2025病历书写基本规范培训考核试题(+答案解析)

2025病历书写基本规范培训考核试题(+答案解析)一、单选题（每题2分，共30分）1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少（）记录一次；病情稳定的患者，至少3天记录一次。A.每天B.每2天C.每3天D.每周答案：A解析：根据病历书写基本规范，病重患者需每天至少记录一次日常病程记录，以密切观察病情变化并准确反映诊疗过程，所以选A。2.首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必精确答案：B解析：首次病程记录对于患者病情起始情况的记录要求严谨，时间精确到分钟能准确反映病情发生发展的时间节点，故答案是B。3.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，这样能及时总结患者住院期间的诊疗情况，便于后续随访及病历归档等工作，所以选C。4.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A解析：按照规定，死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内进行，及时讨论分析死亡原因、诊疗过程中的经验教训等，所以选A。5.下列关于病历书写说法错误的是（）A.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，但修改后不用签名答案：D解析：上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历后必须签名，以明确责任，所以D选项说法错误，A、B、C选项均符合病历书写基本规范。6.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录需在术后24小时内完成，详细记录手术过程等关键信息，保证病历的及时性和准确性，因此选C。7.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：入院记录要在患者入院后24小时内完成，全面记录患者入院时的基本情况、现病史等信息，所以选C。8.下列不属于病历中主观资料的是（）A.患者的主诉B.医生的体格检查结果C.患者的既往史D.患者的家族史答案：B解析：主观资料是患者提供的信息，如主诉、既往史、家族史等；而医生的体格检查结果属于客观资料，所以选B。9.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。常规会诊意见记录应当在会诊申请发出后（）小时内完成。A.12B.24C.48D.72答案：C解析：常规会诊意见记录应在会诊申请发出后48小时内完成，以保障会诊工作的及时性和有效性，故答案是C。10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.1B.2C.6D.12答案：C解析：若因抢救急危患者未能及时书写病历，有关医务人员需在抢救结束后6小时内据实补记并注明，以保证病历记录的完整性和准确性，所以选C。11.下列关于医嘱说法错误的是（）A.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令B.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单C.长期医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后失效D.临时医嘱有效时间在12小时以内答案：D解析：临时医嘱有效时间在24小时以内，而不是12小时以内，所以D选项说法错误，A、B、C选项关于医嘱的描述均正确。12.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。病理检查报告单应归在（）A.住院病历首页之后B.入院记录之后C.病程记录之后D.最后一页答案：A解析：病理检查报告单应归在住院病历首页之后，便于查阅和管理病历资料，所以选A。13.下列哪种情况不需要书写术前小结（）A.门诊小手术B.择期手术C.限期手术D.急诊手术答案：A解析：门诊小手术一般情况较为简单，通常不需要书写术前小结；而择期手术、限期手术、急诊手术等涉及住院患者的手术操作，通常需要书写术前小结，所以选A。14.病历书写中，对药物过敏者，应在病历中用（）注明过敏药物名称。A.黑色墨水笔B.蓝色墨水笔C.红色墨水笔D.铅笔答案：C解析：在病历书写中，为醒目提示药物过敏情况，对药物过敏者用红色墨水笔注明过敏药物名称，所以选C。15.下列关于病历保管说法正确的是（）A.住院病历由患者自行保管B.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于10年C.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括住院病历的所有内容D.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历答案：D解析：住院病历由医疗机构保管，A选项错误；门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，B选项错误；医疗机构为申请人复印或者复制的病历资料有一定范围限制，并非住院病历的所有内容，C选项错误；医疗机构应严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，D选项正确。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写应当使用（）墨水笔。A.黑色B.蓝色C.蓝黑D.红色答案：AC解析：病历书写应当使用蓝黑或黑色墨水笔，以保证病历的耐久性和清晰度，红色墨水笔一般用于特殊标注（如药物过敏），所以选A、C。2.以下属于病历中现病史内容的有（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.病情的发展与演变答案：ABCD解析：现病史是病史中的主体部分，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变等内容，所以A、B、C、D选项均正确。3.手术同意书内容包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师或术者签名答案：ABCD解析：手术同意书应包含术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症及手术风险等告知内容，同时要有患者签署意见并签名以及经治医师或术者签名，所以A、B、C、D选项都正确。4.下列关于病程记录说法正确的有（）A.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录B.由经治医师负责记录C.手术患者的病程记录应在术后连续3天书写D.病程记录可采用narrative式、SOAP式等不同格式书写答案：ABCD解析：病程记录是对患者病情和诊疗过程的连续性记录，由经治医师负责，手术患者术后需连续3天书写病程记录，且病程记录可采用narrative式、SOAP式等不同格式书写，所以A、B、C、D选项均正确。5.以下哪些属于病历中个人史的内容（）A.社会经历B.职业及工作条件C.习惯与嗜好D.冶游史答案：ABCD解析：个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等内容，所以A、B、C、D选项都属于个人史范畴。6.下列情况中需要书写专项记录的有（）A.有创诊疗操作记录B.会诊记录C.转科记录D.阶段小结答案：ABCD解析：有创诊疗操作记录、会诊记录、转科记录、阶段小结等情况都需要书写专项记录，以详细记录相关诊疗活动和病情变化，所以A、B、C、D选项均正确。7.下列关于病历修改说法正确的有（）A.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任B.修改时应当注明修改日期，修改人员签名C.修改病历应当在原字迹上进行，保留原记录清楚、可辨D.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：ABCD解析：上级医务人员有审查修改下级医务人员病历的责任，修改时要注明修改日期、修改人员签名，在原字迹上修改并保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，所以A、B、C、D选项都正确。8.下列属于病历中家族史内容的有（）A.父母的健康及疾病情况B.兄弟姐妹的健康及疾病情况C.子女的健康及疾病情况D.家族中有无传染病、遗传性疾病等答案：ABCD解析：家族史包括父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康及疾病情况，以及家族中有无传染病、遗传性疾病等内容，所以A、B、C、D选项均正确。9.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料有（）A.门（急）诊病历B.住院志C.体温单D.医嘱单答案：ABCD解析：医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单等，所以A、B、C、D选项都符合要求。10.下列关于病历质量控制说法正确的有（）A.医疗机构应当建立病历质量管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员，负责病历的质量管理B.病历质量控制分为环节质量控制和终末质量控制C.医疗机构应当定期对病历质量进行检查评估D.对病历书写质量较差的医务人员，应当进行培训和教育答案：ABCD解析：医疗机构应建立病历质量管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员负责病历质量管理，病历质量控制包括环节质量控制和终末质量控制，定期对病历质量进行检查评估，对病历书写质量较差的医务人员进行培训和教育，所以A、B、C、D选项均正确。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（）答案：正确解析：这是病历书写中处理错字的正确方法，能保证病历修改的规范性和原记录的可追溯性。2.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（）答案：正确解析：上级医师查房记录的内容包括对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见等，该描述符合病历书写规范。3.所有手术都必须有术前讨论记录。（）答案：错误解析：一般较大手术、疑难手术等需要进行术前讨论并记录，门诊小手术等简单手术通常不需要术前讨论记录。4.护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。（）答案：正确解析：护理记录就是护士依据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，反映护理工作的实际情况。5.患者有权复印或者复制自己的病历资料。（）答案：正确解析：根据相关规定，患者有权复印或者复制自己的病历资料，保障了患者的知情权。6.病程记录中可以不记录患者的饮食、睡眠情况。（）答案：错误解析：患者的饮食、睡眠情况是病情观察的重要内容，病程记录中应予以记录，以全面反映患者的身体状况。7.病历书写中引用的医学术语可以随意自创。（）答案：错误解析：病历书写应使用规范的医学术语，不能随意自创，以保证病历的科学性和通用性。8.出院小结和出院记录内容相同，可以只书写其中一种。（）答案：错误解析：出院小结和出院记录虽然有一定关联，但在内容的详细程度和侧重点上有所不同，不能只书写其中一种。9.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。（）答案：正确解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，及时记录患者死亡相关情况。10.电子病历与纸质病历具有同等效力。（）答案：正确解析：根据相关规定，电子病历与纸质病历具有同等法律效力，在规范管理的前提下均可作为医疗活动的重要记录。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述首次病程记录的内容。答：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。其内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。2.简述病历书写的基本要求。答：病历书写的基本要求如下：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范：病历内容必须客观反映患者的实际情况，真实记录诊疗过程，准确描述病情，及时完成书写，保证内容完整，并遵循规范的格式和要求。（2）使用中文：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（3）使用规范汉字：简化字