疼痛管理临床操作指南

疼痛管理临床操作指南疼痛作为第五大生命体征，其有效管理直接关乎患者生存质量、治疗依从性及预后转归。本指南基于循证医学证据与临床实践经验，从评估、干预、特殊人群管理到质量控制，构建全流程操作规范，为临床医护人员提供实用参考，助力实现“精准镇痛、安全舒适”的管理目标。一、疼痛评估：精准识别是管理的前提（一）评估时机与频率临床需建立“动态化”评估机制：患者入院时、手术/创伤后、镇痛措施调整后1小时内复评，病情稳定者每日至少评估2次（晨晚间各1次）；若出现突发疼痛加重、新疼痛源或干预无效时，需即刻评估。（二）评估工具选择1.主观评估：成人优先采用数字评分法（NRS）：0（无痛）-10（剧痛）分，患者自主报告分值；认知障碍或沟通受限者，改用面部表情疼痛量表（FPS-R）：通过6种表情（微笑至哭泣）对应0-10分，由医护结合观察判断。2.客观评估：结合生理指标（心率、血压、呼吸频率）、行为表现（保护性体位、呻吟、活动受限）及功能影响（睡眠、进食、日常活动能力）综合判断，避免仅依赖主观评分导致偏差。（三）多维信息采集需详细记录疼痛的性质（锐痛/钝痛/绞痛等）、部位（精准定位，如“右下腹麦氏点压痛”）、持续时间（阵发性/持续性）、诱发/缓解因素（如“活动后加重，休息后缓解”），同时关注心理状态（焦虑、抑郁会放大疼痛感知）与社会支持（家庭照护能力、经济负担对治疗依从性的影响）。二、镇痛干预：分层施策，安全有效（一）药物镇痛：阶梯化与个体化结合1.WHO三阶梯镇痛原则（核心策略）第一阶梯（轻度疼痛，NRS1-3分）：优先选择非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬（口服，0.3-0.6g/次，3-4次/日）、塞来昔布（口服，0.2g/次，1-2次/日）。禁忌证：消化道溃疡、严重肝肾功能不全、出血倾向者禁用；需警惕“封顶效应”（剂量超量不增效，反增毒）。第二阶梯（中度疼痛，NRS4-6分）：弱阿片类药物联合NSAIDs，如可待因（口服，15-30mg/次，3-4次/日），或曲马多（口服，50-100mg/次，3-4次/日）。需注意：曲马多超量易诱发惊厥，且应避免与5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药联用，以防5-羟色胺综合征风险。第三阶梯（重度疼痛，NRS≥7分）：强阿片类药物主导，如吗啡（口服，5-10mg/次，3-4次/日；静脉注射，2-5mg/次，按需调整）、羟考酮（口服，5-10mg/次，2次/日）。滴定技巧：初始剂量以“有效镇痛且无严重不良反应”为目标，若NRS≥4分，可在原剂量基础上增加25%-50%，直至疼痛≤3分或患者耐受。2.辅助用药：增效减毒神经病理性疼痛（如带状疱疹后神经痛）：加用加巴喷丁（口服，0.3g/次，3次/日，渐增至有效剂量）或普瑞巴林；骨转移性疼痛：联合双膦酸盐（如唑来膦酸，静脉滴注，4mg/次，每4周1次）；癌性爆发痛：备用即释阿片类（如吗啡即释片，5-10mg/次，按需舌下含服），剂量为背景剂量的10%-20%。3.不良反应管理便秘：预防性使用乳果糖（口服，10-20ml/日）或聚乙二醇，增加膳食纤维与水分摄入；恶心呕吐：轻中度者予甲氧氯普胺（口服，10mg/次，3次/日），重度者换用5-HT拮抗剂（如昂丹司琼）；呼吸抑制：阿片类过量的核心风险，需床旁备纳洛酮（成人首剂0.4-2mg静脉注射，按需重复），同时持续监测呼吸频率（＜12次/分需警惕）、意识状态。（二）非药物镇痛：多模式协同1.物理治疗热敷/冷敷：急性软组织损伤（24小时内冷敷，减轻渗出；24小时后热敷，促进循环）；慢性肌肉劳损（热敷为主，每次15-20分钟，温度40-50℃）；经皮电刺激（TENS）：将电极片贴于疼痛区域或神经支配区，频率2-150Hz，强度以患者耐受为限，每日2-3次，每次30-60分钟，适用于慢性疼痛（如腰背痛）、术后镇痛。2.心理干预认知行为疗法：通过“疼痛日记”（记录疼痛时间、程度、触发因素）帮助患者识别疼痛模式，结合“正念减压”（专注呼吸、身体扫描）降低焦虑；放松训练：渐进性肌肉松弛（从足部到面部，依次紧绷-放松肌肉）、引导想象（想象宁静场景，转移注意力），每日2次，每次15分钟。3.康复与中医运动疗法：慢性疼痛患者（如骨关节炎）需个性化运动方案，如游泳、太极拳，避免负重与剧烈运动；术后患者早期下床活动（在镇痛保障下），预防粘连性疼痛；针灸推拿：由专业医师操作，选穴遵循“近部+远部”原则（如颈痛选大椎、后溪），推拿力度以“得气”为度，避免暴力操作。三、特殊人群疼痛管理：精准适配，风险防控（一）儿童疼痛（年龄＜18岁）评估工具：婴幼儿用CRIES量表（基于哭声、氧饱和度、生命体征等），学龄儿童用Wong-Baker面部表情量表（6种表情对应0-10分）；药物选择：对乙酰氨基酚（口服，10-15mg/kg·次，每4-6小时1次）、布洛芬（口服，5-10mg/kg·次，每6-8小时1次）为一线；中重度疼痛可用氢吗啡酮（静脉，0.015-0.02mg/kg·次），避免用阿司匹林（Reye综合征风险）。（二）老年患者（年龄≥65岁）评估难点：认知障碍者可能“忍痛不语”，需结合家属描述、行为观察（如皱眉、辗转反侧）；药物调整：阿片类起始剂量为成人的50%-75%，缓慢滴定（每次增量10%-25%）；优先选择长效制剂（如羟考酮缓释片），减少服药次数；避免联用NSAIDs（消化道出血、肾功能损伤风险高），改用对乙酰氨基酚（日剂量≤4g）。（三）癌症疼痛全程管理：区分“背景痛”（持续存在）与“爆发痛”（突发加重，NRS较基线升高≥3分），背景痛用缓释阿片类（如吗啡缓释片，每12小时1次），爆发痛用即释阿片类（剂量为背景剂量的10%-20%）；难治性癌痛：多学科会诊（疼痛科、麻醉科、肿瘤科），考虑神经阻滞（如椎旁阻滞）、鞘内泵输注阿片类药物等有创手段。（四）术后急性疼痛多模式镇痛：联合NSAIDs（如帕瑞昔布，静脉注射，40mg/次，每12小时1次）、阿片类（如静脉自控镇痛泵，背景剂量2-5mg/h，单次追加1-2mg，锁定时间10-15分钟）、局部浸润麻醉（如切口周围罗哌卡因浸润），减少阿片用量30%-50%；早期干预：术后返回病房1小时内评估疼痛，若NRS≥4分，立即启动镇痛，避免“疼痛记忆”形成。四、质量控制与持续改进（一）建立标准化记录体系设计“疼痛管理记录表”，包含评估时间、NRS评分、干预措施、复评结果、不良反应等，确保数据可追溯。电子病历系统需设置“疼痛评估”强制弹窗，提醒医护按时评估。（二）病例复盘与优化每月选取5-10例典型疼痛病例（如难治性癌痛、术后镇痛不足），由多学科团队（医师、护士、药师）复盘：分析评估偏差、药物选择合理性、非药物措施落实情况，提出改进方案（如调整滴定流程、加强患者教育）。（三）医护培训与患者教育医护端：每季度开展“疼痛管理工作坊”，培训内容包括新型镇痛药物（如地佐辛、艾司氯胺酮）的使用、儿童/老年镇痛特殊要点、危机事件处理（如阿片类过量）；患者端：通过图文手册、短视频科普“疼痛≠忍耐”“按时服药vs按需服药”“不良反应的早期识别”，鼓励患者主动报告疼痛（如“我的疼痛我做主”宣教活动）。五、注意事项与伦理考量（一）多学科协作疼痛管理需打破学科壁垒：骨科术后疼痛联合康复科制定运动方案，癌痛联合心理科干预抑郁，神经病理性疼痛联合神经内科调整辅助用药，形成“1+N”协作模式。（二）安全与伦理平衡避免“过度镇静”：镇痛目标是“疼痛≤3分且清醒合作”，而非“无痛昏睡”；尊重患者意愿：终末期患者若拒绝有创镇痛，需充分沟通，优先保障舒适与尊严；隐私保护：疼痛评估与管理记录需加密存储，避免非授权查阅