3正餐（软面条150g+肉末50g、鸡蛋羹1个+蔬菜泥50g、肉末粥1碗+豆腐50g）+2加餐（酸奶100mL、蒸南瓜100g），每日热量约1900kcal，蛋白质70g，满足机体需求。②体重监测：每周监测体重1次，记录体重变化；术后14天体重59.5kg，术后21天60kg，术后30天61kg，接近术前水平。③营养评估：术后30天复查生化，白蛋白38g/L（恢复术前水平），总蛋白66g/L，营养状况良好。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者术后30天出院时，各项指标均达到预期目标：①疼痛控制：VAS评分1分，无疼痛不适；②吞咽功能：洼田饮水试验3级，能自主进食半流质饮食，无呛咳、误吸；③语言功能：ABC量表评估语言清晰度85%，能进行日常对话；④心理状态：SAS评分38分，无明显焦虑，主动规划出院后训练；⑤并发症：3处切口均甲级愈合，无感染、出血、皮瓣坏死等并发症；⑥基础疾病：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2h血糖9.5mmol/L，血压140/90mmHg，控制稳定；⑦营养状况：体重61kg，白蛋白38g/L，营养均衡。（二）护理亮点个性化训练方案：根据患者年龄、基础疾病（高血压、糖尿病）及术后恢复情况，制定分阶段吞咽、语言训练计划，如吞咽训练从被动按摩到主动进食，语言训练从图片沟通到日常对话，符合老年患者循序渐进的康复特点。多学科协作：联合口腔科医生（评估皮瓣血供）、营养师（制定营养方案）、康复师（指导吞咽、语言训练）、内分泌科医生（调整降糖方案），形成“医生-护士-营养师-康复师”协作团队，确保护理措施专业、全面。心理