2026年医疗保险结算审核考试题含答案

2026年医疗保险结算审核考试题含答案一、单选题（共10题，每题2分，总计20分）说明：下列各题只有一个正确答案。1.根据某省2025年医保政策规定，退休人员医保个人账户划拨标准为每月不低于多少元？A.100元B.150元C.200元D.250元2.患者张某因高血压住院治疗，其使用的“阿托伐他汀钙片”在医保目录中的支付比例为：A.70%B.80%C.90%D.100%（乙类）3.某社区卫生服务中心为患者开具了“清开灵颗粒”（医保乙类），患者自付金额为30元，该药品的目录内费用是多少？A.25元B.30元C.35元D.40元4.医保结算审核中，属于“不合理用药”的情形不包括：A.超说明书用药B.用药剂量符合规范C.用药疗程超出常规D.使用非医保目录药品5.以下哪种情形不属于“重复住院”审核范畴？A.同一疾病连续住院，间隔时间未满30天B.住院期间因病情变化转科治疗C.因同一疾病多次住院，每次间隔超过90天D.住院期间办理门诊特殊病备案6.某医院使用“单孔腹腔镜手术”技术为患者治疗胆囊结石，该技术属于医保支付范围内的：A.乙类技术B.丙类技术C.不予支付D.视地区政策而定7.医保结算中，以下哪项不属于“医疗费用明细清单”的必填项？A.患者姓名及身份证号B.医保卡号C.药品批号及生产厂家D.医保支付金额8.患者王某使用医保支付了一项“物理治疗”，其费用在医保目录内的报销比例为：A.50%B.60%C.70%D.80%（部分省市政策不同，此处按多数省份标准）9.医保结算审核中，属于“不合理检查”的情形是：A.检查项目与病情诊断相关B.检查结果用于科研目的C.同一检查短期内重复进行D.检查前已排除其他疾病可能10.某省医保政策规定，门诊慢性病患者每月可使用多少次“门诊特殊病”相关药品？A.1次B.2次C.3次D.4次二、多选题（共5题，每题3分，总计15分）说明：下列各题至少有两个正确答案。1.医保结算审核中，以下哪些属于“不合理诊疗”的情形？A.使用非医保目录药品替代目录内药品B.用药疗程明显超出临床指南建议C.检查项目与病情无关D.住院期间办理多次门诊特殊病备案2.医保结算时，以下哪些项目属于“个人自付”范围？A.医保乙类药品自付部分B.超标准收费项目C.医保目录外诊疗项目D.医保起付线以下费用3.医保结算审核中，需要重点关注哪些“过度医疗”行为？A.使用高值耗材但非必需B.住院时间明显延长无合理依据C.开具大量非治疗必需的检查项目D.患者病情轻微但多次住院4.医保政策规定，以下哪些情形可触发“跨省异地就医结算”？A.职工因公出差在外地就医B.异地居住人员备案后就医C.因重大疾病需赴外地专科医院治疗D.退休人员在外地长期居住就医5.医保结算审核中，以下哪些属于“费用明细清单”的审核要点？A.检查项目是否与病历记录一致B.药品剂量是否超出说明书范围C.收费项目是否属于物价部门核准范围D.是否存在重复收费或分解收费三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）说明：下列各题判断为“正确”或“错误”。1.退休人员医保个人账户资金可由配偶代扣代缴。2.医保乙类药品需先自付30%，再按比例报销。3.患者因病情变化需延长住院时间，无需重新办理住院手续。4.医保结算审核中，单次住院费用超过医保年度最高支付限额不予报销。5.门诊特殊病备案后，所有相关药品费用均可全额纳入医保报销。6.医保结算时，检查项目的自付比例与药品费用相同。7.跨省异地就医结算仅适用于职工基本医疗保险，不包含居民医保。8.医保目录外诊疗项目完全由个人承担费用。9.医保结算审核中，住院期间因病情变化转科治疗需重新审核费用。10.医保起付线以下费用属于统筹基金支付范围。四、简答题（共5题，每题5分，总计25分）说明：请简要回答下列问题。1.简述医保结算审核中“重复住院”的判定标准。2.医保结算审核中，如何界定“不合理用药”情形？3.医保结算时，如何区分“定额结算”与“按项目结算”？4.医保结算审核中，如何处理“跨省异地就医”费用的报销问题？5.医保费用明细清单审核时，需重点关注哪些内容？五、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）说明：请根据案例内容回答问题。案例一患者李某因“高血压合并糖尿病”住院治疗，期间使用以下费用：-医保甲类药品：3000元（报销80%）-医保乙类药品：2000元（自付30%）-医保目录外药品：500元-检查项目：1000元（报销60%）-住院床位费：2000元（超出医保标准500元）问题：（1）李某此次住院的总报销金额是多少？（2）哪些费用属于个人自付范围？案例二患者王某在外地就医，其医保政策如下：-居住地省份医保报销比例为70%-异地就医备案后，个人账户可按规定划转-住院期间使用医保乙类药品5000元，自付20%问题：（1）王某此次住院的医保报销金额是多少？（2）异地就医结算时需注意哪些事项？答案与解析一、单选题答案与解析1.C解析：根据某省2025年医保政策，退休人员个人账户划拨标准不低于200元/月，各地政策可略作调整，但200元为基准标准。2.B解析：“阿托伐他汀钙片”属于医保乙类药品，支付比例为80%，部分省市政策可能不同，但80%为多数省份标准。3.A解析：医保乙类药品需自付一定比例，目录内费用=（总费用-自付金额）/（1-自付比例）=（药品费用-30元）/70%，若自付30元，则药品费用为25元。4.B解析：用药剂量符合规范属于合理用药，其余选项均属于不合理用药情形。5.D解析：住院期间办理门诊特殊病备案不属于重复住院，其余选项均可能触发重复住院判定。6.A解析：“单孔腹腔镜手术”属于医保乙类技术范围，部分技术需符合地区目录要求。7.C解析：药品批号及生产厂家不属于医疗费用明细清单的必填项，其余选项均需填写。8.C解析：物理治疗在医保目录内的报销比例为70%，各地政策可能不同，但70%为多数省份标准。9.C解析：同一检查短期内重复进行属于不合理检查，其余选项均属于合理诊疗范畴。10.B解析：多数省份规定门诊特殊病患者每月可使用2次相关药品，具体以当地政策为准。二、多选题答案与解析1.A、B、C解析：使用非医保目录药品替代目录内药品、用药疗程超标、检查项目与病情无关均属于不合理诊疗，选项D不属于。2.A、C、D解析：医保乙类药品自付部分、目录外诊疗项目、起付线以下费用均需个人承担，选项B属于统筹基金支付范围。3.A、B、C解析：过度医疗行为包括使用高值耗材非必需、住院时间明显延长无合理依据、开具大量非必需检查，选项D不属于。4.A、B、C、D解析：职工出差、异地居住备案、重大疾病跨省治疗、退休人员异地就医均触发异地结算，无地域限制。5.A、B、C、D解析：费用明细清单需审核检查项目一致性、药品剂量合理性、收费项目合规性、是否存在重复收费，均需重点关注。三、判断题答案与解析1.错误解析：退休人员个人账户资金不可由配偶代扣代缴，需本人办理。2.正确解析：医保乙类药品需先自付一定比例（各地标准不同，多数为30%），再按比例报销。3.错误解析：病情变化需延长住院时间，需重新办理住院手续并审核费用。4.正确解析：单次住院费用超过年度最高支付限额，统筹基金不予报销，但个人账户可能仍可支付部分费用。5.错误解析：门诊特殊病备案后，药品费用需按比例报销，非全额纳入报销范围。6.错误解析：检查项目的自付比例与药品费用不同，需根据当地医保政策确定。7.错误解析：跨省异地就医结算适用于职工和居民医保，无地域限制。8.正确解析：医保目录外诊疗项目完全由个人承担费用，统筹基金不予支付。9.错误解析：住院期间转科治疗，费用需重新审核，但无需重新办理住院手续。10.错误解析：医保起付线以下费用由个人承担，不属于统筹基金支付范围。四、简答题答案与解析1.重复住院判定标准解析：同一疾病连续住院间隔未满30天；因同一疾病多次住院间隔未满90天；住院期间办理多次门诊特殊病备案等情形可判定为重复住院。2.不合理用药界定解析：超说明书用药、用药剂量或疗程明显超出临床指南、使用非医保目录药品替代目录内药品、用药与病情不符等均属于不合理用药。3.定额结算与按项目结算解析：定额结算按人均费用或病种费用标准支付，按项目结算根据检查、药品、诊疗等项目逐项支付，具体以医保政策为准。4.跨省异地就医报销处理解析：备案后按居住地或就医地政策报销，个人账户可按规定划转，报销比例各地不同，需提前了解当地政策。5.费用明细清单审核要点解析：检查项目与病历记录一致性、药品剂量合理性、收费项目合规性、是否存在重复收费或分解收费，需逐项核对。五、案例分析题答案与解析案例一（1）总报销金额-医保甲类药品报销：3000×80%=2400元-医保乙类药品报销：2000×70%=1400元-总报销金额：2400+1400=3800元（2）个人自付范围-医保乙类药品自付：2000×30%=600元-医保目录外药品：500元-超标准床位