微创乳腺手术患者知情同意书模版

患者基本信息姓名：________年龄：________住院号：________初步诊断：________拟行手术：微创乳腺肿物切除/活检术一、手术目的与必要性1.诊断需求：针对乳腺超声、钼靶或MRI提示的可疑病变（如结节、钙化灶等），通过微创手术获取组织标本，明确病理性质（良性/恶性、增生/肿瘤等），为后续治疗方案提供依据。2.治疗需求：对于经评估为良性、且符合微创指征的乳腺肿物（如纤维腺瘤、乳腺囊肿等），通过微创手术完整切除病灶，减少手术创伤及乳房外形改变，同时消除病灶相关症状（如疼痛、压迫感等）。若拒绝本手术，可能面临以下风险：病变性质无法明确，延误恶性疾病的早期干预时机；良性病灶可能持续增大、恶变（极低概率）或引发不适症状；保守观察或药物治疗难以消除病灶，需长期随访监测。二、手术方式说明本次手术拟采用真空辅助乳腺微创旋切系统（或其他微创设备）实施，具体操作如下：麻醉方式：局部浸润麻醉（或静脉镇静麻醉，根据患者情况调整）。手术过程：在超声（或钼靶、MRI）引导下，将微创旋切刀经约3-5毫米的皮肤切口置入乳腺病灶区域，通过负压吸引及旋切技术逐步切除病灶组织，标本将送病理检查。切口处理：手术切口无需缝合，仅以无菌敷料覆盖，术后瘢痕极小，对乳房外形影响轻微。三、手术风险及并发症（包括但不限于）1.出血/血肿：术中或术后可能出现病灶周围少量出血，多数可通过局部压迫止血；若形成血肿，可能需要穿刺抽吸或再次手术清除。2.感染：术后切口或乳腺组织可能发生感染，表现为红肿、疼痛、渗液，需加强换药、使用抗生素，极少数需切开引流。3.病灶残留/复发：若病灶边界不清或体积较大，可能存在少量残留风险；良性病灶切除后仍有极低概率复发，需定期复查或再次手术。4.麻醉相关风险：局部麻醉可能出现疼痛、过敏、局麻药中毒（罕见）；镇静麻醉可能出现呼吸抑制、低血压等（需麻醉医师全程监护）。5.乳房外形改变：术后短期内可能出现乳房局部肿胀、瘀斑，多数可自行消退；若病灶位于乳晕区或多发，可能对乳房形态产生轻微影响。6.病理结果意外：若病理证实为恶性病变（如乳腺癌），需进一步行开放手术、化疗、放疗等综合治疗，后续方案将根据病理类型、分期重新制定。7.其他：如神经损伤导致的乳房/乳头感觉异常、皮肤瘀斑、器械故障导致的手术中断等（发生率极低）。四、替代治疗方案及局限性1.开放手术：通过传统切口（约2-5厘米）切除病灶，优势是切除更彻底、可直接处理复杂病变；但创伤大、瘢痕明显、恢复慢，对乳房外形影响较大。2.保守观察：定期（3-6个月）复查超声等检查，监测病灶变化。但无法明确诊断，若为恶性病变可能延误治疗；良性病灶也可能持续增大或恶变。3.药物治疗：针对部分良性病变（如增生结节），药物可缓解症状，但无法消除病灶，且需长期服药、存在药物副作用。五、患者权利与义务1.知情同意权：您有权了解手术的全部信息（包括风险、替代方案等），并在充分理解后决定是否接受手术。若有疑问，可随时向医师提问。2.自主选择权：您可在医师指导下，结合自身情况选择是否手术、选择手术方式或替代方案。3.隐私保护权：您的病情、检查及手术资料将严格保密，仅用于医疗及科研（需另行签署科研知情同意书）。4.术后随访义务：术后需按医嘱定期复查（如术后1周、1个月、3个月复查超声等），若出现异常症状（如切口渗血、乳房剧烈疼痛、发热等），请及时就诊。六、签字确认我已详细了解上述微创乳腺手术的相关信息，医师已就手术目的、方式、风险及替代方案等内容向我（或家属）进行了充分说明，我的疑问已得到解答。我自愿选择接受该手术，并愿意承担相应风险。患者签字（或家属代签，注明关系）：________日期：________医师签字