垂体功能减退症临床诊疗指南

垂体功能减退症临床诊疗指南垂体功能减退症是因腺垂体或神经垂体激素分泌不足引发的临床综合征，涉及肾上腺、甲状腺、性腺、生长激素及抗利尿激素等多个内分泌轴的功能异常。由于其临床表现复杂且缺乏特异性，早期识别与规范诊疗对改善患者预后至关重要。本文结合最新临床证据与实践经验，从疾病本质、临床特征、诊断策略到治疗管理，系统梳理垂体功能减退症的诊疗要点，为临床决策提供参考。一、疾病本质与病因解析：从垂体到下丘脑的功能链损伤垂体作为内分泌系统的“指挥中枢”，分为腺垂体（分泌生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、促性腺激素、泌乳素）和神经垂体（储存并释放抗利尿激素、催产素）。垂体功能减退可由垂体本身病变（原发性）或下丘脑-垂体轴调控异常（继发性）导致，病因谱涵盖以下类型：（一）先天性/遗传性因素垂体发育异常（如空蝶鞍、垂体柄中断综合征）；转录因子缺陷（如PROP1、PIT1基因突变致复合激素缺乏）。（二）获得性病因肿瘤性：垂体腺瘤（最常见，如泌乳素瘤、生长激素瘤）、颅咽管瘤、转移瘤；创伤与医源性：颅脑外伤、垂体手术或放疗后（放疗剂量＞45Gy时垂体功能减退风险显著升高）；缺血性坏死：产后大出血（席汉综合征）、糖尿病血管病变、镰状细胞贫血；炎症与自身免疫：自身免疫性垂体炎（可伴甲状腺/肾上腺自身抗体）、结核/真菌性垂体炎；浸润性疾病：结节病、血色病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症；特发性：约10%患者病因不明，可能与隐匿性自身免疫损伤相关。二、临床表现：多内分泌轴受累的“综合征图谱”垂体功能减退的症状因激素缺乏的类型、程度及速度而异，可呈慢性隐匿起病或急性危象发作，核心表现为多轴功能低下与原发病局部症状：（一）腺垂体激素缺乏表现1.促肾上腺皮质激素（ACTH）缺乏：早期乏力、纳差、体重下降，应激时易诱发肾上腺危象（恶心呕吐、低血压、低血糖、休克），皮肤色素减退（与原发性肾上腺皮质功能减退的色素沉着相反）。2.促甲状腺激素（TSH）缺乏：类似原发性甲减但程度较轻，表现为怕冷、嗜睡、便秘、皮肤干燥，但无甲状腺肿大，血TSH水平正常或降低（与原发性甲减的TSH升高鉴别）。3.促性腺激素（FSH/LH）缺乏：女性闭经、性欲减退、不孕，乳房萎缩；男性性欲减退、阳痿、不育，胡须/阴毛稀疏，肌肉量减少。4.生长激素（GH）缺乏：成人表现为体力下降、腹型肥胖、血脂异常、心理认知障碍；儿童则生长停滞、骨骺闭合延迟（侏儒症）。5.泌乳素（PRL）缺乏：产后无乳汁分泌（临床少见，因PRL缺乏症状相对隐匿）。（二）神经垂体激素缺乏表现抗利尿激素（ADH）缺乏（中枢性尿崩症）：多尿（日尿量＞4L）、烦渴、低比重尿（＜1.005），需与肾性尿崩症（ADH受体缺陷）鉴别。（三）原发病局部症状垂体瘤或占位病变可压迫视神经交叉（双颞侧偏盲）、颅神经（复视、眼睑下垂），或引起头痛、脑脊液鼻漏（垂体瘤破裂）。三、诊断策略：分层筛查与病因定位诊断需结合临床表现、激素功能评估、影像学及病因学证据，遵循“功能-结构-病因”的分层思路：（一）激素功能评估：从基础到激发1.基础激素测定：肾上腺轴：清晨血皮质醇（＜10μg/dL提示ACTH缺乏可能）、ACTH（原发性垂体病变时ACTH降低，下丘脑病变时ACTH正常或略低）；甲状腺轴：TSH、游离甲状腺素（FT4，中枢性甲减时TSH正常/降低，FT4降低）；性腺轴：雌二醇（女性）、睾酮（男性）、FSH/LH（均降低提示垂体性性腺功能减退）；生长激素轴：胰岛素样生长因子-1（IGF-1，成人＜年龄匹配下限提示GH缺乏）；尿崩症：血渗透压（＞295mOsm/kg）、尿渗透压（＜200mOsm/kg）、尿比重（＜1.005）。2.功能激发试验（用于储备功能评估）：ACTH刺激试验（Cosyntropin试验）：静脉注射250μgCosyntropin，60分钟后血皮质醇＜18μg/dL提示肾上腺储备不足；胰岛素低血糖试验：静脉注射胰岛素（0.1U/kg），使血糖＜40mg/dL，激发GH（峰值＜3μg/L）、ACTH（皮质醇峰值＜20μg/dL）分泌，评估垂体应激储备（禁用于癫痫、冠心病患者）；TRH/GnRH刺激试验：静脉注射TRH（200μg）或GnRH（100μg），观察TSH/LH/FSH反应，垂体性甲减/性腺功能减退时反应低下。（二）影像学定位：MRI优先，CT补充头颅MRI平扫+增强是垂体病变的首选检查，可清晰显示垂体大小、形态、占位（如腺瘤、颅咽管瘤）、空蝶鞍、垂体柄增粗（垂体炎）等；若MRI禁忌（如起搏器），可行垂体CT（对钙化敏感，如颅咽管瘤）。（三）病因鉴别：病史与特殊检查产后大出血史→席汉综合征；自身免疫性疾病史→自身免疫性垂体炎（抗垂体抗体、垂体MRI增强呈“雪人征”）；多系统受累→结节病（胸部CT、ACE升高）、血色病（血清铁蛋白升高）。四、治疗原则：激素替代与病因干预并重治疗目标为补充缺乏激素、维持生理功能、处理原发病、预防并发症，需根据激素轴优先级与个体差异制定方案：（一）激素替代治疗：模拟生理节律，分层补充1.肾上腺皮质激素（ACTH缺乏）：首选氢化可的松（或醋酸可的松），模拟生理节律：早晨服2/3剂量（如10mg），下午服1/3（如5mg）；应激时剂量调整：轻中度应激（感冒、拔牙）增至20-30mg/d，重度应激（手术、感染）静脉用氢化可的松100mgq8h，病情稳定后逐渐减量。2.甲状腺激素（TSH缺乏）：左甲状腺素（L-T4）从小剂量（25-50μg/d）起始，每2-4周根据FT4调整剂量，目标使FT4维持正常（不以TSH为目标，因中枢性甲减时TSH反馈机制失效）。3.性激素（FSH/LH缺乏）：女性：育龄期予雌孕激素周期替代（戊酸雌二醇1-2mg/d，后半周期加用黄体酮），改善症状并预防骨质疏松；绝经后单用雌激素。男性：十一酸睾酮（口服或注射），初始剂量40mgtid，根据睾酮水平调整，目标使血清睾酮维持正常（需监测前列腺特异性抗原、血红蛋白）。4.生长激素（GH缺乏）：成人：重组人生长激素（rhGH）皮下注射，初始0.2-0.5mg/d，根据IGF-1调整剂量（目标使IGF-1达年龄匹配正常范围），需警惕血糖升高、关节痛等副作用；儿童：积极替代（0.1-0.15IU/kg·d），促进生长，每3-6个月监测身高、骨龄。5.抗利尿激素（ADH缺乏）：去氨加压素（DDAVP）鼻喷或口服，初始0.1mg/d，根据尿量调整剂量，维持尿量＜2L/d，避免水中毒（监测血钠＞130mmol/L）。（二）病因治疗：针对原发病精准干预垂体腺瘤：泌乳素瘤首选溴隐亭（2.5-10mg/d）；其他功能性腺瘤（如生长激素瘤）或大腺瘤（＞1cm）考虑经鼻蝶手术或放疗；自身免疫性垂体炎：活动性炎症期（垂体MRI增强明显）可试用泼尼松（1mg/kg·d），4-6周后逐渐减量；感染/缺血性病变：抗感染、改善循环（如席汉综合征以激素替代为主）。（三）急诊处理：肾上腺危象与垂体卒中肾上腺危象：立即静脉输注生理盐水+5%葡萄糖，静脉用氢化可的松100mgq8h，纠正电解质紊乱，治疗诱因（如感染）；垂体卒中：若出现视力急剧下降、意识障碍，急诊评估手术指征，同时予大剂量糖皮质激素（氢化可的松100mgq8h）。五、长期管理：随访、监测与患者教育（一）随访频率与内容初始治疗后1-3个月复查激素（皮质醇、FT4、性激素、IGF-1等），调整剂量；病情稳定后每6-12个月复查，监测：激素过量/不足：如糖皮质激素过量致库欣综合征（满月脸、紫纹），甲状腺激素过量致房颤；并发症：骨质疏松（每年骨密度监测，补充钙剂+维生素D）、心血管风险（血脂、血糖、血压）；原发病：垂体瘤复发（每1-2年MRI）。（二）生活方式与患者教育饮食：均衡营养，避免高糖高脂（GH替代者需控糖）；应激管理：告知患者“应激时糖皮质激素加量”原则（如感冒时氢化可的松增至20-30mg/d）；急诊预警：出现肾上腺危象先兆（严重乏力、呕吐、低血压）立即就医，随身携带激素替代卡。六、特殊人群诊疗：儿童、妊娠与老年（一）儿童患者生长激素替代优先，根据体重、骨龄调整剂量，每3个月监测身高、IGF-1；甲状腺激素替代避免过量（防骨龄超前），性腺激素替代需结合青春期启动时机（如12-14岁开始雌/雄激素替代）。（二）妊娠期管理糖皮质激素：孕期需求增加，分娩时予氢化可的松100mg静滴，产后24小时内恢复原剂量；甲状腺激素：L-T4剂量需增加20%-30%（因甲状腺结合球蛋白升高），每4周监测FT4；生长激素：孕期停用（避免胎盘刺激），产后重新评估；席汉综合征患者：妊娠期间密切监测血压、血容量，预防产后再次大出血。（三）老年患者激素替代需谨慎，避免过量（如糖皮质激素防肌病、骨质疏松加重，甲状腺激素防心律失常）；优先改善生活质量相关症状（如乏力、性功能减退），权衡替代收益与风险。七、预后与展望早期规范治疗可显著改善患者生活质