2026年宠物医疗健康档案书

2026年宠物医疗健康档案书甲方（宠物主人）：__________，身份证号/护照号：__________，联系地址：__________，联系电话：__________。乙方（宠物医疗机构）：__________，统一社会信用代码：__________，地址：__________，联系电话：__________。鉴于甲方拥有宠物，其基本信息如下：宠物名称：__________，宠物种类：__________，品种/品系：__________，性别：__________，出生日期：__________，体重：__________公斤，宠物ID号：__________，宠物芯片号：__________（如有），主人/负责人信息：__________，紧急联系人：__________，联系电话：__________。为保障该宠物的健康，甲方同意将其送至乙方处接受宠物医疗健康服务，并同意建立和保存其宠物医疗健康档案（以下简称“档案”），双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，达成如下协议：第一条档案内容档案应包含但不限于以下内容：1.1宠物基本信息：包括宠物名称、种类、品种/品系、性别、出生日期/年龄、毛色与标记、体重、身高/体长、唯一标识码（宠物ID号、宠物芯片号、疫苗芯片号等）。1.2主人/负责人信息：包括姓名、联系电话、电子邮箱、通讯地址、与宠物关系、紧急联系人姓名及电话。1.3基本健康信息：包括来源信息（首次就诊日期、带来原因、饲养环境）、饲养管理信息（饮食习惯、饮水量记录、是否绝育、日常活动水平）、既往病史（已知疾病、过敏史、过往手术史、住院史、家族病史）。1.4兽医诊疗记录：包括每次就诊的日期和时间、主诉、现病史、既往史、体检记录、实验室检查结果及解读、影像学检查结果及解读、特殊诊断、治疗与用药记录（诊断结果、治疗方案、开具处方、兽药费用）、疫苗接种记录（疫苗名称、批号、生产日期/有效期、接种日期、接种医生、副反应记录）、驱虫记录（驱虫药物名称、日期、类型、宠物芯片免疫记录）。1.5健康维护与建议：包括健康评估、预防保健建议、后续跟进建议、营养与行为建议。1.6签署与免责声明：包括宠物主人确认信息准确性的确认书、医疗机构/医生信息、免责声明。第二条档案管理2.1乙方负责为甲方宠物建立档案，并负责档案的日常维护、更新和管理。2.2乙方应确保档案信息的真实、准确、完整和保密。除法律法规另有规定或为提供宠物医疗服务所必需外，乙方不得向任何第三方泄露档案信息，但宠物主人书面同意或法律规定的例外情况除外。2.3甲方有权查阅和复制其宠物档案中的信息，但需提前向乙方提出书面申请，并支付相应费用（如有）。2.4档案信息的更新：甲方应及时向乙方提供宠物健康变化的相关信息，乙方应在每次宠物就诊后及时更新档案内容。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：3.1.1有权要求乙方提供标准、规范的宠物医疗服务。3.1.2有权要求乙方对其宠物档案进行真实、准确、完整的记录和管理。3.1.3有义务如实告知乙方宠物的健康状况、病史、过敏史等信息，并配合乙方进行诊断和治疗。3.1.4有义务遵守乙方的就诊秩序和相关规定。3.1.5有义务按时支付乙方提供的宠物医疗服务费用。3.1.6有义务妥善保管宠物档案的查阅或复制申请及相关证明文件。3.2乙方的权利与义务：3.2.1有权要求甲方提供真实、准确的宠物信息和配合诊疗活动。3.2.2有义务为甲方宠物提供专业的宠物医疗服务，并按照约定记录和管理宠物档案。3.2.3有义务保护甲方宠物的隐私和档案信息安全。3.2.4有义务在档案中真实、准确地记录诊疗过程和结果。3.2.5有义务向甲方解释诊疗方案、费用明细等信息。第四条费用与支付4.1甲方同意根据乙方提供的宠物医疗服务项目及收费标准，支付相关费用。4.2具体费用项目包括但不限于：诊疗费、检查费、化验费、影像学检查费、药品费、疫苗费、驱虫费、手术费、住院费等。4.3费用支付方式：甲方可以选择现金、银行卡、微信、支付宝等方式支付费用。4.4如甲方未按时支付应付款项，乙方有权暂停或终止向其宠物提供医疗服务，并保留追究甲方违约责任的权利。第五条免责条款5.1乙方在提供宠物医疗服务过程中，将尽到合理的注意义务和专业的诊疗水平，但无法保证完全排除所有风险。5.2由于不可抗力因素（如自然灾害、战争等）导致无法履行协议的，乙方不承担违约责任，但应及时通知甲方。5.3对于宠物自身存在的遗传疾病、突发疾病或不可预见的并发症，乙方在已尽到合理诊疗义务的前提下，不承担由此产生的额外责任。5.4乙方对档案信息的保密责任不因协议的终止而解除，除非法律规定或甲方书面同意。第六条协议的变更、解除和终止6.1双方经协商一致，可以书面形式变更协议内容。6.2甲方有权在支付完所有应付费用后，单方面解除本协议，并要求乙方提供已发生的医疗服务费用的结算清单。6.3乙方在甲方未支付相关费用的情况下，有权单方面解除本协议，并要求甲方支付所有应付费用。6.4本协议自甲方最后一次接受乙方宠物医疗服务并结清所有费用，或双方协商一致解除协议之日起终止。第七条争议解决7.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。7.2协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条其他8.1本协议未尽事宜，由双方协商解决，并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。8.2本协议一式两份，甲方和乙方各执一份