皮肤科临床常规操作流程手册

皮肤科临床常规操作流程手册前言本手册旨在为皮肤科临床工作者提供规范、实用的操作指引，涵盖常见诊疗操作的流程、要点及安全规范，助力提升操作规范性与诊疗质量，保障患者安全。本手册适用于各级医疗机构皮肤科医师、护理人员及相关医疗从业者参考使用。一、皮肤活检术皮肤活检是获取皮肤病变组织进行病理检查的关键操作，对明确诊断、指导治疗具有不可替代的价值。根据病变特点与诊断需求，常用活检方式包括环钻活检（punchbiopsy）、削切活检（shavebiopsy）及切除活检（excisionalbiopsy），操作需结合病变性质、部位及患者情况选择。（一）操作前准备详细采集患者病史，重点关注出血性疾病史（如血友病、血小板减少性紫癜）、抗凝/抗血小板药物使用史（如阿司匹林、华法林）、过敏史（局麻药物、碘类消毒剂等）；评估病变部位（如颜面部、关节部位需特殊考量美观与功能影响）、大小、深度及形态，初步判断活检方式。根据活检类型准备相应器械，如环钻（常用直径2-6mm）、手术刀、剃须刀片、止血钳、镊子、缝合针线（若需缝合）、无菌纱布、绷带；消毒用品（碘伏、75%酒精）、局部麻醉药物（如2%利多卡因，必要时添加肾上腺素以减少出血）、标本固定液（10%中性福尔马林）。向患者及家属详细说明活检目的、操作过程、可能的并发症（如出血、感染、瘢痕形成、活检部位不典型导致诊断困难等），签署知情同意书。（二）操作流程（以环钻活检为例）协助患者取舒适体位，充分暴露活检部位；以活检点为中心，用碘伏或75%酒精行局部皮肤消毒，范围直径≥5cm，待干。于活检部位皮内注射少量局麻药物形成皮丘，再沿皮下向病变周围浸润注射，总量根据部位调整（如四肢可稍多，颜面部宜少），注射时注意回抽无血，避免局麻药物误入血管。手持环钻垂直于皮肤表面，对准病变中心（若为浸润性病变，需包含正常与病变组织交界处），施加适当压力并旋转，深度以穿透真皮至皮下组织为宜（一般2-4mm），避免过浅导致标本无皮下组织，或过深损伤深部结构。用镊子轻提标本，手术刀或剪刀沿基底部切断，将标本放入盛有10%福尔马林的标本瓶，标注患者信息、活检部位及方向（如“顶部向上”）。若创面较小，可压迫止血（如用无菌纱布按压5-10分钟）；若出血较多或部位特殊（如头皮、黏膜），可予电凝、缝合或外用止血材料（如云南白药粉）；确认止血后，覆盖无菌纱布，绷带或胶布固定。（三）术后处理及时将标本瓶送病理科，填写病理申请单，注明临床诊断、病史及特殊要求（如免疫组化需求）。告知患者保持创面清洁干燥，避免沾水；按医嘱服用抗生素（必要时）、止痛药；若出现出血不止、剧烈疼痛、红肿渗液等异常，及时复诊。面部等张力小的部位，术后5-7天拆线；四肢等张力大的部位，7-10天拆线。拆线后可根据情况使用抗瘢痕药物（如硅酮凝胶）。（四）注意事项凝血功能障碍未纠正者；病变部位存在急性感染（需先控制感染）；患者无法配合（如精神疾病急性期、婴幼儿无镇静配合）为绝对禁忌症。并发症处理：少量出血予压迫，大量出血需缝合、电凝或使用止血药物；局部红肿热痛提示感染，加强换药并口服抗生素；若标本过小、深度不足或未包含病变，需考虑再次活检。二、液氮冷冻治疗液氮冷冻通过低温使病变组织坏死、脱落，适用于寻常疣、跖疣、扁平疣、脂溢性角化、雀斑、皮肤赘生物等。其原理为低温导致细胞内外冰晶形成、渗透压改变，最终细胞死亡。（一）操作前准备询问患者过敏史（罕见对液氮过敏，但需注意冷过敏体质）、冷球蛋白血症等禁忌情况；评估病变部位（如指趾甲下、眼睑缘等特殊部位需谨慎操作，避免冻伤周围正常组织）、大小、厚度，判断冷冻次数与时间。准备液氮罐、冷冻喷头（根据病变选择不同口径，如点状喷头、棉签头）、无菌棉签、凡士林（保护周围正常皮肤，尤其面部、黏膜附近）、无菌纱布、绷带。向患者说明治疗原理、过程（可能的疼痛、水疱形成、色素改变等）、疗程（多次冷冻的必要性），签署知情同意书。（二）操作流程患者取舒适体位，暴露病变部位；若病变邻近正常皮肤（如面部、生殖器），可在周围涂抹凡士林形成保护圈，避免液氮冻伤。棉签法：用无菌棉签蘸取液氮（注意棉签头大小适配病变），轻压于病变表面，至病变及周围出现霜白，持续时间根据病变类型调整（如寻常疣10-30秒，脂溢性角化5-15秒），冷冻-复温为一个循环，一般行1-3个循环。喷头法：将冷冻喷头对准病变，开启液氮阀门，使液氮直接喷射于病变，至病变霜白，时间同棉签法，注意距离与角度，避免液氮飞溅。停止冷冻后，待病变自然复温（或用温水湿敷加速复温），观察病变颜色变化（霜白→红肿→水疱/结痂），记录冷冻时间与循环数。（三）术后处理保持创面清洁，避免搔抓；水疱形成时，小水疱可自行吸收，大水疱（直径>1cm）可在消毒后用无菌注射器抽去疱液，保留疱皮；结痂后让其自行脱落，勿强行撕脱。并发症处理：疼痛多为轻中度，可予冷敷或口服止痛药；水疱/血疱按上述处理，若继发感染，外用莫匹罗星软膏；色素沉着/减退多为暂时性，面部等暴露部位可外用维生素E乳膏，避免日晒；若冷冻过度导致周围正常组织冻伤，外用冻疮膏，保暖，必要时就医。按医嘱复诊，评估疗效，决定是否再次冷冻（一般间隔2-4周）。（四）注意事项冷过敏者、雷诺病、严重冻疮患者、病变部位血运极差（如严重糖尿病足）、瘢痕体质（需谨慎，冷冻后瘢痕风险增加）为禁忌症。眼睑、口唇、外生殖器等部位，冷冻时间宜短，保护周围黏膜；指趾甲下病变，避免损伤甲母质导致甲畸形。三、激光治疗（以CO₂激光为例，治疗疣、痣、皮赘等）CO₂激光通过光热效应气化、切割病变组织，具有精准、出血少、愈合快等优势，适用于皮肤赘生物、色素痣、寻常疣、尖锐湿疣等。（一）操作前准备询问患者激光治疗史、过敏史（局麻药物、耦合剂等）；评估病变性质（良恶性，恶性病变需谨慎，必要时先活检）、部位（如眼睑、鼻腔等部位需防护眼球、呼吸道）、大小，判断激光参数（功率、光斑大小、模式）。准备CO₂激光治疗仪（调试至正常工作状态）、局麻药物（如利多卡因乳膏或注射剂）、无菌纱布、棉签、生理盐水、抗菌药膏（如夫西地酸乳膏）、防护眼镜（患者与操作者均需佩戴，避免激光损伤眼睛）。向患者说明治疗原理、可能的并发症（疼痛、出血、感染、瘢痕、色素改变）、术后护理要点，签署知情同意书。（二）操作流程根据病变部位与患者耐受度选择麻醉方式，表浅病变可外用利多卡因乳膏（敷30-60分钟，覆盖保鲜膜）；较深或敏感部位（如肛周、生殖器）予局部注射麻醉。调试参数：根据病变类型设置功率（一般1-10W，连续或脉冲模式）、光斑大小（0.1-1mm）。手持激光手柄，垂直对准病变，距离皮肤1-2mm，启动激光，逐层气化病变组织，直至达到正常组织深度（如色素痣需去除至真皮浅层，避免残留）；若为切割，沿病变边缘切开，分离病变。激光治疗过程中，小出血可通过激光热效应直接凝固；较大出血予压迫或电凝（若设备有此功能）。用生理盐水冲洗创面，去除炭化组织；涂抹抗菌药膏，覆盖无菌纱布或暴露（根据部位与创面大小选择，面部小创面可暴露，四肢宜包扎）。（三）术后处理保持创面清洁干燥，避免沾水；每日用碘伏或生理盐水清洁创面，涂抹抗菌药膏；结痂后勿搔抓，让其自然脱落。并发症处理：疼痛术后可予冷敷或口服止痛药；感染需加强换药并口服抗生素；瘢痕早期使用硅酮凝胶，避免牵拉；色素沉着外用氢醌乳膏（需遵医嘱），严格防晒。术后1-2周复诊，观察创面愈合情况，评估疗效，必要时行二次治疗。（四）注意事项安装心脏起搏器（需确认激光类型是否兼容）、病变为恶性肿瘤（需先手术切除或放化疗）、孕妇（尤其是腹部、腰骶部治疗需谨慎）、光敏性疾病（如卟啉病）为禁忌症。治疗时关闭门窗，避免激光外泄；操作者与患者佩戴专用防护眼镜，防止激光损伤视网膜；呼吸道附近治疗时，予患者吸氧或使用吸引器，避免吸入炭化颗粒。四、局部封闭治疗（如糖皮质激素+局麻药物治疗斑秃、瘢痕疙瘩、慢性湿疹等）局部封闭通过将糖皮质激素、局麻药物等注射至病变部位，发挥抗炎、抗增殖、镇痛等作用，适用于多种皮肤疾病。（一）操作前准备询问患者糖皮质激素使用史（如长期使用导致的副作用史）、过敏史（局麻药物、激素过敏）、糖尿病史（激素可能升高血糖）、感染史（病变部位有无感染）；评估病变范围、深度，确定注射剂量与层次。准备注射器（1ml或5ml）、针头（30G或27G，根据部位选择，面部宜用细针）、糖皮质激素（如曲安奈德、复方倍他米松，根据病情选择浓度与剂量）、局麻药物（2%利多卡因）、生理盐水（稀释用）、碘伏、无菌纱布。向患者说明治疗原理、药物副作用（如皮肤萎缩、色素沉着、毛细血管扩张、感染等）、注射后反应（如疼痛、肿胀），签署知情同意书。（二）操作流程以病变为中心，用碘伏消毒皮肤，范围直径≥3cm，待干。根据病变情况配制药物，如曲安奈德（10-40mg/ml）与利多卡因按1:1或2:1混合，总量不超过单次激素最大剂量（如曲安奈德≤40mg）。一手固定皮肤，一手持注射器，针头斜面向上，与皮肤呈15°-30°角进针，根据病变层次选择深度（表皮下、真皮层或皮下，如斑秃注射至真皮深层，瘢痕疙瘩注射至瘢痕内）。缓慢推注药物，使病变部位均匀隆起（呈苍白色），避免注入血管（回抽无血）；多个病变可分点注射，间距≥1cm。注射完毕后，拔出针头，用无菌纱布按压片刻，观察有无出血、药物外渗，告知患者注射后可能的反应（如轻度肿胀、疼痛）。（三）术后处理避免注射部位沾水24小时；观察有无局部红肿、疼痛加重（感染迹象）或皮肤萎缩（长期多次注射风险）；按医嘱复诊，决定下次注射时间（一般间隔2-4周）。并发症处理：感染予外用或口服抗生素；皮肤萎缩/色素改变停止注射，外用生长因子凝胶（萎缩）或氢醌乳膏（色素沉着）；过敏反应予抗组胺药物，严重时就医。（四）注意事项病变部位急性感染、对激素或局麻药物过敏、糖尿病血糖控制不佳、孕妇（尤其是孕早期）、皮肤结核、梅毒等感染性疾病为禁忌症。颜面部注射时，剂量宜小、层次宜浅，避免皮肤萎缩或色素沉着；关节附近注射，避免药物注入关节腔导致关节损伤。五、换药与创面处理皮肤创面（如术后切口、激光/冷冻后创面、溃疡等）的换药与处理是促进愈合、预防感染的关键环节，需根据创面类型（清洁、污染、感染）选择不同的换药策略。（一）操作前准备评估创面情况：观察创面大小、深度、渗出量、有无红肿热痛（感染迹象）、肉芽组织生长情况（新鲜/水肿/坏死）；询问患者疼痛程度、过敏史（消毒剂、敷料过敏）。准备换药包（含镊子、纱布、棉球）、消毒剂（碘伏、生理盐水，感染创面可加用双氧水）、敷料（无菌纱布、凡士林纱布、水胶体敷料等）、胶带或绷带。向患者说明换药目的、过程（可能的疼痛、创面情况告知），取得配合。（二）操作流程清洁创面（如术后缝合切口）：揭除原有敷料（若粘连，用生理盐水湿润后轻柔揭除）；用碘伏棉球由内向外消毒创面及周围皮肤2-3遍，范围直径≥5cm；观察切口有无红肿、渗液、缝线反应；覆盖无菌纱布，胶带固定。污染/感染创面（如溃疡、术后感染切口）：揭除敷料后，用生理盐水或双氧水冲洗创面，去除脓性分泌物、坏死组织；感染严重时，可用碘伏或康复新液湿敷（5-10分钟）；观察肉芽组织情况，新鲜肉芽予凡士林纱布覆盖，水肿肉芽可予高渗盐水湿敷，坏死肉芽需清创（用镊子或剪刀去除坏死组织，必要时予酶类清创剂）；最后覆盖无菌纱布，包扎固定。特殊创面（如激光后暴露创面）：用生理盐水清洁创面，去除炭化组织；涂抹抗菌药膏（如夫西地酸乳膏）；根据部位选择暴露（面部）或包扎（四肢），保持创面干燥。（三）术后（换药后）处理告知患者保持敷料清洁干燥，避免沾水；若敷料渗湿、脱落或出现疼痛加重、红肿发热，及时复诊。根据创面情况调整换药频率：清洁创面2-3天一次；感染创面每日或隔日一次；肉芽生长良好的创面可适当延长换药间隔。（四）注意事项换药时严格无菌操作，镊子分为“接触创面”与“接触敷料”两组，避免交叉污染。消毒剂选择：面部、黏膜等敏感部位宜用生理盐水或温和消毒剂（如洗必泰），避免碘伏刺激；感染创面可联合使用抗生素药膏（如莫匹罗星）。敷料选择：渗液多的创面用吸收性敷料（如藻酸盐敷料）；干燥创面用保湿敷料（如凡士林纱布）；感染创面用抗菌敷料（如银离子敷料）。六、过敏原检测（点刺试验、斑贴试验）过敏原检测是明确过敏性皮肤病（如湿疹、荨麻疹、接触性皮炎）诱因的重要手段，包括点刺试验（速发型过敏）与斑贴试验（迟发型过敏）。（一）点刺试验（检测速发型过敏原，如尘螨、花粉、食物等）操作前准备询问患者病史：近2周内是否使用抗组胺药、糖皮质激素（可能抑制反应），有无严重过敏史（如过敏性休克）；评估患者状态，急性发作期、严重皮肤病患者暂缓。准备点刺液（标准化过敏原提取物，如尘螨、牛奶、花生等）、点刺针、生理盐水（阴性对照）、组胺（阳性对照）、碘伏、无菌纱布、计时器。向患者说明试验过程（轻微刺痛、可能的红晕瘙痒）、注意事项（试验后留观30分钟），签署知情同意书。操作流程用碘伏消毒