压力性损伤的预防与护理模板

压力性损伤的预防与护理汇报人：模板琳琳2025-10-12目录CATALOGUE压力性损伤概述压力性损伤分期系统风险评估与预防策略临床护理干预措施特殊情境处理质量管理与教育培训01压力性损伤概述PART压疮→压力性损伤→压力性溃疡等术语迭代命名变化压力+剪切力+微环境因素综合作用病因认识2016年国际NPUAP/EPUAP统一术语标准NPUAP定义老年卧床患者为主高危人群1-4期+不可分期+深部组织损伤分期系统减压+评估+营养支持综合防控预防理念术语沿革定义与术语演变组织受压损伤定义与术语演变分期标准病理机制与好发部位持续压力超过毛细血管闭合压（约32mmHg）导致组织灌注不足，引发细胞缺氧、酸中毒及溶酶体酶释放，最终引起坏死。01当患者半卧位时，骨骼与皮下组织间产生相对位移，剪切力可扭曲血管并加速微循环障碍，使损伤风险增加5倍。02常见解剖部位骶尾部（44%）、足跟（19%）、坐骨结节（12%）等骨隆突处因缺乏肌肉缓冲且承重集中，占所有病例的75%以上。03脊髓损伤患者好发于坐骨结节和股骨粗隆，而儿科患者则以枕部和足跟为主，与发育阶段活动特点相关。04潮湿（如失禁）使皮肤角质层软化，摩擦力增加，同时微生物定植风险上升，进一步加速组织损伤进程。05剪切力协同作用微环境影响因素特殊人群差异缺血性损伤机制鼻氧管（22%）、呼吸面罩（18%）、颈托（15%）等硬质器械边缘持续压迫皮肤，占医源性损伤的34%。常见器械类型在器械接触部位预先粘贴硅胶泡沫敷料可降低57%的损伤风险，但需每72小时更换并评估皮肤状态。ICU患者因镇静、制动及多器械使用，发生率高达39.4%，其中气管插管相关口周损伤占12.7%。010302医疗器械相关性损伤新型可穿戴传感器能实时监测器械下压力分布，当局部压力超过阈值时触发警报，临床验证显示预警准确率达89%。目前研发的3D打印定制化器械通过仿生结构分散压力，临床试验中使耳廓损伤发生率从28%降至6%。0405监测技术进展高风险人群特征材质改良方向预防性敷料应用02压力性损伤分期系统PART1期：非苍白性红斑皮肤完整性与颜色变化病理生理机制风险评估工具应用护理干预重点患者教育内容局部皮肤出现持续性红斑（指压不褪色），但表皮无破损，可能伴随温度升高、硬度改变或疼痛感，多见于骨突部位如骶尾、足跟。此阶段由局部微循环障碍导致缺血性改变，毛细血管通透性增加，炎性因子释放引发红肿，需警惕进一步恶化。建议使用Braden或Norton量表动态评估患者活动能力、营养状态及剪切力风险，早期干预可逆转损伤进展。每2小时翻身减压，使用减压敷料（如泡沫敷料）保护受压部位，避免按摩红斑区以防微血栓形成。指导患者及家属观察皮肤变化，强调保持皮肤清洁干燥的重要性，避免使用刺激性清洁剂。该期需重点保护创面，控制感染风险，加强营养支持表皮层缺损真皮层部分暴露，创面呈粉红色，无坏死组织，可能伴有完整或破裂的水疱保持创面清洁，使用生理盐水冲洗，避免摩擦1选用水胶体敷料保护创面，促进上皮再生2感染风险破损皮肤屏障增加感染概率，需观察渗出液性状定期评估创面，监测体温和血象1渗液多时做细菌培养2真皮层损伤局部红肿热痛，可能出现浅表溃疡，基底为红色肉芽减压处理，每2小时变换体位1局部使用泡沫敷料吸收渗液2营养支持蛋白质流失需补充1.2-1.5g/kg/d增加维生素C和锌摄入1必要时给予肠内营养22期：部分皮层缺损治疗原则饮食干预护理重点防控措施3-4期：全层皮肤缺失3期累及皮下脂肪但未达筋膜，4期扩展至肌肉、骨骼或肌腱，常伴潜行或窦道，创面可见坏死组织（黄色/黑色）。组织损伤深度差异根据坏死组织类型采用机械清创（湿-干敷料）、酶解清创（胶原酶软膏）或外科清创，合并感染时需联合抗生素治疗。清创技术选择需伤口护理专科、外科及康复团队共同参与，复杂病例可能需皮瓣移植修复。多学科协作需求严密监测败血症、骨髓炎等风险，定期检测炎症指标（CRP、WBC）及影像学评估。并发症防控遵循TIME框架（Tissue-Infection-Moisture-Edge），控制感染后使用藻酸盐敷料或负压疗法促进肉芽生长。创面床准备原则深部组织损伤/不可分期早期识别特征局部皮肤呈紫色/栗色，或出现血性水疱，提示深部软组织缺血坏死，但表层覆盖的焦痂或坏死组织掩盖真实深度。影像学辅助诊断超声或MRI可评估皮下损伤范围，帮助区分深部组织损伤与不可分期压力性溃疡。保守治疗界限稳定型焦痂（干燥、无波动感）可暂不清创，但需每日评估是否出现感染征象（红肿、渗液增多）。紧急处理流程若出现全身感染症状（发热、寒战），需立即行手术清创并静脉广谱抗生素治疗。预后影响因素合并糖尿病、外周血管疾病者愈合延迟，需强化血糖控制及血流灌注改善措施（如血管介入治疗）。03风险评估与预防策略PART风险动态分层：总分≤9分患者需每小时翻身，13-14分患者可延长至4小时翻身，体现分级护理原则。潮湿管理核心：持续潮湿（1分）患者应使用吸收垫+透气敷料，偶尔潮湿（3分）患者每日2次皮肤检查即可。营养干预阈值：营养评分≤2分时需肠内营养支持，蛋白质摄入需达1.5g/kg/day以维持皮肤完整性。移动能力拐点：移动力1分患者必须使用翻身枕，3分患者可训练自主翻身，降低护理强度。摩擦剪切防控：坐轮椅患者剪切力评分自动-1分，需30°倾斜坐姿并加装减压坐垫。感知代偿策略：感知1分患者需建立翻身时钟制度，3分患者可通过疼痛反馈调整护理频率。评估维度评分标准（1-4分）风险等级说明预防护理措施感知能力1-完全受限≤9分：极高危每2小时翻身，使用压力缓解床垫潮湿度1-持续潮湿10-12分：高危及时清洁并保持皮肤干燥活动能力1-卧床13-14分：中危每日被动关节活动+体位训练移动能力1-完全无法移动15-18分：低危协助坐起/站立训练营养状况1-非常差≥19分：无风险高蛋白营养补充+维生素监测摩擦剪切力1-存在问题单项≤2分需专项干预使用硅胶敷料减少皮肤摩擦Braden量表应用频率每2小时变换体位一次，长期坐轮椅者需每15分钟减压30秒。01工具使用减压垫、翻身枕等辅助工具，保持关节功能位摆放。03技巧采用30°侧卧位交替法，避免90°侧卧导致骨突处受压。02记录建立翻身卡，记录时间、体位及皮肤状况。04培训指导家属掌握轴线翻身技术，避免拖拽摩擦损伤皮肤。06评估根据Braden评分动态调整翻身频率，高危患者需缩短间隔。05体位管理规范体位变换频率与技巧交替压力气垫床通过周期性充放气改变支撑点压力分布，适用于高风险患者，需定期检查气囊功能是否正常。静态空气悬浮床采用低气流持续支撑技术，减少局部压力集中，适合严重水肿或术后患者使用。医用硅胶泡沫敷料直接贴敷于骨突部位，通过材料形变吸收压力，需每3-7天更换并评估皮肤状况。多层减压坐垫系统组合使用凝胶层、记忆棉和透气面料，适用于轮椅使用者，可降低坐骨结节区域80%压力。足跟保护装置专用足跟悬空垫或羊皮垫，避免足跟与床面直接接触，配合踝关节活动度维持训练效果更佳。动态减压监测系统智能床垫配备压力传感器，实时显示压力分布图并预警高风险区域，指导精准调整体位。减压装置选择（气垫床/泡沫敷料）01040205030604临床护理干预措施PART010204030506评估备物暴露评估创面分期及感染情况，准备无菌生理盐水、清创器械等用物。检验记录改进定方法开始选溶液评估准备充分暴露压力性损伤创面，移除坏死组织及周围污垢。创面暴露根据创面分期（如Ⅰ-Ⅳ期）选择机械清创、自溶性清创或酶解清创等方式。清创方案明确主责护士进行清创操作，辅助人员负责传递器械及观察生命体征。分工协作遵循无菌原则分层清除坏死组织，避免损伤健康肉芽组织。实施清创通过创面颜色、渗出液性状及细菌培养结果评价清创效果。效果评价清创准备效果监测创面清洁与清创原则水胶体敷料适用场景更换频率调整皮肤敏感性测试感染风险判断藻酸盐敷料特性敷料选择标准（水胶体/藻酸盐）适用于浅表性压力性损伤或低至中度渗出创面，其封闭性环境可促进自溶性清创并保持湿润愈合。高吸收性藻酸盐适合大量渗出的创面，能形成凝胶状物质维持湿性平衡，同时具有止血和促进肉芽生长的作用。若创面存在感染迹象（如红肿、脓性分泌物），需搭配抗菌敷料或银离子敷料，避免单独使用水胶体敷料。根据渗出量动态调整敷料更换频率，水胶体敷料通常可保留3-5天，藻酸盐敷料需每日或隔日更换。首次使用前需评估患者是否对敷料粘合剂过敏，尤其对于老年或皮肤脆弱患者。蛋白质补充需求水分平衡管理肠内营养优先原则个体化营养评估热量摄入计算维生素与矿物质协同作用每日摄入1.2-1.5g/kg优质蛋白质（如乳清蛋白、鱼肉），促进胶原合成和创面修复。重点补充维生素C（500mg/日）、锌（15mg/日）及精氨酸，增强免疫力和血管生成能力。根据患者活动度及创面严重程度提供30-35kcal/kg/日热量，避免负氮平衡影响愈合。每日饮水1500-2000ml，维持组织灌注，同时监测电解质防止水肿或脱水。若口服摄入不足，优先选择鼻饲或胃造瘘等肠内营养途径，确保营养吸收效率。定期检测血清前白蛋白、转铁蛋白等指标，动态调整营养方案以满足愈合各阶段需求。营养支持方案05特殊情境处理PART评估损伤程度黏膜压力性损伤通常发生在口腔、鼻腔或会阴等部位，需通过临床检查明确损伤范围及深度，区分是否伴随溃疡或坏死组织。保持局部湿润使用无菌生理盐水或专用黏膜保湿剂定期清洁损伤区域，避免干燥导致进一步损伤，同时防止继发感染。减轻机械刺激调整导管、牙垫等医疗器械的位置或材质，减少对黏膜的持续压迫，必要时采用软质硅胶衬垫保护敏感区域。营养支持干预针对口腔黏膜损伤患者，提供高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，必要时补充锌、维生素C等促进黏膜修复的营养素。疼痛管理策略根据疼痛评分选用局部麻醉凝胶或系统性镇痛药物，尤其对于吞咽困难或会阴部损伤患者需优先缓解不适感。黏膜压力性损伤护理0102030405合并感染的处理流程病原学检测确认创面清创与引流针对性抗感染治疗采集创面分泌物或组织样本进行细菌培养及药敏试验，明确感染病原体类型（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等）。根据药敏结果选择敏感抗生素，浅表感染可局部使用银离子敷料，深部或全身感染需静脉给药并监测肝肾功能。对坏死组织进行锐器或酶学清创，合并脓肿时需切开引流，每日评估创面渗出液性状及量。隔离防护措施全身支持治疗对耐多药菌株感染患者实施接触隔离，医护人员操作前后严格执行手卫生，污染敷料按医疗废物规范处置。监测患者体温、白细胞计数等感染指标，必要时输注白蛋白或免疫球蛋白以改善机体防御能力。感染控制教育指导患者及家属识别感染征象（如红肿热痛加剧），强调定期换药和遵医嘱完成抗生素疗程的重要性。评估症状心理环境持续改进每2小时翻身减压，使用减压垫减少局部压力体位管理根据疼痛等级给予药物与非药物联合干预疼痛控制指导家属参与基础护理，缓解患者焦虑情绪家属支持保持室温22-26℃，湿度50%-60%减少皮肤刺激温湿度调节动态评估多学科协作优化护理方案通过综合护理措施，显著提升患者舒适度终末期患者舒适护理06质量管理与教育培训PART压力性损伤发生率营养支持达标率护理措施依从性皮肤评估完整性翻身执行率护理质量监控指标通过定期统计院内压力性损伤新发病例数，评估护理措施的有效性，重点关注高风险人群如长期卧床患者或重症患者。监测护理人员是否按时为患者翻身，记录翻身间隔时间及执行情况，确保每2小时翻身一次的标准得到落实。检查护理记录中皮肤评估的频率和内容，要求至少每日进行一次全面皮肤评估，并详细记录异常情况。评估患者营养摄入是否满足需求，包括蛋白质、热量及微量元素的补充，以降低因营养不良导致的皮肤脆弱风险。核查护理计划中预防措施的落实情况，如减压垫使用、体位调整、保湿护理等，确保各项措施按规范执行。多学科协作模式由营养师制定个性化饮食方案，护理团队监督执行，共同改善患者营养状态，增强皮肤抵抗力。01对已发生压力性损伤的患者，由专科护士联合医生制定清创、敷料选择及感染控制方案，提升愈合效率。02康复科参与体位管理康复治疗师指导护理人员采用功能性体位摆放技术，减少骨突部位受压，同时维持患者关节活动度。03通过电子病历系统整合多科室评估结果，实时更新患者皮肤状态及护理计划，确保团队协作无缝衔接。04向家属普及减压护理技巧，如协助翻身、观察皮肤变化等，形成院内院外连续性护理支持