2025年全科医学科规培临床技能专项训练试题及答案

2025年全科医学科规培临床技能专项训练试题及答案一、病史采集与医患沟通（20分）案例：患者男性，62岁，因“反复上腹痛3月，加重伴呕吐1天”就诊。患者3月前无诱因出现上腹部隐痛，餐后1小时明显，偶伴反酸、嗳气，自行服用“胃药”（具体不详）后稍缓解。1天前进食油腻食物后腹痛加重，呈持续性钝痛，放射至背部，呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物质，无发热、黄疸。既往有“高脂血症”5年，未规律服药；吸烟20年（10支/日），饮酒15年（白酒约100ml/日）。问题1（10分）：作为接诊医师，需重点补充询问哪些病史信息？请列出10项关键内容。答案：①腹痛性质演变：是否有绞痛、刀割样痛等变化；②呕吐物性状：是否含胆汁、量及频率；③排便情况：近期大便颜色（是否黑便）、次数及性状；④体重变化：近3月是否有明显减轻（≥5%）；⑤既往诊疗史：是否行胃镜、腹部超声等检查及结果；⑥用药史：近期是否服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）；⑦伴随症状：是否有皮肤巩膜黄染、尿色加深；⑧腹痛与体位关系：前倾坐位是否缓解；⑨既往胆胰疾病史：是否有胆囊结石、胰腺炎病史；⑩家族史：直系亲属是否有胃癌、胰腺癌病史。问题2（10分）：患者因疼痛情绪焦虑，反复询问“是不是得了癌症”，请设计一段医患沟通对话（200字内），要求体现共情、信息传递与安抚。答案：医师（温和语气）：“大叔，我理解您现在特别担心，肚子疼了这么久确实让人心里不踏实。咱们先慢慢说，您的情况我已经大概了解了。目前来看，腹痛的原因有很多可能，比如胃的问题、胆囊或者胰腺的问题，不一定是癌症。接下来我需要给您做个体格检查，再查个血和腹部超声，这样能更清楚到底怎么回事。您别太着急，咱们一步步来，有什么问题我都会第一时间和您沟通的，好吗？”（注：需包含共情语句、初步病因解释、检查计划说明及安抚）二、体格检查操作（30分）项目：腹部体格检查（视、触、叩、听）评分标准（总分30分）：|操作步骤|评分要点|分值|扣分说明|||||||准备工作|①核对患者信息，说明检查目的；②环境温暖、遮挡隐私；③患者取仰卧位，双腿屈曲，暴露腹部（剑突至耻骨联合）；④医师手温适宜，站于患者右侧|4分|遗漏1项扣1分||视诊|①观察腹部外形（是否平坦、膨隆或凹陷）；②皮肤（有无皮疹、瘢痕、静脉曲张）；③蠕动波（是否可见胃肠型）；④呼吸运动是否对称|5分|遗漏1项扣1分，描述不规范扣0.5分||触诊|浅触诊：①手法（四指并拢，掌指关节伸直，利用掌指关节和腕关节弹力轻柔滑动）；②顺序（从左下腹开始，逆时针至全腹，最后检查疼痛部位）；③记录有无压痛、腹肌紧张（注意与患者呼吸配合）<br>深触诊：④检查有无包块（位置、大小、质地、活动度、压痛）；⑤肝脾触诊（单手/双手法，描述肋下是否触及）；⑥墨菲征（左手掌平放右肋缘下，拇指按压胆囊点，患者深吸气时有无疼痛）；⑦麦氏点压痛（脐与右髂前上棘中外1/3）|12分|手法错误每项扣2分，顺序错误扣2分，关键体征漏检每项扣1分||叩诊|①全腹叩诊（鼓音为主，有无浊音区）；②移动性浊音（患者仰卧，叩诊脐部向左侧，浊音处固定，患者右侧卧，再次叩诊该部位是否变鼓音）；③肝浊音界（沿右锁骨中线，从肺区向下叩至浊音，标记肝上界；再从脐水平向上叩至浊音，标记肝下界）；④肾区叩击痛（左手掌贴肾区，右手尺侧轻叩）|6分|移动性浊音操作错误扣3分，肝浊音界漏检扣2分||听诊|①肠鸣音（听诊器体件置于右下腹，计数1分钟次数，正常45次/分）；②血管杂音（脐周、左右上腹有无动脉杂音）|3分|肠鸣音未计数或位置错误扣2分，血管杂音漏检扣1分|三、辅助检查判读（20分）案例：患者女性，55岁，因“活动后气促2周”就诊。既往“2型糖尿病”10年（二甲双胍0.5gtid），“高血压”5年（氨氯地平5mgqd），血压控制130/80mmHg，空腹血糖67mmol/L。检查结果：血常规：Hb110g/L（正常120150），WBC7.2×10⁹/L，PLT200×10⁹/L；空腹血糖：7.8mmol/L（↑），糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%（↑）；脑钠肽（BNP）：450pg/ml（正常＜100）；心电图：窦性心律，V3V5导联ST段压低0.1mV，T波倒置；胸部X线：双肺纹理增多，心影增大（心胸比0.55），肺门影增浓。问题1（10分）：请指出上述检查中的异常指标，并分析其临床意义。答案：异常指标及意义：①Hb110g/L（轻度贫血）：需排查糖尿病肾病（肾性贫血）或慢性炎症性贫血；②空腹血糖7.8mmol/L、HbA1c7.5%（血糖控制不佳）：提示当前降糖方案需调整（二甲双胍单药可能不足）；③BNP450pg/ml（升高）：提示存在心力衰竭（需结合临床症状评估心功能）；④心电图STT改变（V3V5）：提示心肌缺血（需警惕冠心病，为活动后气促可能原因）；⑤心胸比0.55（增大）、肺门影增浓：支持心脏扩大（可能为高血压性心脏病或糖尿病心肌病）。问题2（10分）：为明确诊断，需进一步完善哪些检查？请列出5项关键检查并说明理由。答案：①心脏超声（左室射血分数、室壁运动、心脏结构）：明确心功能状态及心脏扩大原因；②肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）：评估糖尿病肾病（可能合并肾性贫血及心肾综合征）；③心肌损伤标志物（肌钙蛋白I）：鉴别是否存在急性心肌梗死（心电图ST段压低需排除）；④尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）：早期发现糖尿病肾病（尿蛋白是心衰危险因素）；⑤冠状动脉CTA或造影：明确冠状动脉狭窄程度（心电图缺血表现需排查冠心病）。四、常见急症处理（20分）案例：患者男性，70岁，“2型糖尿病”20年（胰岛素30R早20u/晚18u皮下注射），“高血压”15年（厄贝沙坦150mgqd）。家属主诉：患者今晨未进食早餐，上午10点被发现呼之不应，出汗、手抖，床边有呕吐物（胃内容物）。查体：T36.5℃，P110次/分，R20次/分，BP100/60mmHg；意识模糊，皮肤湿冷，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射存在；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率110次/分，律齐；腹软，无压痛；病理征阴性。问题1（10分）：最可能的初步诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？答案：初步诊断：低血糖昏迷（糖尿病患者，使用胰岛素后未进食，出现意识障碍、交感神经兴奋症状）。需鉴别疾病：①糖尿病酮症酸中毒（DKA）：多有高血糖、酸中毒表现（深大呼吸、酮味），血糖常＞13.9mmol/L；②高渗高血糖综合征（HHS）：多见于老年2型糖尿病，血糖显著升高（＞33.3mmol/L），伴高渗状态；③急性脑血管病（如脑梗死、脑出血）：多有神经系统定位体征（偏瘫、病理征阳性），头颅CT可鉴别；④药物过量（如镇静催眠药）：有相关用药史，瞳孔缩小，呼吸抑制。问题2（10分）：请写出紧急处理流程（需包含关键步骤及具体操作）。答案：①快速评估生命体征：监测心率、血压、血氧，开放静脉通道；②立即测指尖血糖：若无法测血糖，按低血糖处理（无条件时直接静脉推注葡萄糖）；③纠正低血糖：意识模糊但能吞咽：予50%葡萄糖4060ml口服（或蜂蜜、果汁）；意识障碍（无法吞咽）：50%葡萄糖4060ml静脉推注（13分钟内推完），随后以10%葡萄糖500ml静脉滴注维持（根据血糖调整速度）；④血糖监测：每15分钟测血糖1次，直至血糖＞4.0mmol/L且意识恢复；⑤寻找诱因：询问家属患者今日胰岛素注射剂量、是否进食、有无腹泻/呕吐（排除胰岛素过量或摄入不足）；⑥预防复发：意识恢复后，予碳水化合物加餐（如面包、饼干），调整胰岛素剂量（必要时请内分泌科会诊）；⑦病情观察：监测意识、瞳孔、生命体征至稳定，排除其他合并症（如心脑血管事件）。五、慢性病综合管理（10分）案例：患者女性，65岁，“高血压”10年（最高180/110mmHg），“高脂血症”5年，“陈旧性脑梗死”2年（遗留左侧肢体轻度无力）。规律服用“氨氯地平5mgqd、阿托伐他汀20mgqn”，血压控制140150/8590mmHg，LDLC2.8mmol/L（目标＜1.8mmol/L）。问题：作为全科医师，需从哪些方面制定个性化管理方案？请分点详细说明。答案：①血压优化管理：调整降压方案：当前血压未达标（目标＜140/90mmHg，合并脑梗可＜130/80mmHg），可加用ARB类药物（如厄贝沙坦150mgqd），监测血压（早晚各1次，连续7天）；排除继发性高血压：询问有无夜尿增多、阵发性头痛（排查肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症），建议查肾功、肾动脉超声；②血脂强化控制：调整他汀剂量：LDLC未达标（目标＜1.8mmol/L），可将阿托伐他汀增至40mgqn（监测肌酶、肝酶）；联合治疗：若仍不达标，加用依折麦布10mgqd（需评估患者经济情况及依从性）；③脑血管病二级预防：抗血小板治疗：若未服用阿司匹林（无禁忌），加用阿司匹林100mgqd（注意胃肠道副作用，必要时加用PPI）；康复评估：联系康复科进行左侧肢体功能评定，制定家庭康复训练计划（如握力器训练、步行训练）；④生活方式干预：饮食：低盐（＜5g/日）、低脂（减少饱和脂肪摄入）、高纤维（每日蔬菜＞500g），控制体重（BMI18.524）；运动：每日30分钟中等强度运动（如快走、太极拳），避免剧烈运动（监测运动后血压）；戒烟限酒：明确告知吸烟增加脑梗风险，建议完全戒烟，白酒＜25ml/日；⑤并发症监测：每3月复查：血压、血脂、血糖（排查糖尿病）、肾功能（监测药物副作用）；每年检查：颈动脉超声（评估斑块进展）、头颅CT（排查新发脑梗）、眼底检查（评估高血压视网膜病变）；⑥患者教育：用药依从性：强调“终身服药”重要性，制作用药提醒卡（标注药物名称、剂量、时间）；急救知识：告知血压＞180/110mmHg或出现头痛、肢体无力时立即就诊；心理支持：关注患者情绪（脑梗后易抑郁），必要时推荐心理科评估。六、多学科协作与转诊（10分）案例：患者男性，82岁，“阿尔茨海默病”5年（MMSE评分12分），“冠心病”（PCI术后3年，规律服用阿司匹林、阿托伐他汀），“前列腺增生”（夜尿34次/晚）。1周前因“肺部感染”住院治疗，今出院后由家属陪同至社区全科门诊随访，主诉“近3天食欲差，夜间烦躁，易跌倒”。问题：作为全科医师，需启动哪些多学科协作？并说明转诊指征。答案：需协作的学科及内容：①老年医学科：进行老年综合评估（CGA）：包括营养评估（BMI19.5，需查血清白蛋白）、跌倒风险评估（Morse评分≥45分需干预）、睡眠障碍评估（夜间烦躁是否与感染后谵妄相关）；调整多重用药：患者服用5种药物（阿尔茨海默病可能使用胆碱酯酶抑制剂，需确认），评估药物相互作用（如阿司匹林与抗抑郁药联用增加出血风险）；②康复医学科：跌倒预防：评估步态、平衡功能（TUG测试＞12秒提示高风险），制定家庭环境改造建议（如安装扶手、移除地毯）；活动能力训练：根据肺部感染后体力下降情况，制定渐进式运动计划（如床边坐立、室内步行）；③精神心理科：鉴别谵妄与痴呆加重：感染、药物（如抗生素）可能诱发谵妄（急性起病、意识波动），需行简明精神状态检查（CAM量表）；干预行为异常：夜间烦躁可短期使用非典型抗精神病药（如奥氮平2.5mgqn），需密切监测副作用（体位性低血压、锥体外系反应）；④营养科：制定饮食方案：食欲差可能导致营养不良（白蛋白＜35g/L提示风险），建议少食多餐（每日56餐），补充优质蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）；评估吞咽功能：排除肺部感染后吞咽障碍（饮水试验≥2级需调整食物质地）；⑤泌尿外科：前