老年疼痛患者多模式镇痛个案护理-以72岁股骨颈骨折术后患者为例

老年疼痛患者多模式镇痛个案护理——以72岁股骨颈骨折术后患者为例一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张桂兰，女性，72岁，退休教师，于202X年X月X日14:30因“右髋部疼痛伴活动受限3小时”急诊入院。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3小时前在家中行走时不慎滑倒，右侧臀部着地，当即出现右髋部剧烈疼痛，无法站立及自主活动，伴右下肢轻微短缩、外旋畸形，无头晕、头痛、意识障碍，无胸闷、胸痛、呼吸困难。家属立即拨打120，急诊送至我院，完善右髋部X线检查后以“右股骨颈骨折”收入骨科病房。入院时患者主诉右髋部疼痛剧烈，呈持续性刺痛，活动时加剧，休息后无明显缓解，自述疼痛已影响呼吸节奏，需家属协助保持右侧卧位以减轻疼痛。（三）既往史与个人史患者有高血压病史10年，长期口服硝苯地平控释片（30mg/次，每日1次），血压控制在130-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，每日2次），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白；否认冠心病、脑血管疾病等病史；无手术、外伤史；预防接种史随当地计划。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压152/93mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。全身检查：神志清楚，精神萎靡，急性病容，强迫右侧卧位；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱生理曲度存在，无压痛、叩击痛。专科检查：右髋部明显肿胀，皮肤温度略高于左侧，右腹股沟中点下方压痛（+），大转子叩击痛（+），右髋关节活动受限，屈曲约30°，后伸0°，内收10°，外展20°，内旋、外旋均受限；右下肢短缩约2cm，呈外旋畸形（约45°）；右足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，右足趾感觉、活动正常，病理征未引出。（五）辅助检查影像学检查：①右髋部X线片（202X年X月X日）：示右股骨颈可见不规则骨折线，骨折断端轻度移位，股骨头未见明显塌陷，髋关节间隙正常，符合“右股骨颈骨折（GardenⅢ型）”表现；②右髋部CT（202X年X月X日）：进一步明确骨折断端移位情况，可见股骨颈内侧皮质断裂，外侧皮质部分连续，断端周围软组织肿胀，未见髋关节脱位及其他骨质异常；③胸部X线片：双肺纹理清晰，未见斑片状阴影，心影大小形态正常，肋膈角锐利，排除肺部感染及气胸。实验室检查：①血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例75.3%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例20.1%（参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；②肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15.6μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-115μmol/L），尿素氮5.6mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白38.5g/L（参考值35-50g/L）；③血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖8.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖11.8mmol/L，糖化血红蛋白7.6%（参考值4%-6%）；④凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（参考值＜0.5mg/L）；⑤电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）。（六）疼痛专项评估疼痛评分：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，入院时静息状态下NRS评分为6分，翻身、移动肢体时NRS评分为8分；入院后第1次疼痛评估（术后6小时）静息NRS7分，活动NRS9分；术后24小时静息NRS4分，活动NRS6分。疼痛性质与部位：疼痛呈刺痛、胀痛交替出现，集中于右髋部及大腿上段前侧，疼痛范围直径约8cm，无放射痛；术后疼痛性质转为钝痛，活动时伴随牵拉痛。疼痛发作规律：疼痛持续存在，无明显缓解周期；活动（如翻身、下肢移动）、触碰右髋部时疼痛加剧，静卧、冷敷右髋部时疼痛可轻微缓解（NRS评分降低1-2分）。疼痛对生活质量影响：患者因疼痛无法自主翻身、坐起，进食需家属喂食，如厕需使用床上便器；睡眠严重受扰，入院前一晚因疼痛仅入睡2小时，且每30分钟因疼痛醒来1次；自述“疼得不想说话，担心以后站不起来”，情绪焦虑，拒绝与医护人员沟通治疗方案。镇痛史：入院前未使用任何镇痛药物；既往因关节疼痛偶尔口服布洛芬（0.2g/次），服药后1小时疼痛缓解，无胃肠道不适。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与右股骨颈骨折术后组织损伤、炎症反应及骨折断端刺激周围神经有关。证据：患者主诉右髋部疼痛，静息状态NRS评分最高7分，活动时最高9分；查体可见右髋部肿胀、压痛，患者因疼痛出现强迫体位，拒绝翻身及肢体活动。（二）睡眠形态紊乱与持续性疼痛、陌生住院环境及焦虑情绪有关。证据：患者入院后每日睡眠时间不足3小时，睡眠中断次数＞5次/晚；自述“一躺下就疼，刚要睡着又被疼醒”；日间精神萎靡，注意力不集中，偶有头晕。（三）焦虑与疼痛控制不佳、担心骨折愈合效果及术后生活自理能力下降有关。证据：患者情绪紧张，语速加快，反复询问“我的腿能治好吗”“以后还能走路吗”；焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）；拒绝参与康复训练，对治疗方案持怀疑态度。（四）潜在并发症：深静脉血栓与老年患者血管弹性下降、骨折术后活动受限导致静脉血流缓慢，及D-二聚体升高（0.8mg/L）有关。证据：患者术后卧床制动，右下肢活动减少；查体可见右下肢轻度肿胀（小腿周径较左侧粗1.5cm），足背动脉搏动可触及，末梢血运正常。（五）潜在并发症：药物不良反应（胃肠道不适、呼吸抑制）与使用阿片类镇痛药物（羟考酮）及非甾体类抗炎药（帕瑞昔布钠）有关。证据：阿片类药物说明书提示可能引起恶心、呕吐、呼吸抑制，非甾体类药物可能导致胃黏膜损伤；患者既往无胃肠道疾病史，但年龄＞70岁，属于药物不良反应高危人群。（六）知识缺乏与患者及家属对骨折术后镇痛方案、康复训练方法及血糖控制重要性不了解有关。证据：患者家属询问“止痛药吃多了会不会上瘾”，拒绝按时给患者服药；患者不知道术后如何进行床上活动，担心活动导致骨折移位。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间疼痛得到有效控制，睡眠质量改善，焦虑情绪缓解，无深静脉血栓、药物不良反应等并发症发生；出院前掌握术后康复训练方法及血糖管理要点，可在助行器辅助下短距离行走。（二）短期目标（入院1-3天）疼痛控制：术后24小时静息状态NRS评分降至4分以下，活动时NRS评分降至6分以下；患者可耐受床上翻身、下肢肌肉收缩训练等轻微活动。睡眠改善：每日睡眠时间达到5-6小时，睡眠中断次数≤2次/晚；患者日间精神状态好转，无明显头晕、乏力。焦虑缓解：SAS评分降至50分以下；患者主动与医护人员沟通治疗方案，愿意尝试简单康复训练。并发症预防：右下肢肿胀减轻（小腿周径与左侧差值＜1cm）；无恶心、呕吐、呼吸抑制等药物不良反应；患者及家属了解镇痛药物作用及使用方法，无漏服、拒服情况。（三）长期目标（入院4-14天）疼痛控制：出院前静息状态NRS评分维持在2分以下，活动时NRS评分≤3分；患者可自主完成床上坐起、床边站立等动作，无明显疼痛。睡眠改善：每日睡眠时间达到6-7小时，睡眠中断次数≤1次/晚；睡眠质量评分（PSQI）≤7分（正常范围）。焦虑缓解：SAS评分降至40分以下（无焦虑）；患者主动参与康复训练，对术后恢复有信心。并发症预防：无深静脉血栓、肺部感染等并发症；血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时10.0mmol/L以下。知识掌握：患者及家属能正确复述镇痛药物服用时间、剂量及注意事项；患者可独立完成踝泵运动、股四头肌收缩训练，掌握助行器使用方法。（四）护理计划要点多模式镇痛：采用“静脉非甾体类药物+口服阿片类药物+物理镇痛”联合方案，根据疼痛评分动态调整药物剂量；同时开展疼痛教育，提高患者镇痛依从性。睡眠干预：优化病房环境，结合疼痛控制调整睡眠体位，必要时使用助眠药物，建立规律睡眠作息。心理支持：每日与患者沟通2次，结合放松训练缓解焦虑；邀请康复良好的患者分享经验，增强患者信心。并发症预防：落实深静脉血栓预防措施（踝泵运动、气压治疗、药物预防）；密切监测药物不良反应及血糖变化。健康指导：分阶段开展康复训练指导，结合图文手册讲解血糖管理要点，确保患者及家属掌握相关知识。四、护理过程与干预措施（一）多模式镇痛干预1.药物镇痛干预（1）术后急性期镇痛（术后0-72小时）：①静脉用药：术后返回病房立即给予帕瑞昔布钠40mg静脉滴注，每12小时1次，连用3天；术后6小时患者静息NRS7分，遵医嘱追加帕瑞昔布钠20mg静脉滴注，30分钟后复查NRS降至5分。②口服用药：术后12小时开始口服氨酚羟考酮片（含对乙酰氨基酚325mg、羟考酮5mg），每次1片，每6小时1次；若活动时NRS＞4分，临时追加1片（每日最大剂量不超过6片）。术后24小时患者活动NRS6分，追加1片后1小时复查NRS降至4分。③药物调整：术后48小时患者静息NRS3分，活动NRS5分，遵医嘱将氨酚羟考酮片调整为每8小时1次，停用帕瑞昔布钠；术后72小时静息NRS2分，活动NRS3分，改为口服塞来昔布胶囊（200mg/次，每日1次）维持镇痛。（2）药物不良反应监测：①胃肠道反应：每日观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、黑便，术后前3天给予奥美拉唑肠溶胶囊（20mg/次，每日1次）口服保护胃黏膜，患者未出现胃肠道不适。②呼吸抑制：每4小时监测呼吸频率、血氧饱和度，阿片类药物使用期间呼吸频率维持在16-18次/分，血氧饱和度98%-99%，无呼吸抑制发生。③肝肾功能：术后第3天复查肝肾功能，谷丙转氨酶26U/L，血肌酐75μmol/L，指标正常，无药物性肝肾损伤。2.非药物镇痛干预（1）物理镇痛：①冷敷：术后48小时内，使用一次性冰袋（包裹毛巾）冷敷右髋部，每次20分钟，每日3次，避免冰袋直接接触皮肤（防止冻伤），冷敷后患者静息NRS评分降低1-2分。②经皮神经电刺激（TENS）：术后72小时开始使用TENS治疗，将电极片贴于右髋部疼痛区域两侧（避开手术切口），频率50Hz，强度调节至患者感觉轻微麻刺感（无疼痛），每次20分钟，每日2次，治疗后活动NRS评分降低1分。③体位护理：协助患者保持“舒适卧位”，即右侧髋关节屈曲30°、垫软枕于右膝下，使髋关节处于放松状态；翻身时采用“轴式翻身法”，双手托住患者右髋部及下肢，避免骨折断端移位，翻身前后评估疼痛评分，确保翻身时NRS评分≤5分。（2）疼痛教育：①入院当天向患者及家属讲解疼痛评分方法（NRS评分），指导患者通过表情、手势或呼叫器及时报告疼痛（如“NRS评分超过4分请立即告知护士”）；②发放《术后镇痛手册》，讲解“多模式镇痛”的优势，纠正“止痛药会上瘾”的误区，告知氨酚羟考酮片属于弱阿片类药物，短期使用成瘾率＜0.1%；③每日与患者沟通镇痛效果，根据患者反馈调整镇痛方案（如患者反映“夜间疼痛更明显”，将最后1次氨酚羟考酮片服用时间调整为21:00）。（二）睡眠形态紊乱护理环境调整：①保持病房安静，夜间（22:00-6:00）关闭病房大灯，使用地灯照明，避免医护操作噪音（如推车、开关门），必要时为患者佩戴耳塞；②调节病房温度至22-24℃，湿度50%-60%，患者床单、被套每日更换，保持清洁干燥。睡前干预：①睡前1小时协助患者完成个人卫生（如温水擦浴、泡脚），避免进食过饱或饮用咖啡、浓茶；②睡前30分钟给予右髋部冷敷（20分钟），缓解疼痛后协助患者取舒适卧位，播放舒缓音乐（如《高山流水》），指导患者进行“腹式呼吸放松训练”（用鼻缓慢吸气4秒，屏气2秒，用口缓慢呼气6秒，重复10次）。睡眠监测与干预：①使用“睡眠日志”记录患者每日入睡时间、醒来次数、总睡眠时间，术后第1天睡眠时间2.5小时，第3天增至5.5小时，第7天增至6.5小时；②术后第2天患者因疼痛仍频繁醒来，遵医嘱给予佐匹克隆片（3.75mg/次，睡前口服），服药后睡眠中断次数降至1次/晚，无头晕、嗜睡等不良反应，连续使用3天后停用，患者可自主入睡。（三）焦虑情绪护理焦虑评估：每日使用SAS量表评估患者焦虑程度，入院时SAS65分，术后3天降至52分，术后7天降至41分，出院时降至38分。沟通与支持：①每日固定时间（15:00-15:30）与患者沟通，倾听患者担忧（如“担心术后无法照顾孙子”），用通俗语言解释骨折愈合过程（如“股骨颈骨折术后3个月基本能愈合，只要坚持康复训练，大概率能恢复行走能力”）；②邀请同病房术后康复良好的患者（如“术后2周可扶拐行走的患者”）与患者交流，分享康复经验，增强患者信心；③鼓励家属参与护理（如协助患者进行踝泵运动），告知家属“多给予患者鼓励，避免提及‘担心治不好’等负面话题”。放松训练：①每日上午（10:00）指导患者进行“渐进式肌肉放松训练”，从脚趾开始，依次收缩、放松各部位肌肉（每个部位收缩5秒，放松10秒），全程15分钟，训练后患者自述“身体变轻松，没那么紧张了”；②术后1周组织患者参与“病友康复交流会”，通过集体互动缓解孤独感，患者主动分享“现在疼痛轻了，能自己坐起来吃饭了”。（四）深静脉血栓预防护理病情监测：①每日测量双侧小腿周径（髌骨下缘10cm处），记录差值，术后第1天右小腿周径32cm，左小腿30.5cm，差值1.5cm；第3天右小腿31cm，左小腿30.5cm，差值0.5cm；②每日观察患者右下肢皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动，术后未出现皮肤苍白、发凉、麻木及动脉搏动减弱。物理预防：①术后6小时开始指导患者进行“踝泵运动”，每小时1组（每组包括踝关节背伸、跖屈各10次，每次保持3秒），每日不少于10组，护士每日监督训练情况，确保动作规范；②术后24小时开始使用“空气波压力治疗”，每日2次，每次30分钟，压力设定为40-50mmHg，治疗时观察患者反应，避免压力过高导致疼痛加剧。药物预防：术后第1天遵医嘱给予低分子肝素钙注射液（4100IU/次，皮下注射，每日1次），注射部位选择腹部脐周2cm外区域，轮换注射点，避免同一部位反复注射；术后第7天复查D-二聚体0.4mg/L（恢复正常），停用低分子肝素钙，无出血倾向（如皮肤瘀斑、牙龈出血）。（五）血糖控制护理血糖监测：①术后前3天每日监测空腹血糖及三餐后2小时血糖，第4天起改为每日监测空腹及早餐后2小时血糖；入院时空腹血糖8.3mmol/L，术后第3天空腹血糖7.8mmol/L，第7天空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖均＜10.0mmol/L。饮食指导：①与营养科协作制定“糖尿病饮食计划”，控制每日总热量（1800kcal），碳水化合物占比50%（如主食选择全麦面包、杂粮粥），蛋白质占比20%（如瘦肉、鱼类、豆制品），脂肪占比30%；②指导患者少食多餐（每日5餐，包括3次正餐+2次加餐），避免餐后血糖骤升，如上午10点加餐苹果（100g），下午15点加餐无糖酸奶（100ml）。用药护理：①监督患者按时口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，每日2次，早晚餐后服用），避免漏服、错服；②观察药物不良反应（如腹泻、腹胀），患者服药期间无明显不适，血糖控制稳定。（六）康复训练指导术后早期训练（术后1-3天）：①床上肌肉收缩训练：指导患者进行股四头肌收缩（膝关节伸直，绷紧大腿肌肉，保持5秒后放松，每组10次，每日5组）、臀大肌收缩（收紧臀部肌肉，保持5秒后放松，每组10次，每日5组），训练时控制动作幅度，避免疼痛加剧；②关节活动训练：术后第3天开始指导患者进行右膝关节被动活动（护士协助屈膝30°，缓慢伸直，每组5次，每日2组），活动前评估疼痛评分，确保NRS≤4分。术后中期训练（术后4-10天）：①坐起训练：术后第4天协助患者从“卧位→半卧位→坐位”过渡，先摇高床头30°，观察5分钟无头晕后摇高至60°，再过渡至90°坐位，每次坐起时间从5分钟逐渐增至30分钟；②站立训练：术后第7天在助行器（四脚助行器）辅助下进行站立训练，先协助患者移至床边，双足着地，双手握住助行器，缓慢站立，初次站立时间5分钟，每日2次，逐渐增加至15分钟。术后晚期训练（术后11-14天）：①行走训练：指导患者使用助行器行走，步幅控制在15-20cm，行走速度10-15米/分钟，每日2次，每次10米，逐渐增加至20米；②日常生活能力训练：指导患者进行穿衣、进食、如厕等日常活动（如穿裤子时先穿右下肢，再穿左下肢），避免右髋部过度屈曲（＞90°）。出院指导：①发放《康复训练计划表》，明确出院后每日训练内容及时间（如踝泵运动每小时1组，行走训练每日2次，每次20米）；②告知患者术后6周、3个月返院复查，复查项目包括右髋部X线、血糖、凝血功能；③提醒患者避免久坐、久站，避免右髋部负重（如提重物、爬楼梯），若出现疼痛加剧、下肢肿胀或呼吸困难，立即就医。五、护理反思与改进（一）护理效果评价疼痛控制效果：患者住院14天，疼痛评分持续下降，出院时静息NRS评分1分，活动NRS评分2分，达到“轻度疼痛”标准；患者可自主完成翻身、坐起、站立及短距离行走，无明显疼痛困扰。睡眠与情绪改善：出院时患者每日睡眠时间达到7小时，睡眠中断次数0次，PSQI评分5分（正常）；SAS评分38分（无焦虑），患者主动参与康复训练，对术后恢复充满信心，能与医护人员、家属正常沟通。并发症预防效果：住院期间无深静脉血栓、肺部感染、药物不良反应等并发症发生；右下肢肿胀完全消退，小腿周径与左侧一致；血糖控制稳定，空腹血糖维持在7.0-7.5mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L。知识掌握与康复效果：患者及家属能正确复述镇痛药物服用方法、不良反应及康复训练要点；出院时患者可在助行器辅助下行走20米，能独立完成穿衣、进食等日常活动，生活自理能力显著提升。（二）护理亮点个体化多模式镇痛：根据患者年龄、基础病（糖尿病、高血压）及疼痛评分，制定“静脉+口服+物理”联合镇痛方案，动态调整药物剂量（如夜间增加镇痛药物剂量），兼顾镇痛效果与安全性，避免药物不良反应。疼痛与睡眠、情绪联动护理：认识到“疼痛-