颈动脉手术相关技术与护理

颈动脉手术相关技术与护理颈动脉疾病（如颈动脉狭窄、闭塞）是缺血性脑卒中的重要诱因，约占缺血性卒中病因的15%~20%。手术干预（颈动脉内膜剥脱术、颈动脉支架置入术）是改善脑血供、降低卒中风险的关键手段。手术技术的精进与围手术期护理的精细化管理，直接影响患者的预后与生活质量。本文结合临床实践与最新研究，梳理颈动脉手术的核心技术要点及全周期护理策略，为临床工作提供参考。一、手术技术进展：从开放到微创的临床抉择（一）颈动脉内膜剥脱术（CEA）：经典术式的技术优化颈动脉内膜剥脱术是治疗症状性颈动脉狭窄（狭窄率≥50%）与无症状性狭窄（狭窄率≥70%）的“金标准”。手术核心在于解剖暴露颈动脉三角区，游离颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及甲状腺上动脉，借助临时转流管维持脑灌注（适用于对侧颈动脉闭塞、Willis环代偿差的患者），沿内膜-中膜间隙完整剥脱动脉粥样硬化斑块，修复血管壁后重建血运。技术改良方向：局部麻醉下手术：保留患者意识，术中通过语言、肢体活动监测脑缺血反应，减少全身麻醉对心肺功能的影响，尤其适用于高龄、合并心肺疾病者。外翻式CEA：无需切开颈内动脉远端，直接将颈内动脉与颈总动脉行端-端吻合，缩短阻断时间，降低脑栓塞风险，适用于颈内动脉远端狭窄或钙化严重的病例。（二）颈动脉支架置入术（CAS）：微创技术的临床拓展颈动脉支架置入术通过股动脉穿刺，将导丝、导管送至颈动脉狭窄段，在脑保护装置（远端滤器、近端球囊保护或逆向血流保护）辅助下，扩张狭窄段并植入支架，恢复血管通畅。其适应症包括：高龄（＞70岁）、CEA高危（如颈部放疗史、颈动脉分叉过高）、合并严重心肺疾病无法耐受开放手术者。技术要点：脑保护装置选择：远端滤器可捕获脱落斑块，适用于狭窄段以远血管平直的病例；近端保护装置通过阻断颈总动脉、开放颈外动脉逆向血流，避免斑块栓塞颅内，适用于颈内动脉起始段严重迂曲的患者。预扩张与后扩张：根据狭窄程度选择球囊直径（通常为狭窄段正常血管直径的80%~90%），避免过度扩张导致血管破裂；支架释放后若残余狭窄＞30%，需行后扩张，压力不超过12atm。二、围手术期护理要点：全周期管理保障预后（一）术前护理：风险评估与准备1.基础疾病管理控制高血压（收缩压＜140mmHg）、糖尿病（空腹血糖＜7.8mmol/L），调整抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷需持续服用至术前，除非出血风险极高）。对吸烟患者进行戒烟指导（术前至少戒烟2周），减少术后肺部并发症。2.心理干预向患者及家属讲解手术必要性、技术成熟度（如CEA的卒中预防率达60%~80%），展示成功病例影像资料，缓解对“颈部手术”“脑缺血”的恐惧。对拟行CAS的患者，说明微创优势（如术后24小时可下床），增强治疗信心。3.术前准备备皮范围为颈部上至下颌角、下至乳头连线，避免剃毛损伤皮肤；训练床上排便，预防术后尿潴留；行颈动脉超声、CTA或DSA检查，明确狭窄部位、长度及斑块性质（软斑/硬斑），为手术方案提供依据。（二）术中护理：精准配合与监测1.体位与麻醉管理CEA患者取仰卧位，肩下垫软枕使颈部过伸，头偏向对侧；局部麻醉者需保持清醒，护士通过聊天、播放轻音乐分散注意力。CAS患者取平卧位，术侧下肢外展，配合麻醉师监测生命体征（重点关注心率、血压，避免心动过缓或血压骤降）。2.器械与脑保护装置管理器械护士提前清点CEA器械（如剥脱器、转流管），检查CAS耗材（支架、球囊、脑保护装置）的有效期与完整性。巡回护士协助医生连接脑保护装置，监测滤器释放、支架扩张时的生命体征，若患者出现头痛、肢体麻木，立即报告医生（提示脑缺血或栓塞）。（三）术后护理：并发症观察与功能恢复1.并发症监测出血：观察颈部敷料渗血情况，监测引流液量（若＞100ml/h，提示活动性出血），检查患者有无呼吸困难（血肿压迫气道）。一旦发现出血，立即通知医生，配合床旁拆除缝线、压迫止血。脑过度灌注综合征：术后24~72小时是高发期，表现为头痛、呕吐、血压骤升（收缩压＞180mmHg）。护理要点为每15分钟监测血压，遵医嘱使用降压药（如尼卡地平静脉泵入），避免血压波动过大（降压幅度不超过基础血压的20%）。脑栓塞：观察患者意识、肢体活动、言语功能，若出现偏瘫、失语，立即行头颅CT检查，配合医生给予抗凝、溶栓治疗（如阿替普酶静脉滴注，发病4.5小时内有效）。2.体位与活动指导CEA患者术后床头抬高15°~30°，避免颈部过屈/过伸，术后24小时内避免剧烈咳嗽、打喷嚏（防止颈部血管吻合口破裂）。CAS患者术后穿刺侧肢体制动6小时，沙袋压迫穿刺点2小时，24小时后可下床活动，但避免颈部剧烈转动。3.饮食与康复术后6小时可进温凉流食（如米汤、果汁），逐步过渡至半流食（如粥、烂面条），避免过热食物刺激颈部血管。康复训练从被动活动（如协助患者活动肩、肘）开始，术后第2天指导患者进行颈部轻柔旋转（每次＜15°，每日3次），预防颈部僵硬。三、并发症防控：从“被动观察”到“主动干预”（一）出血的多维度防控术前：评估患者凝血功能（如INR、血小板计数），停用抗凝药（如华法林）至少5天，改用低分子肝素桥接治疗（出血风险低者）。术中：CEA缝合血管时采用“外翻缝合”“连续缝合”减少针眼渗血；CAS操作中避免反复穿刺动脉，选择直径匹配的鞘管（如6F鞘管用于股动脉）。术后：指导患者避免颈部受压（如不穿高领衣、不用硬枕），监测凝血指标（如APTT、INR），调整抗血小板药物剂量（如阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板至少1个月）。（二）脑过度灌注的预警与处理预警指标：术前狭窄率＞90%、Willis环代偿差、术后收缩压＞基础值的30%，需警惕过度灌注。干预措施：使用长效降压药（如氨氯地平）平稳降压，避免舌下含服硝苯地平（血压骤降风险）；保持病房安静，减少声光刺激，预防血压波动。四、康复与随访：长期管理改善生活质量（一）术后早期康复第1周：以床上活动为主，进行肩颈放松训练（如耸肩、缓慢点头），每次10分钟，每日3次。第2~4周：逐步增加活动量，可在病房内慢走，避免低头或快速转头，预防颈部血管扭曲。1个月后：恢复轻体力活动（如散步、太极拳），避免剧烈运动（如跑步、游泳），定期复查颈动脉超声（术后1、3、6个月）。（二）长期随访与健康指导生活方式：低盐低脂饮食（每日盐摄入量＜5g，脂肪＜总热量的30%），多吃蔬菜水果（如菠菜、苹果），戒烟限酒（男性每日饮酒＜25g酒精）。药物管理：终身服用抗血小板药物（如阿司匹林100mg/d），控制血脂（LDL-C＜1.8mmol/L），定期监测肝肾功能（每3个月1次）。症状监测：若出现头晕、单侧肢体无力、言语不清，立即就医（提示颈动脉再狭窄或新发卒中）。结语颈动脉手术的成功不仅依赖于精湛的技术，更需要全周期、个