围手术期抗菌药物规范使用指引

围手术期抗菌药物规范使用指引围手术期抗菌药物的规范使用是预防手术部位感染（SSI）、降低抗菌药物耐药风险、保障手术安全的核心环节。合理的预防用药需兼顾感染防控效果与药物安全性，既要避免过度使用导致的菌群失调、耐药性上升，也要杜绝用药不足引发的感染并发症。本文结合《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》《外科手术部位感染预防与控制技术指南（WS387-2012）》及临床实践经验，从适应症、药物选择、给药时机到特殊情况处理，系统梳理围手术期抗菌药物的规范使用要点，为临床实践提供实用参考。一、预防使用的适应症界定手术切口分类是判断是否需要预防用药的核心依据，需结合手术类型、污染风险及患者基础情况综合评估：1.清洁手术（Ⅰ类切口）手术部位为人体无菌部位（如甲状腺、腹股沟疝修补），通常无需预防用药。但存在以下高危因素时需考虑：①手术时间长（＞3小时）或操作复杂、涉及重要脏器（如心脏瓣膜置换、颅脑手术）；②植入物手术（如人工关节置换、心脏起搏器植入）；③患者高龄（＞70岁）、糖尿病、免疫功能低下（如长期使用激素、肿瘤放化疗后）；④切口类型为清洁-污染（如胃肠道手术为Ⅱ类，但Ⅰ类切口若有污染可能也需评估）。2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口）手术涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的腔道（如胃大部切除、剖宫产），此类手术污染风险中等，应常规预防用药。3.污染手术（Ⅲ类切口）手术进入急性炎症但未化脓区域、开放性创伤（伤后＜4小时清创或＞4小时污染较重）、胃肠道内容物大量溢出等，需预防用药，且术后可能需根据感染风险延长治疗（但仍以预防为核心，治疗性用药需结合病原学）。4.污秽-感染手术（Ⅳ类切口）已发生感染的手术（如脓肿切开引流），此时用药属于治疗性使用，需根据感染病原体选择药物，而非预防范畴。二、抗菌药物的选择策略药物选择需基于手术部位常见致病菌、药物抗菌谱、安全性及药代动力学特点，优先选择窄谱、有效、价廉的品种：1.常见手术的药物选择心血管、头颈、骨科清洁手术：主要致病菌为葡萄球菌（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌），首选头孢唑林（或头孢呋辛）；对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（革兰阳性菌覆盖）或万古霉素（MRSA高发机构的植入物手术）。胃肠道、胆道手术：需覆盖革兰阴性菌（大肠埃希菌、肠杆菌科）及厌氧菌（拟杆菌属），首选头孢曲松（或头孢哌酮）联合甲硝唑，或单药头孢美唑（头霉素类，兼顾厌氧菌）。泌尿外科手术：致病菌以大肠埃希菌、肠球菌为主，可选头孢呋辛或氟喹诺酮类（如左氧氟沙星，需注意耐药性监测）；若为前列腺手术，需覆盖肠球菌，可加用氨曲南（过敏时）或万古霉素（肠球菌耐药时）。2.药物选择的禁忌与考量避免选择广谱、高耐药风险药物（如三代头孢常规用于清洁手术），除非有明确高危因素（如MRSA定植）。肾功能不全患者，慎用氨基糖苷类（如庆大霉素），头孢唑林需根据肌酐清除率调整剂量（肌酐清除率＜50ml/min时减量）；肝功能不全者，避免使用大环内酯类（如红霉素，肝毒性）或利福平（肝代谢为主），优先选择经肾排泄的药物（如头孢唑林）。妊娠期患者，剖宫产预防用药推荐头孢唑林（FDA妊娠分级B），避免使用氟喹诺酮类（影响软骨发育）、四环素类（致畸）。三、给药时机与剂量优化给药时机是预防SSI的关键：1.术前给药应在手术切皮前0.5-2小时内给药（剖宫产除外），使手术时血清及组织中药物浓度达到峰值，覆盖手术全过程的污染风险。例如，头孢唑林半衰期约1.5小时，术前1小时给药可保证切皮时浓度足够；若手术时间超过3小时，或失血量超过1.5升，需术中追加一剂（同术前剂量），以维持有效浓度。2.剖宫产特殊时机为避免药物对胎儿的影响，应在胎儿钳夹脐带后给药，此时药物进入胎儿循环的量显著减少，同时仍能覆盖手术切口的污染风险。3.剂量调整成人常规剂量（如头孢唑林1-2g，头孢呋辛1.5g），肥胖患者（BMI＞30）或大手术需按实际体重调整剂量（如头孢唑林2g，而非1g）；儿童按体重计算（如头孢唑林25-50mg/kg，最大剂量不超过成人量）。四、术中及术后用药管理1.术中管理除追加剂量外，需关注手术污染程度。若术中发现胃肠道内容物大量溢出、切口污染严重，可在术后根据情况延长预防用药至24-48小时，但需与治疗性用药区分（治疗需结合病原学）。2.术后疗程清洁手术：预防用药不超过24小时（心脏手术可延长至48小时），即使切口为Ⅰ类，也无需“保险性”延长，过度使用会增加耐药风险。清洁-污染手术：24-48小时，如胃肠道手术，若术中污染轻，24小时足够；污染较重者可延长至48小时，但需评估感染迹象（如体温、切口红肿、引流液性状）。污染手术：若为预防性，48-72小时；若已存在感染（治疗性），需根据病原学及病情调整，如腹腔感染可能需5-7天，但需结合临床改善情况（如体温正常、白细胞恢复、引流液清亮）。3.术后停药指征体温正常、切口无红肿渗出、实验室指标（白细胞、CRP）正常，即可停药，无需等待“疗程天数”。五、特殊人群与特殊手术的用药考量1.过敏患者青霉素/头孢类过敏（过敏性休克史）：革兰阳性菌为主的手术选万古霉素（需注意红人综合征，缓慢静滴）或克林霉素；革兰阴性菌为主的选氨曲南（单环β-内酰胺类，对革兰阴性菌有效）。轻度过敏（如皮疹）：可谨慎选用头孢类（需皮试阴性）或换用其他β-内酰胺类（如头孢美唑与青霉素交叉过敏率低）。2.免疫低下患者（如肿瘤、移植术后）需覆盖更多致病菌，但围手术期预防仍以细菌为主，可适当延长预防时间（如48小时），并加强感染监测。3.植入物手术（如人工关节、心脏瓣膜）预防用药需确保手术全程组织浓度足够，给药时机严格控制在术前0.5-2小时，术中追加剂量（如手术超3小时），术后24小时内停药（即使有植入物，长期预防无获益，反而增加耐药）。若患者为MRSA定植，可选用万古霉素预防。六、质量持续改进与监测医疗机构应建立围手术期抗菌药物管理体系：1.监测指标SSI发生率（分手术类型统计）、预防用药使用率（Ⅰ类切口应≤30%）、用药时机正确率（切皮前0.5-2小时给药比例）、术后疗程合理率。2.干预措施药师审核：术前医嘱审核，纠正药物选择错误、时机不当（如术后才给药）、剂量不合理。临床路径管理：针对常见手术（如剖宫产、疝修补）制定标准化用药路径，明确适应症、药物、时机、疗程。反馈与培训：定期公布监测数据，对不合理用药案例进行分析（如过度延长疗程、选药错误），开展临床培