产科急救流程及操作规范指南

产科急救流程及操作规范指南产科急救是保障母婴安全的关键环节，因其病情进展迅速、涉及多系统病理生理改变，对急救时效性、规范性要求极高。本指南整合临床实践与循证医学证据，梳理常见产科急症（产后出血、子痫、肩难产、羊水栓塞等）的急救流程及操作规范，为产科医护团队提供实用、可操作的临床指引，助力提升危急重症孕产妇的救治成功率。一、产后出血急救流程与操作规范产后出血是分娩期严重并发症，指胎儿娩出后24小时内阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产者≥1000ml，或伴有低血容量休克表现。急救核心目标：快速识别、控制出血、纠正休克、保护生育功能。（一）识别与评估1.出血量评估：采用称重法（浸湿的纱布、垫巾等重量差，1g≈1ml血液）、容积法（接血容器计量）结合休克指数（心率/收缩压，≥1提示轻度休克，≥1.5提示中度，≥2提示重度）综合判断。2.病因识别：按“TONE（子宫收缩乏力）、TRAUMA（软产道损伤）、TISSUE（胎盘残留）、THROMBIN（凝血障碍）”病因速记，结合子宫轮廓（收缩乏力时子宫松软如袋状）、产道检查（有无裂伤）、胎盘完整性（有无残留或植入迹象）、凝血指标（血小板、纤维蛋白原等）快速鉴别。（二）急救流程1.初始处理：呼叫急救团队（产科、麻醉、输血、ICU等），建立两条以上静脉通路（至少16G留置针），首选晶体液（林格液或生理盐水）快速扩容，速度≥1000ml/15min（根据休克程度调整）。子宫按摩：经腹环形按摩子宫，或双合诊（一手经腹按压宫底，一手经阴道握拳置于宫腔前壁）增强宫缩。2.针对性干预：宫缩乏力：宫缩剂：缩宫素10-20U加入500ml晶体液静脉滴注（速度10-20滴/分，最大不超过40U）；若效果不佳，加用卡前列素氨丁三醇250μg深部肌内注射（必要时15-90分钟重复，总量≤2mg），或米索前列醇400-800μg舌下/直肠给药。宫腔填塞：采用球囊（如Bakri球囊）或纱布填塞，球囊注水/注气至出血停止（通常300-500ml），填塞后需密切监测阴道流血及生命体征，24-48小时取出。介入治疗：药物及填塞无效时，急诊行子宫动脉栓塞术，需在有经验的介入团队支持下实施。软产道损伤：立即缝合裂伤（会阴、阴道、宫颈或子宫下段裂伤），注意彻底止血、分层缝合，宫颈裂伤需暴露宫颈后用可吸收线“8”字缝合。胎盘残留：徒手或超声引导下清宫，植入性胎盘需多学科评估后决定保守或手术（子宫切除术）。凝血障碍：根据凝血指标补充相应成分（血小板＜50×10⁹/L时输注，纤维蛋白原＜1.5g/L时输冷沉淀，新鲜冰冻血浆10-15ml/kg），同时使用氨甲环酸1g静脉滴注（30分钟内），必要时重复。（三）操作规范要点宫缩剂使用需注意禁忌症（如卡前列素禁用于哮喘患者），密切观察心率、血压及子宫过度收缩风险。宫腔填塞时需避免纱布遗留，球囊放置后需确认无阴道活动性出血，同时预防性使用抗生素。输血需遵循“限制性输血”原则（Hb＜70g/L考虑输血，目标Hb70-90g/L），同时监测电解质、酸碱平衡，预防稀释性凝血障碍。二、子痫急救流程与操作规范子痫是妊娠期高血压疾病的严重阶段，表现为产前、产时或产后（通常48小时内）发生的不能用其他原因解释的抽搐，可伴昏迷、脏器功能损害。急救核心目标：控制抽搐、预防再发、控制血压、适时终止妊娠。（一）识别与评估先兆子痫表现：血压≥160/110mmHg，伴头痛、视觉障碍、上腹痛、血小板减少、肝肾功能异常等；抽搐前常有面部充血、口吐白沫、眼球固定上翻等先兆。评估抽搐次数、持续时间、意识状态，监测血压、心率、血氧、胎心及宫缩情况。（二）急救流程1.控制抽搐：首选硫酸镁：负荷量4-6g（25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖20ml静脉推注，15-20分钟内完成），继以1-2g/h静脉滴注维持（根据膝反射、呼吸频率≥16次/分、尿量≥25ml/h调整剂量）。若抽搐未控制，可加用苯二氮䓬类（地西泮10mg静脉推注）或巴比妥类（苯巴比妥100-200mg肌内注射），但需警惕呼吸抑制。2.控制血压：目标血压：140-160/90-110mmHg（避免过度降压影响胎盘灌注）。药物选择：拉贝洛尔（10-20mg静脉推注，每10分钟可重复，最大150mg）、肼屈嗪（5-10mg静脉推注，每20-30分钟可重复）或尼卡地平（5-15mg/h静脉滴注），避免使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及利尿剂（除非肺水肿）。3.终止妊娠时机：抽搐控制后2小时内尽快终止妊娠（无论孕周），优先选择剖宫产（避免产妇用力诱发再抽搐）；若宫颈条件成熟，可考虑引产，但需全程监测母胎情况。（三）操作规范要点硫酸镁使用需监测“膝反射存在、呼吸≥16次/分、尿量≥25ml/h”，备10%葡萄糖酸钙10ml用于镁中毒急救。抽搐时需防止舌咬伤（放置牙垫）、保持气道通畅（头偏向一侧，吸净分泌物）、避免强行按压肢体（防止骨折）。产后需继续使用硫酸镁24-48小时，预防产后子痫，同时监测血压至产后12周，警惕慢性高血压。三、肩难产急救流程与操作规范肩难产指胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，发生率约0.3%-1%，但可导致严重母婴并发症（如臂丛神经损伤、锁骨骨折、产后出血、子宫破裂等）。急救核心目标：快速松解嵌顿、娩出胎儿、减少损伤。（一）识别与预警高危因素：巨大儿（估计体重≥4000g）、糖尿病孕妇、过期妊娠、产程延长、胎头娩出后“乌龟征”（胎头回缩，胎肩娩出困难）。胎头娩出后，若胎头-胎体娩出间隔＞60秒，或需辅助手法（如牵引胎头），需高度怀疑肩难产，立即呼叫急救团队（产科、麻醉、儿科、助产士等）。（二）急救流程（遵循“HELPERR”口诀）1.Help（呼叫援助）：立即通知团队，准备会阴切开或加大切口（必要时耻骨上切开）。2.Evaluate（评估母体体位）：产妇取McRoberts体位（双腿极度屈曲贴近腹部，使耻骨联合上移，增加骨盆出口前后径）。3.Legs（屈大腿法）：同McRoberts体位，助产士或助手在产妇耻骨上施加持续向下、向母体头侧的压力（耻骨上加压法），协助前肩松解。4.Pressure（耻骨上加压）：避免耻骨下加压（可能加重嵌顿）。5.Episiotomy（会阴切开/加大切口）：扩大产道空间，便于操作。6.Reposition（旋肩法）：助产士手沿胎儿后肩背部进入阴道，将后肩向胎儿腹部旋转（Woods螺旋法），使双肩径转为斜径通过骨盆出口。7.Rescue（救援性操作）：上述方法无效时，考虑胎头复位法（Zavanelli法，需麻醉下将胎头回纳入阴道后剖宫产）或耻骨上切开（紧急剖宫产）。（三）操作规范要点手法操作需轻柔、持续，避免暴力牵引胎头（防止臂丛神经损伤）。旋肩法时，手指需沿胎儿背部操作，避免压迫胎儿颈部。肩难产解除后，需全面评估新生儿（有无臂丛神经损伤、锁骨骨折、窒息）及产妇（软产道裂伤、产后出血），必要时多学科会诊。四、羊水栓塞急救流程与操作规范羊水栓塞（AFE）是指羊水成分进入母体血液循环引起的急性过敏样反应、肺动脉高压、循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）等病理生理改变，起病急、进展快，死亡率高。急救核心目标：支持呼吸循环、抗过敏、纠正DIC、终止妊娠。（一）识别与评估典型表现：分娩过程中（或产后短时间内）突发低氧血症（发绀、呼吸困难）、低血压（休克）、凝血障碍（阴道大量不凝出血、穿刺点渗血），可伴抽搐、意识丧失。需与肺栓塞、子痫、产后出血等鉴别，诊断为“排除性诊断”，结合临床表现、D-二聚体、心脏超声（右心扩大、肺动脉高压）等辅助判断。（二）急救流程（遵循“ABCDE”原则）1.A（Airway）：保持气道通畅，面罩加压给氧，必要时气管插管、机械通气（PEEP5-10cmH₂O）。2.B（Breathing）：高流量吸氧（100%氧浓度），纠正低氧血症，监测血氧饱和度≥95%。3.C（Circulation）：抗休克：晶体液（1000-2000ml）快速扩容，血管活性药物（肾上腺素1mg静脉推注，必要时重复；去甲肾上腺素0.05-0.5μg/kg·min维持血压）。抗过敏：糖皮质激素（氢化可的松500-1000mg或地塞米松20mg静脉滴注），尽早使用。纠正DIC：氨甲环酸1g静脉滴注（30分钟内），根据凝血指标补充血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆（目标纤维蛋白原≥1.5g/L，血小板≥50×10⁹/L）。4.D（Delivery）：若胎儿存活且宫口未开全，立即剖宫产终止妊娠；若宫口开全，行产钳或胎吸助产，缩短第二产程。5.E（Evaluation）：持续监测生命体征、凝血功能、肝肾功能，转入ICU进一步支持治疗（如ECMO、血液净化）。（三）操作规范要点抢救需多学科协作（产科、麻醉、ICU、血液科、呼吸科等），指定专人指挥，确保各环节无缝衔接。氨甲环酸需在出血后3小时内使用，剂量≤2g/d（避免血栓风险）。产后需密切观察阴道流血、腹腔内出血（子宫切除后），警惕DIC反弹。五、急救质量控制与培训（一）团队建设组建产科急救快速反应团队（成员包括产科医师、助产士、麻醉医师、儿科医师、输血科人员），明确分工（指挥、操作、记录、沟通），定期演练。（二）模拟培训每季度开展情景模拟演练（如产后出血、羊水栓塞急救），使用高仿真模拟人，模拟真实抢救场景，重点训练团队协作、流程执行、危急值处理能力。（三）流程优化建立急救流程可视化图表（如“产后出血急救流程图”“子痫处理路径图”），张贴于抢救室、产房，确保全员熟悉。定期复盘抢救案例，分析延误环节（如静脉通路建立延迟、药物使用不规范），持续优化流程。（四）设备与药品管理产房、手术室常备急救包（含宫缩剂、硫酸镁、氨甲环酸、气管插管设备、球囊导管等），药品定期核查效期，设备每周调试。结语产科急救是