医院护理查对流程及制度规范

医院护理查对流程及制度规范引言医疗护理工作中，查对制度是防范差错、保障患者安全的“生命线”。从医嘱执行到标本采集，从日常治疗到手术配合，每一个环节的查对质量都直接关系到医疗行为的准确性与安全性。本文结合临床实践规范与质量管理要求，系统梳理护理查对的核心流程与制度要点，为护理人员提供可操作、可追溯的实践指引。一、护理查对核心流程（一）医嘱查对流程医嘱是护理工作的“指令源”，其准确性需通过多环节查对保障：处理医嘱时查对：主班护士接收医生下达的医嘱后，需逐项核对患者信息、医嘱内容（包括诊疗项目、剂量、频次、时间），确认无误后转录至执行单；若为电子医嘱，需双人核对（主班与责任护士）并在系统中签名确认。执行前/中/后查对：责任护士执行医嘱前，需再次核对医嘱与执行单的一致性；操作过程中结合患者身份（如床头卡、腕带）确认“对人对事”；操作完成后，核对执行时间、患者反应，并记录于护理记录单。重整医嘱查对：患者转科、手术、长期医嘱调整时，需由责任护士与医生共同重整医嘱，逐项核对旧医嘱与新医嘱的衔接性，确保无遗漏、无重复。（二）服药查对流程口服、注射、外用等给药环节需严格执行“三查七对”（三查：操作前、中、后查；七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）：摆药环节：药房摆药后，护士需核对药品名称、剂型、数量与医嘱的一致性，重点关注高警示药品（如胰岛素、化疗药）的剂量准确性。发药环节：携药至床旁，核对患者腕带信息，询问患者姓名（避免仅以“应答”代替核对），确认患者与药物的匹配性；对于无法自行服药的患者（如昏迷、儿童），需双人核对后鼻饲或注射。用药后观察：记录给药时间，观察患者有无过敏、不适反应，若出现异常需立即核对用药信息并报告医生。（三）输液查对流程输液治疗涉及药物配制、静脉穿刺、过程管理等多环节，查对需贯穿全程：配液查对：核对输液医嘱与药物标签，检查药品有效期、外观（如浑浊、沉淀、变色），双人核对高浓度电解质、化疗药等特殊药物的剂量与配伍禁忌。穿刺查对：床旁核对患者身份、输液单信息，确认穿刺部位与计划一致（如左上肢、右下肢），告知患者输液药物名称及注意事项。输液过程查对：定时巡视（一般每30分钟），核对滴速、剩余药量，观察穿刺部位有无红肿，询问患者有无不适；更换液体时，再次核对药物信息与患者身份。（四）输血查对流程输血属于高风险操作，需执行“双人四查八对”（四查：查血液有效期、质量、输血装置、交叉配血结果；八对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、剂量）：取血环节：护士与血库人员双人核对血袋信息（血袋号、血型、血量、有效期）、交叉配血报告单，确认血液无溶血、凝块等异常。输血前查对：床旁双人核对患者身份、血袋信息，再次确认血型与交叉配血结果，向患者告知输血风险与注意事项。输血中/后观察：开始输血后15分钟内密切观察患者反应，输血过程中每小时核对滴速与剩余血量，输血结束后保留血袋24小时以备核查。（五）手术及有创操作查对流程手术、深静脉置管、胸腔闭式引流等有创操作需执行“三方核查”（手术医师、麻醉医师、巡回护士）：术前核查：进入手术室前，责任护士与医生核对患者身份、手术部位（标记）、手术方式、知情同意书；手术室中，三方共同核查患者信息、手术器械清点单、影像学资料（如X线片）。术中核查：手术开始前、关闭体腔前/后，巡回护士与器械护士共同清点器械、敷料、缝针数量，记录于清点单；输血、用药时，双人核对信息。术后核查：护送患者回病房后，手术室护士与病房护士核对患者生命体征、引流管、术中用药及输血情况，确认交接无误。（六）标本采集查对流程检验标本的准确性直接影响诊断，查对需覆盖采集前、中、后：采集前：核对医嘱（检验项目）、患者信息（姓名、床号、住院号）、标本容器（类型、抗凝剂使用），确认采集时间（如空腹血糖需清晨空腹）。采集时：床旁核对患者身份，询问患者是否符合采集要求（如是否进食、是否停药），采集后立即标注患者信息与采集时间。送检前：核对标本标签与检验申请单的一致性，检查标本质量（如血量、有无溶血），双人核对特殊标本（如血培养、病理标本）后送检。二、护理查对制度规范核心要点（一）双人查对原则高风险操作（如输血、手术、高浓度电解质给药）必须双人核对，签名确认；普通操作可单人查对，但需通过“反问式核对”（如询问患者“您叫什么名字？”而非“您是张XX吗？”）确保准确性。（二）闭环管理要求查对过程需形成“医嘱下达→执行单生成→操作核对→记录反馈”的闭环：电子医嘱系统需设置“核对签名”功能，禁止无核对直接执行；纸质执行单需双人签名，保存至患者出院后至少1年。（三）记录规范查对记录需客观、及时、可追溯：记录内容包括核对时间、核对人员、核对结果（如“核对无误”或“发现医嘱错误，已反馈医生”）；特殊情况（如患者拒服药物、标本溶血）需详细记录原因及处理措施。（四）培训与考核新入职护士需通过查对制度考核方可独立上岗；定期开展案例分析（如“某护士未核对床号导致输错液”），强化风险意识；高年资护士需参与查对流程优化，结合临床问题修订制度（如新增“条码扫描核对”环节）。（五）不良事件处理发生查对失误时，需执行“不良事件上报制度”：当事人立即停止操作，报告护士长与医生，采取补救措施（如重新核对、监测患者）；科室组织根因分析（RCA），排查流程漏洞（如医嘱转录环节无双人核对），制定改进措施。三、质量控制与持续改进（一）督查机制护士长每日抽查护理查对记录，重点检查高风险操作的双人核对执行情况；护理部每月开展“查对流程专项督查”，模拟场景（如故意设置错误医嘱）考核护士应对能力。（二）PDCA循环应用计划（P）：分析上季度查对失误案例，制定改进目标（如降低输液查对失误率30%）；执行（D）：推行“输液条码扫描核对”，要求护士扫描患者腕带与药物条码后执行；检查（C）：统计条码扫描执行率与输液失误率，对比改进前后数据；处理（A）：将有效措施（如条码核对）纳入制度，对无效措施（如纸质核对单优化）重新评估。（三）信息化赋能电子病历系统设置“医嘱核对提醒”，未核对的医嘱无法执行；腕带条码与药物条码关联，扫描不匹配时系统自动报警；护理记录单自动抓取核对时间与人员信息，减少手工记录误差。结语护理查对流程与制度规范是医疗安全的“防火墙”，其落实质量取决