2025儿童脓毒性休克管理专家共识（2025）课件

儿童脓毒性休克管理专家共识(2025)守护生命，精准救治目录第一章第二章第三章概述与早期识别目标导向液体复苏血管活性药物应用目录第四章第五章第六章器官功能支持抗感染与辅助治疗特殊病例与质量控制概述与早期识别1.脓毒性休克定义与诊断标准(2025)基于器官功能障碍的新定义：脓毒症被定义为感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，而脓毒性休克是脓毒症的亚型，特指由脓毒症导致的心血管功能障碍。菲尼克斯脓毒症评分(PSS)的应用：疑似感染的患儿若PSS≥2分可诊断为脓毒症；若同时PSS心血管评分≥1分则诊断为脓毒性休克，该评分系统取代了传统的SIRS标准。临床识别关键指标：重点关注心率增快、外周脉搏减弱、毛细血管再充盈时间(CRT)>2秒、皮肤花纹、四肢末梢凉及意识改变（嗜睡或淡漠）等休克早期表现。通过呼吸、心血管、神经和实验室指标四个维度量化评估，实现脓毒症及休克的标准化筛查。PSS评分的结构化应用强调对疑似感染患儿立即进行"心率-血压-灌注-意识"四步评估，缩短识别时间窗。床旁快速评估流程建立每小时生命体征追踪制度，特别关注尿量、乳酸值及中心静脉氧饱和度的变化趋势。动态监测机制结合呼吸频率、氧合指数、血小板计数及胆红素水平等多参数预警模型，提高筛查敏感性。多系统预警指标整合高危患儿早期预警筛查工具初始快速临床评估要点重点检查血压、心率、脉搏强度、毛细血管再充盈时间及四肢温度，区分冷休克与暖休克类型。循环功能优先评估同步评估意识状态（GCS评分）、尿量、肝肾功能及凝血功能，明确多器官受累程度。器官功能障碍筛查通过全面体格检查（包括肺部听诊、腹部触诊、皮肤查体等）结合即时超声检查，力争在30分钟内确定可疑感染病灶。感染源快速定位目标导向液体复苏2.快速输注原则脓毒性休克患儿早期需实施快速液体复苏，单次复苏液量为10-20ml/kg，5-20分钟内输注完毕，以迅速恢复有效循环血量。存在严重肺损伤或心功能不全时需减慢输注速度。液体类型选择首选平衡晶体液或生理盐水进行复苏。当晶体液使用后仍存在低血压或合并低蛋白血症时，可加用白蛋白以维持胶体渗透压。动态评估机制每次液体复苏后需立即进行容量状态和心肺功能评估，包括毛细血管再充盈时间、尿量及乳酸水平等指标，避免盲目补液导致容量过负荷。初始液体冲击治疗原则与剂量必须持续监测心率、血压、中心静脉压（CVP）及血氧饱和度，其中CVP维持在8-12mmHg为宜，作为容量反应性的参考指标之一。核心指标监测采用毛细血管再充盈时间（CRT）和皮肤花斑评分（mottlingscore）评估外周灌注，CRT>3秒提示灌注不足，需调整复苏策略。微循环评估工具结合乳酸水平（目标<2mmol/L）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2>70%）及动脉血气分析，综合判断组织氧合状态。实验室指标联动对难治性休克患儿可考虑PiCCO或超声心动图监测心输出量、血管外肺水指数（EVLWI），指导精准液体管理。高级监测技术血流动力学监测指标选择与应用对已发生液体过负荷者，采用利尿剂（如呋塞米1mg/kg）或肾脏替代治疗（CRRT），同时调整血管活性药物剂量以减轻心脏前负荷。干预措施密切观察肺部湿啰音、颈静脉怒张、肝肿大等体征，出现呼吸频率增快或氧合指数下降需警惕肺水肿。早期预警体征采用累积液体平衡计算（输入量-输出量），24小时内正平衡超过10%体重或72小时超过20%体重时需限制补液。量化评估工具液体过负荷风险识别与规避血管活性药物应用3.去甲肾上腺素作为首选药物，适用于高动力型休克，通过α受体激动作用提升外周血管阻力，初始剂量建议0.05-0.3μg/kg/min。多巴酚丁胺适用于低心输出量型休克，通过β1受体激动增强心肌收缩力，剂量范围为2-20μg/kg/min，需持续监测心电图变化。肾上腺素作为替代选择用于难治性休克，兼具α和β受体激动效应，起始剂量0.05-0.1μg/kg/min，需警惕心律失常风险。一线血管活性药物选择策略每次调整幅度不超过当前剂量的25%，直至达到目标平均动脉压(MAP)阶梯式增量原则连续6小时MAP稳定、乳酸<2mmol/L且毛细血管再充盈时间<2秒时可启动减量撤药触发条件每2小时减少当前剂量10-20%，同时持续监测末梢灌注指数(PPI)≥1.4减量速度控制完全停药后需继续监测血流动力学参数至少24小时，预防迟发性循环衰竭停药后观察期剂量滴定与撤药流程规范难治性休克二线药物方案针对心源性休克患儿，负荷剂量50μg/kg缓推后维持0.25-0.75μg/kg/min，需同步监测肺动脉楔压米力农应用钙增敏剂适用于心肌顿抑，起始12μg/kg负荷量后维持0.1μg/kg/min，注意避免与β阻滞剂联用左西孟旦备选用于确诊一氧化氮介导的血管麻痹，单次剂量1-2mg/kg静脉推注，24小时内不超过7mg/kg亚甲蓝试验性治疗器官功能支持4.早期氧疗与无创通气对于轻中度呼吸衰竭患儿，优先采用高流量鼻导管氧疗或无创正压通气，以降低气管插管率。机械通气时应采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）、适度PEEP（5-10cmH2O）及允许性高碳酸血症，避免呼吸机相关性肺损伤。持续监测氧合指数（PaO2/FiO2）、平台压及驱动压，根据血气分析和呼吸力学指标及时调整通气模式与参数。肺保护性通气策略动态监测与参数调整呼吸支持与机械通气管理液体复苏策略根据血流动力学监测结果，采用晶体液或胶体液进行容量复苏，维持有效循环血容量，同时避免液体超负荷。血管活性药物应用在充分液体复苏基础上，合理使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，以维持血压和器官灌注。心功能监测与支持通过超声心动图等评估心功能，必要时使用正性肌力药物如多巴酚丁胺或米力农，以改善心肌收缩力。循环及心功能维护措施凝血功能障碍纠正方案对DIC患儿根据ISTH评分给予低分子肝素（如依诺肝素1mg/kgq12h），血小板<50×10⁹/L时输注血小板悬液。抗凝治疗个体化活动性出血者使用氨甲环酸（15mg/kg负荷量），纤维蛋白原<1.5g/L时补充冷沉淀。监测凝血酶原时间与抗凝血酶Ⅲ水平指导FFP输注。出血控制综合措施抗感染与辅助治疗5.快速广谱覆盖病原体在脓毒性休克确诊后1小时内启动经验性抗菌治疗，需覆盖所有可能的致病微生物（包括细菌、真菌），尤其需考虑当地流行病学数据和患儿耐药风险因素（如近期抗生素暴露史）。降阶梯治疗策略初始广谱方案应在48-72小时后根据微生物学结果和临床反应调整，以缩小抗菌谱、减少耐药风险，同时确保对目标病原体的持续有效性。特殊人群个体化用药对新生儿、免疫缺陷患儿或存在器官功能障碍者，需根据肝肾功能调整剂量，并监测血药浓度以避免毒性或治疗失败。经验性抗菌药物覆盖原则VS对液体复苏及血管活性药物反应不佳的患儿，建议静脉注射氢化可的松（1-2mg/kg/d），尤其在基础皮质醇水平<18μg/dL或Δ皮质醇<9μg/dL时。监测与撤药原则治疗期间需监测血糖、电解质及感染控制情况，待血流动力学稳定后逐渐减量，避免突然停药导致的反弹效应。激素使用指征肾上腺皮质功能评估与替代血糖管理目标范围严格化：维持血糖水平在80-150mg/dL，通过胰岛素泵持续输注调控，避免低血糖（<70mg/dL）或严重高血糖（>180mg/dL）加重器官损伤。动态监测机制：每1-2小时监测血糖直至稳定，重点关注应激性高血糖与胰岛素抵抗的早期干预。营养支持早期肠内营养优先：在血流动力学稳定后24-48小时内启动低剂量肠内喂养（如1/3目标热量），逐步增加至目标量（80-100kcal/kg/d），优先选择富含免疫营养素（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸）的配方。肠外营养补充：对肠功能障碍患儿，需在72小时内启动肠外营养，但严格控制脂肪乳剂输注速度（≤0.11g/kg/h）以减少免疫抑制风险。血糖控制与营养支持策略特殊病例与质量控制6.合并MODS的处置流程通过动态监测生命体征、器官功能指标（如乳酸、尿量、肝功能、凝血功能等）及影像学检查，快速识别MODS（多器官功能障碍综合征）的进展阶段，评估器官损伤程度。早期识别与评估组建包括重症医学、儿科、心血管外科、肾脏科等在内的多学科团队，制定个体化治疗方案，如机械通气支持呼吸衰竭、CRRT（连续性肾脏替代治疗）处理肾功能衰竭等。多学科协作治疗在保证组织灌注的同时，避免液体过负荷，采用血流动力学监测（如超声心动图、PICCO）指导液体管理，结合血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持循环稳定。目标导向性液体复苏难治性循环衰竭当患儿对最大剂量血管活性药物（如肾上腺素>0.3μg/kg/min）无反应，且合并严重低心排或顽固性低血压时，需考虑VA-ECMO（静脉-动脉体外膜肺氧合）支持。严重呼吸衰竭合并休克对于ARDS（急性呼吸窘迫综合征）伴脓毒性休克，PaO2/FiO2<80mmHg且PEEP≥10cmH2O仍无效时，VV-ECMO（静脉-静脉体外膜肺氧合）可作为挽救性治疗。代谢性酸中毒纠正失败持续pH<7.2、乳酸>10mmol/L且对常规治疗无改善，提示组织缺氧严重，需ECMO提供氧供支持。心脏骤停后的ECPR在高质量心肺复苏（CPR）持续10分钟仍未恢复自主循环时，可启动ECPR（体外心肺复苏），以提高存活率和神经功能预后。01020304ECMO应用指征与时机救治质量持续改进指标休克逆转时间：从确诊脓毒性休克到达到复苏目标（如MAP>同年龄第50百分位、乳酸<2mmol/L）的