老年术后谵妄预防个案护理

老年术后谵妄预防个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，78岁，于2025年X月X日因“摔伤后左髋部疼痛、活动受限1天”入院。患者已婚，育有2子，家属陪伴就医，家庭支持系统良好。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，空腹血糖维持在6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L。无冠心病、脑血管疾病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者1天前在家中不慎摔倒，左侧臀部着地，当即出现左髋部剧烈疼痛，无法站立、行走，活动受限，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无胸闷、气促等不适。家属紧急将其送至我院急诊，行左髋关节X线片检查示“左股骨颈骨折（GardenIV型）”，为进一步治疗收入骨科病房。入院时患者精神尚可，神志清楚，言语清晰，对答切题，但因疼痛明显，情绪略显焦虑。（三）体格检查入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m²。神志清楚，定向力正常（能正确回答姓名、年龄、日期、地点），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。左髋部明显肿胀，压痛（+），叩击痛（+），左下肢呈外旋畸形（约45°），短缩约2cm，左髋关节屈伸、内收、外展活动均受限（屈伸0°-30°，内收0°-10°，外展0°-15°）。左足背动脉搏动可触及（搏动强度3级），末梢血运良好，左下肢皮肤感觉正常，肌力4级；右下肢无畸形，活动正常，肌力5级。其余部位体格检查未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；肝肾功能示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；电解质示血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.6mmol/L；凝血功能示凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常参考范围内。影像学检查：左髋关节X线片示左股骨颈骨折，骨折线贯穿股骨颈，累及股骨头，股骨头未见明显缺血性改变（GardenIV型）；髋关节CT示左股骨颈骨折，骨折断端移位明显，周围软组织肿胀；胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显炎症及占位性病变；心电图示窦性心律，心率82次/分，大致正常心电图。（五）手术情况患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证（如心肺功能不全、凝血功能障碍等），于入院后第3天在全身麻醉下行“左人工全髋关节置换术”。手术历时120分钟，术中出血约300ml，输注生理盐水500ml、乳酸林格氏液500ml，未输注红细胞悬液。术中生命体征平稳，血压维持在120-130/70-80mmHg，心率75-85次/分，血氧饱和度98-100%，麻醉效果满意，无术中并发症发生。术后安返骨科病房，带回左髋部引流管1根（引流通畅，引流液呈淡红色）、留置导尿管1根（尿液清亮），静脉留置针1枚（输注头孢呋辛钠1.5g预防感染，每日2次；维生素C2g营养支持，每日1次）。（六）术后初期评估意识与认知评估：术后6小时采用意识模糊评估量表（CAM-ICU）对患者进行谵妄风险评估，结果显示：急性起病（是，术后新出现），注意力不集中（是，回答问题时易走神，无法连续完成3个简单指令），意识水平改变（是，精神稍差，嗜睡但可唤醒），认知功能改变（是，对手术时间、地点回答不准确，仅能正确说出自己姓名），CAM-ICU评分3分，提示谵妄风险较高。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后6小时NRS评分6分（患者诉左髋部剧烈疼痛，活动时加剧，休息后无明显缓解），影响睡眠和情绪。睡眠评估：术后6小时内患者仅入睡1小时，且易醒，自述“伤口疼得睡不着，病房里有人走动也会醒”，睡眠质量差。营养评估：术前白蛋白35g/L，术后6小时复查白蛋白34g/L，存在轻度营养风险；患者术后6小时开始少量进食米汤（约100ml），进食意愿较低。活动能力评估：术后需绝对卧床，左下肢制动（保持髋关节中立位，避免内收、内旋），无法自主翻身，需协助完成体位变换，日常生活活动能力（ADL）评分30分（重度依赖）。安全风险评估：患者年龄较大（78岁），术后存在谵妄风险，且卧床活动受限，左髋部有引流管、静脉输液管及导尿管，存在跌倒、坠床、管道脱出的风险，安全风险等级为高风险。二、护理问题与诊断依据患者术后评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性意识障碍的风险与术后疼痛（NRS评分6分）、睡眠紊乱（术后6小时入睡仅1小时）、麻醉药物残留效应、环境陌生有关。依据：患者术后CAM-ICU评分3分，存在注意力不集中、定向障碍（时间、地点），符合谵妄高风险特征，若不及时干预，可能发展为显性谵妄。（二）睡眠形态紊乱与术后左髋部疼痛（NRS评分6分）、病房环境嘈杂（夜间医护人员巡视、其他患者家属交谈）、留置引流管及导尿管导致躯体不适有关。依据：患者术后6小时内睡眠时长仅1小时，易醒，自述“难以入睡，醒后无法再次入睡”，睡眠质量差，影响意识状态恢复。（三）急性疼痛与左人工全髋关节置换术手术创伤（软组织损伤、骨折断端刺激）有关。依据：患者诉左髋部剧烈疼痛，NRS评分6分，活动时疼痛加剧（翻身时NRS评分升至7分），休息后无明显缓解，疼痛导致患者焦虑、睡眠障碍，间接增加谵妄风险。（四）有受伤的风险与术后谵妄风险（CAM-ICU评分3分）、卧床活动受限（无法自主翻身）、管道留置（引流管、导尿管、输液管）有关。依据：患者年龄较大，平衡能力差，若出现谵妄躁动，可能自行拔除管道或试图下床，导致管道脱出、跌倒或坠床；同时，左下肢制动期间翻身不当可能导致手术部位脱位，加重损伤。（五）焦虑与对人工全髋关节置换术预后不确定（担心术后无法行走）、术后疼痛、环境陌生有关。依据：患者多次询问医护人员“手术是不是没做好”“以后还能不能正常走路”，表情紧张，语速加快，情绪波动明显，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），焦虑情绪可能加重疼痛感知，进一步增加谵妄风险。（六）知识缺乏（患者及家属）与对术后谵妄的病因、症状、预防措施及术后康复训练知识认知不足有关。依据：家属询问“为什么术后老人会‘糊涂’”“怎么防止他乱动乱抓管子”，患者对术后康复训练的时间、方法不清楚（如不知道术后需进行踝泵运动），缺乏自我护理和风险防范知识，可能影响护理措施的配合度。（七）营养失调：低于机体需要量的风险与术后进食意愿低（术后6小时仅进食米汤100ml）、手术创伤导致机体代谢增加、轻度营养风险（白蛋白34g/L）有关。依据：患者术前白蛋白35g/L，术后降至34g/L，进食量远低于每日推荐量（老年患者每日需热量约1800kcal，术后需增加20%，即2160kcal，而100ml米汤仅提供约40kcal），长期营养不足可能导致免疫力下降、伤口愈合延迟，间接影响意识状态恢复。（八）自理能力缺陷与术后卧床制动（左下肢避免内收、内旋）、疼痛导致活动受限有关。依据：患者无法自主完成翻身、进食、洗漱、排便等日常生活活动，ADL评分30分，需完全依赖他人协助，长期依赖可能导致患者自我效能感降低，加重焦虑情绪。三、护理计划与目标针对患者护理问题，结合临床护理规范，制定短期（术后1-3天）和长期（术后4-14天，至出院）护理目标及对应的护理计划：（一）护理目标短期目标（术后1-3天）（1）意识状态：患者意识清晰，定向力正常（能正确回答姓名、年龄、日期、地点），CAM-ICU评分降至0分（阴性），无谵妄发生。（2）睡眠情况：患者建立规律睡眠模式，每晚睡眠时长达到6-8小时，入睡时间缩短至30分钟以内，无明显易醒（夜间醒来次数≤1次）。（3）疼痛控制：患者左髋部疼痛缓解，NRS评分降至3分以下，翻身时NRS评分≤4分，能耐受体位变换和简单康复训练。（4）安全防护：患者住院期间无跌倒、坠床、管道脱出（引流管、导尿管、输液管）、手术部位脱位等意外事件发生。（5）情绪状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（无焦虑），能平静接受治疗和护理，主动询问康复相关知识。（6）营养状况：患者进食量逐渐增加，术后1天进食流质饮食≥500ml，术后2天过渡至半流质饮食≥800ml，术后3天白蛋白水平维持在35g/L以上，无营养恶化。（7）知识掌握：患者及家属能复述术后谵妄的3项常见症状（如意识模糊、定向障碍、躁动）和2项预防措施（如保持安静、协助定向）；患者能配合完成踝泵运动（每次10分钟，每日3次）。（8）自理能力：患者能在协助下完成翻身（轴式翻身），ADL评分提升至45分（中度依赖），减少重度依赖程度。长期目标（术后4-14天，至出院）（1）意识与认知：患者出院时无谵妄发生，意识状态稳定，认知功能正常（定向力、注意力、记忆力均正常），CAM-ICU评分持续为0分。（2）疼痛与睡眠：患者左髋部疼痛基本消失，NRS评分维持在0-1分，无需依赖镇痛药物；睡眠模式稳定，每晚睡眠6-8小时，无需助眠药物辅助。（3）安全与活动：患者能自主翻身、坐起，借助助行器行走50米以上，无跌倒、坠床风险；所有管道均顺利拔除（术后3天拔引流管，术后5天拔导尿管），无管道相关并发症。（4）情绪与营养：患者无焦虑情绪（SAS评分≤50分），能主动参与康复训练；白蛋白水平升至38g/L以上，体重无明显下降（波动范围≤1kg），营养状况良好。（5）知识与自理：患者及家属能熟练掌握术后康复训练计划（如直腿抬高、髋关节屈伸训练的方法和时间）和谵妄应对措施（如躁动时如何安抚）；患者ADL评分提升至60分以上（中度依赖-轻度依赖），能自主完成进食、洗漱等简单日常生活活动。（二）护理计划急性意识障碍风险的护理计划（1）监测计划：每2小时采用CAM-ICU量表评估意识状态，记录评分；同时观察定向力（姓名、年龄、日期、地点）、注意力（能否连续回答3个简单问题）、言语表达（是否连贯），异常时立即报告医生。（2）干预计划：①维持内环境稳定：每4小时监测生命体征（体温、血压、脉搏、血氧饱和度），术后24小时内每2小时监测1次；每日监测电解质（血钾、血钠）、血糖（空腹、餐后2小时），避免电解质紊乱和血糖波动；准确记录24小时出入量，维持出入量平衡（入量2000-2500ml/天，出量1500-2000ml/天）。②减少诱发因素：避免使用抗胆碱能药物（如阿托品）、苯二氮䓬类药物（如地西泮）；术后6小时内密切观察麻醉苏醒情况，评估肌力恢复（左下肢肌力达4级以上），减少麻醉残留影响。③定向训练：每日早、中、晚协助患者定向（告知日期、时间、地点、医护人员姓名），床头放置患者熟悉的照片（如家人合影），增加环境熟悉感。睡眠形态紊乱的护理计划（1）环境优化计划：调节病房温度至22-24℃，湿度50-60%，使用温湿度计每日记录2次；夜间（22:00-6:00）关闭病房大灯，使用地灯照明，噪音控制在≤40分贝（使用噪音计监测）；减少夜间护理操作，将生命体征测量、输液更换等集中在20:00-21:00或6:00-7:00进行。（2）睡眠干预计划：①非药物干预：每晚21:00协助患者温水泡脚（水温38-40℃，15-20分钟），泡脚后按摩足底；21:30协助患者取舒适卧位（左髋部垫10cm高软枕），播放舒缓音乐（音量20-30分贝，30分钟）；睡前1小时给予温牛奶200ml（患者无乳糖不耐受），避免刺激性饮品。②药物干预：若非药物干预后入睡时间＞30分钟，遵医嘱给予右佐匹克隆1mg口服（21:30服用），睡眠改善后停用。（3）评估计划：使用睡眠日志记录患者每日入睡时间、醒来次数、睡眠时长，每日早8点评估睡眠质量（采用视觉模拟睡眠评分法，0-10分，目标≥8分）。急性疼痛的护理计划（1）评估计划：每4小时采用NRS评分评估疼痛，记录疼痛部位、性质、诱发因素；翻身、康复训练前30分钟复评疼痛，根据评分调整干预措施。（2）镇痛计划：①药物镇痛：术后6小时内连接静脉镇痛泵（舒芬太尼130μg+托烷司琼5mg溶于生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml，锁定时间15分钟），NRS评分＞3分时追加塞来昔布200mg口服（每日2次）；监测药物不良反应（恶心、呕吐、呼吸抑制），血氧饱和度维持在≥95%。②非药物镇痛：术后24小时内左髋部冷敷（冰袋外包毛巾，每次20分钟，每日3次），24小时后改为热敷（热水袋50-60℃，每次20分钟，每日3次）；协助轴式翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免牵拉手术部位；通过聊天、听音乐分散注意力（每次30分钟，每日2次）。有受伤风险的护理计划（1）环境安全计划：病房内移除尖锐物品（如剪刀）、障碍物（如椅子），地面保持干燥；患者常用物品（水杯、呼叫器）放在伸手可及处（距离≤30cm）；加床栏（双侧拉起），床旁放置“防跌倒”警示牌。（2）管道护理计划：引流管固定于床旁，高度高于手术部位10-15cm，避免扭曲受压；导尿管固定于大腿内侧，每日尿道口护理2次（0.05%聚维酮碘擦拭）；输液管固定于前臂，避免牵拉；每班检查管道固定情况，记录引流液颜色、量（引流管）、尿量（导尿管）。（3）防护计划：术后72小时内家属24小时陪护，告知家属躁动时及时呼叫护士；每1小时巡视患者，观察意识和行为；若出现躁动，遵医嘱使用棉质约束带（腕部，松紧度可伸入1指），每2小时松解1次，观察皮肤情况；协助翻身时保持左髋关节中立位，避免内收、内旋，防止脱位。焦虑的护理计划（1）沟通计划：每日早9点、下午3点与患者沟通15-20分钟，倾听患者感受，使用共情语言（如“我理解你担心术后走路问题，很多老人术后都能恢复得很好”）；向患者讲解手术进展（如“手术很成功，术后X线片显示假体位置良好”），减轻预后担忧。（2）支持计划：鼓励家属参与护理（如协助喂食、聊天），每日向家属反馈患者恢复情况（如“今天疼痛评分降了2分”）；指导患者进行深呼吸放松训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，每次10分钟，每日2次），缓解焦虑情绪。（3）评估计划：每日使用SAS量表评估焦虑程度，根据评分调整沟通频率和内容，焦虑缓解后每周评估1次。营养失调风险的护理计划（1）评估计划：每周测量2次体重（固定时间、衣物），术后第1、3、7天检测白蛋白；每日记录饮食摄入量，评估是否达到推荐量（流质饮食每日1000ml，半流质饮食每日1500ml）。（2）营养支持计划：①饮食指导：术后6小时开始少量流质饮食（米汤、藕粉），逐渐过渡至半流质（小米粥、鸡蛋羹）、软食（鱼肉、豆腐、青菜）；保证蛋白质摄入（每日1.5-2.0g/kg，约97.5-130g/天），如每日1个鸡蛋、100g鱼肉。②饮食协助：术后1-2天协助患者半坐卧位（床头抬高30°）喂食，避免呛咳；了解患者饮食偏好（如喜欢清淡口味），调整饮食种类。③营养补充：若进食量＜70%推荐量，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500ml口服（分2次），补充热量和蛋白质。知识缺乏的护理计划（1）宣教内容计划：①谵妄知识：讲解谵妄症状（意识模糊、定向障碍、躁动）、预防措施（安静环境、定向训练）、应对方法（躁动时安抚，不强行约束）；②康复知识：分阶段指导训练（术后1天踝泵运动，术后3天直腿抬高，术后7天助行器行走）；③安全知识：告知跌倒、管道脱出的危害及预防方法（如翻身时先呼叫护士）。（2）宣教方式计划：采用口头讲解+手册发放（图文并茂）+现场示范（如演示踝泵运动）；对家属采用案例讲解（如“之前有个老人术后因没做好定向训练出现谵妄，后来加强定向后很快恢复”），强化认知；术后3天采用提问方式评价宣教效果（如“术后怎么帮助患者定向”）。自理能力缺陷的护理计划（1）康复训练计划：术后1天指导踝泵运动（勾脚、伸脚，每个动作5秒，每次10分钟，每日3次）；术后3天指导直腿抬高训练（平卧，左下肢伸直抬高30°，保持5秒，每次10分钟，每日3次）；术后7天协助使用助行器行走（每次10分钟，每日2次）。（2）自理协助计划：每2小时协助翻身（轴式翻身），术后3天协助坐起（床头抬高60°），术后7天协助站立（先坐床边30分钟，再站立）；指导患者使用呼叫器求助，避免自行活动；每日评估ADL评分，根据评分调整协助程度。四、护理过程与干预措施（一）急性意识障碍风险的干预措施意识状态监测：术后每2小时采用CAM-ICU量表评估，记录结果。术后6小时：CAM-ICU3分（注意力不集中、定向障碍）；术后8小时：CAM-ICU2分（注意力改善，仍有时间定向障碍）；术后12小时：CAM-ICU1分（仅地点定向稍差）；术后24小时：CAM-ICU0分（定向力、注意力正常）；术后48-72小时：CAM-ICU持续0分，无谵妄发生。期间发现评分异常（如术后8小时仍有定向障碍），立即增加定向训练频率（每1小时1次），并报告医生，排除其他病因（如电解质紊乱）。内环境稳定维持：每4小时监测生命体征，术后24小时内每2小时1次。术后6小时：体温36.9℃，血压130/80mmHg，脉搏78次/分，血氧饱和度99%；术后12小时：体温37.2℃（吸收热），血压128/76mmHg，脉搏75次/分，血氧饱和度98%；术后24小时：体温36.8℃，血压132/82mmHg，脉搏80次/分，血氧饱和度99%，无异常波动。每日监测电解质和血糖：术后1天血钾3.7mmol/L，血钠137mmol/L，空腹血糖6.3mmol/L；术后2天血钾3.9mmol/L，血钠139mmol/L，空腹血糖6.1mmol/L；均在正常范围。准确记录24小时出入量：术后1天入量2500ml（输液1500ml，饮水500ml，流质500ml），出量2200ml（尿量1800ml，引流液150ml，汗液250ml）；术后2天入量2600ml（输液1200ml，饮水600ml，半流质800ml），出量2300ml（尿量1900ml，引流液80ml，汗液320ml），出入量平衡。诱发因素控制：术后避免使用抗胆碱能药物，镇痛优先选择非苯二氮䓬类药物（如舒芬太尼、塞来昔布）；术后6小时评估麻醉苏醒情况，患者肌力恢复良好（左下肢肌力4级），无头晕、嗜睡等麻醉残留症状。定向训练：每日早8点、中午12点、晚6点协助患者定向，告知“今天是X月X日，星期三，你在XX医院骨科病房，我是你的责任护士小李”；床头放置患者与家人的合影，每次家属探视时，让家属协助患者回忆往事（如“还记得上周我们一起去公园吗”），强化定向能力。术后12小时，患者能正确回答地点；术后24小时，能正确回答日期和时间，定向力完全恢复。（二）睡眠形态紊乱的干预措施环境优化：使用温湿度计每日监测，术后1天早8点温度23℃、湿度55%，晚8点温度22℃、湿度53%；术后2天早8点温度24℃、湿度52%，晚8点温度23℃、湿度54%，符合舒适范围。夜间22:00后关闭病房大灯，使用地灯，医护人员巡视时轻走路、轻说话，告知其他患者家属保持安静；使用噪音计监测，术后1天23:00噪音35分贝，02:00噪音30分贝，05:00噪音32分贝，均≤40分贝。将护理操作集中在20:30（测量生命体征、更换输液袋）和6:30（晨间护理、口腔护理），术后1天夜间未进行额外操作，减少干扰。非药物睡眠干预：每晚21:00协助患者温水泡脚（水温39℃，20分钟），泡脚后按摩足底5分钟；21:30协助患者取左卧位（左髋部垫10cm软枕），播放古典音乐（音量25分贝）30分钟；睡前1小时给予温牛奶200ml，患者无不适。术后1天，患者入睡时间40分钟，睡眠时长4小时；术后2天，调整泡脚时间至20:30，患者入睡时间25分钟，睡眠时长6小时；术后3天，无需音乐辅助，患者入睡时间20分钟，睡眠时长7小时，睡眠质量明显改善。药物干预：术后1天患者经非药物干预后入睡时间仍＞30分钟，遵医嘱给予右佐匹克隆1mg口服（21:30），服药后1小时入睡，夜间未醒；术后2天，患者睡眠改善，停用药物，仍能维持6小时睡眠；术后3天，睡眠时长7小时，无需药物辅助。睡眠评估：使用睡眠日志记录，术后1天入睡时间21:40，醒来次数2次，睡眠时长4小时；术后2天入睡时间21:30，醒来次数1次，睡眠时长6小时；术后3天入睡时间21:20，醒来次数0次，睡眠时长7小时；术后4天起，睡眠日志记录显示睡眠时长稳定在6-8小时，入睡时间≤25分钟，达到目标。（三）急性疼痛的干预措施疼痛评估：每4小时采用NRS评分，术后6小时：6分；术后8小时：5分；术后12小时：4分；术后24小时：3分；术后48小时：2分；术后72小时：1分，疼痛逐渐缓解。翻身前30分钟复评，术后12天翻身时NRS评分4分，给予干预后降至3分；术后24小时翻身时NRS评分3分，无需额外干预。药物镇痛：术后6小时连接静脉镇痛泵，