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文档简介

小学生心理健康状况普查表说明：亲爱的同学，这份表格是为了了解大家的心理状态，帮助老师更好地关心你。请根据自己的真实情况认真填写，所有答案都会严格保密，不用害怕被批评。选择最符合你最近1个月情况的选项即可哦！填写提示：选择题请在符合的选项后打“√”；开放题请简单、真实地写下你的想法。一、基本信息（请如实填写）1.姓名：__________性别：□男□女年级：______班级：______2.居住情况：□和爸爸妈妈一起住□和爸爸/妈妈一方住□和爷爷奶奶/外公外婆住□其他：__________3.每天和家人聊天的时间：□几乎不聊□10分钟以内□10-30分钟□30分钟以上二、情绪状态（请判断每个描述是否符合你）序号描述完全不符合不太符合比较符合完全符合1我经常感到开心、愉快□□□□2我容易生气、发脾气□□□□3我会因为小事感到难过、想哭□□□□4我对很多事情都提不起兴趣□□□□5我感到紧张、焦虑（比如心跳加快、手心出汗）□□□□三、学习适应（请判断每个描述是否符合你）序号描述完全不符合不太符合比较符合完全符合1我喜欢上学，期待去学校□□□□2我害怕考试，一考试就紧张□□□□3我能按时完成作业，不觉得困难□□□□4我在课堂上能认真听讲，不走神□□□□5如果学习不好，我会觉得自己没用□□□□四、人际交往（请判断每个描述是否符合你）序号描述完全不符合不太符合比较符合完全符合1我有很多好朋友，和他们相处得很开心□□□□2我害怕和陌生人说话□□□□3我能和同学友好相处，不吵架、不打架□□□□4我愿意向老师或家人说出自己的烦恼□□□□5我觉得自己被同学孤立、不被喜欢□□□□五、生活习惯与自我认知1.你每天的睡眠时间大约是：□少于8小时□8-9小时□9-10小时□10小时以上2.你是否经常失眠、睡不着，或者容易惊醒？□从不□偶尔□经常□总是3.你对自己的样子、性格满意吗？□非常满意□比较满意□不太满意□非常不满意4.当你遇到困难时，你觉得自己能解决吗？□肯定能□可能能□可能不能□肯定不能六、开放表达（请认真写下你的想法）1.最近让你最开心的一件事是：__________2.最近让你最烦恼的一件事是：__________3.如果你需要帮助，你最想找谁？（可以是家人、老师、同学等）__________4.你希望老师或家人怎样关心你？____

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