宫颈活检知情同意书法律文本范本

尊敬的患者：为明确您的宫颈病变性质、指导后续诊疗方案，经评估拟为您实施宫颈活组织检查（简称“宫颈活检”）。本知情同意书旨在向您详细说明该诊疗操作的核心信息，确保您在充分知情的前提下自主选择诊疗方案。请您仔细阅读以下内容，如有疑问，可随时向医护人员咨询。一、患者基本信息姓名：__________年龄：__________病历号：__________初步诊断：__________就诊科室：__________二、诊疗项目说明（一）操作目的通过采集宫颈局部病变组织进行病理检查，明确病变性质（如炎症、癌前病变、恶性肿瘤等），为后续诊断、治疗方案的制定提供核心依据。（二）操作方式通常在阴道镜引导下（或直视下），使用专用活检钳于宫颈可疑病变部位（或多点）钳取少量组织，标本将送病理科进行组织学检查。操作过程一般持续数分钟至十余分钟（具体时长因个体情况、病变范围略有差异）。（三）术前准备您需配合完成相关检查（如血常规、凝血功能、感染性疾病筛查等，具体遵医嘱）；操作前48小时内避免性生活、阴道冲洗或上药，若处于月经期或合并急性炎症，需调整操作时间。三、风险与并发症告知尽管医护人员会严格遵循诊疗规范操作，但由于个体差异、病情复杂性等因素，操作过程及术后仍可能出现以下风险（我们将尽力预防和处理，但无法完全避免）：1.出血：操作部位可能出现少量出血（多可自行停止或经压迫、药物止血）；极少数情况下可能发生较大量出血（如损伤血管、凝血功能异常等），需进一步处理（如填塞、电凝，甚至手术止血）。2.感染：术后可能出现生殖道感染（如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等），表现为发热、阴道分泌物异常、下腹痛等，需遵医嘱使用抗生素治疗。3.疼痛：操作中或术后可能出现下腹部、会阴部坠胀或疼痛感，多数可自行缓解；少数对疼痛敏感者可能需要镇痛处理。4.组织损伤：操作中可能因解剖结构变异、病变累及范围等因素，意外损伤周围组织（如阴道壁、宫颈管、膀胱或直肠等），若发生需根据损伤程度进行相应处理。5.标本相关问题：若病变部位取材不足、标本固定不当或病理检查技术限制，可能导致病理诊断结果不明确，需再次活检。6.其他：如对消毒用品、麻醉药物（若使用）过敏，出现头晕、恶心、晕厥等不适；或因患者不配合、突发病情变化等导致操作中断或意外情况。四、患者的权利与义务（一）权利1.您有权要求医护人员详细解释本知情同意书的内容，以及操作的必要性、风险、替代方案等相关信息，直至您完全理解。2.您有权在充分知情后，自主决定是否接受本次宫颈活检操作；若拒绝，可向医护人员说明理由，医护人员会告知您拒绝操作可能对病情诊断、治疗产生的影响（如延误病情、无法明确诊断等）。3.操作过程中，若您感到明显不适或有特殊需求，有权要求暂停操作并说明情况。4.您有权查阅、复印与本次操作相关的病历资料（病理报告、检查记录等），依法维护自身权益。（二）义务1.请您如实告知既往病史（如出血性疾病、过敏史、手术史、是否处于妊娠期等）、目前用药情况（如抗凝药物、激素类药物等），以便我们评估操作风险。2.操作前请严格遵守医护人员的术前指导（如禁食、禁水要求、阴道准备等），操作后遵医嘱进行护理（如休息、避免剧烈活动、禁止性生活及盆浴的时间等）。3.术后若出现异常情况（如出血增多、发热、腹痛加剧等），请及时告知医护人员或返院复诊，避免延误处理时机。五、替代方案说明若您因个人原因或医疗因素暂不接受宫颈活检，可与医护人员沟通，了解以下替代或暂缓方案的优缺点，结合自身情况选择：1.密切观察+定期复查：若目前病变可疑程度较低，可选择短期内（如3-6个月）复查宫颈细胞学（TCT）、HPV检测或阴道镜检查，观察病变是否进展。但此方案可能延误潜在病变的诊断与治疗。2.其他有创检查：如宫颈管搔刮术（ECC）、宫颈锥切术（如LEEP、冷刀锥切）等，这些操作的创伤程度、风险及诊断范围与宫颈活检存在差异，需根据您的具体病情评估适用性。六、知情同意声明本人已仔细阅读并理解上述全部内容，医护人员也已就操作的目的、过程、风险、替代方案等相关问题向我进行了详细解释，我的疑问已得到充分解答。我确认已知晓宫颈活检的必要性、潜在风险及可能的并发症，理解拒绝操作可能带来的后果，自愿同意接受本次宫颈活检操作，并将积极配合医护人员的诊疗安排。若术后出现相关并发症或意外情况，我理解这是医疗操作中可能出现的风险，医护人员会遵循医学原则尽力救治，我将配合后续处理。患者（或授权委托人）签名：____________________日期：______年____月____日经治医师（或授权医务人员）签名：____________________日期：______年____月____日见证人签名（如需）：____________________日期：____