内科学总论膜性肾小球病诊疗课件

内科学总论膜性肾小球病诊疗课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“出院不是终点，是新的开始”08总结目录01前言前言我在肾内科工作了12年，见过太多被蛋白尿、水肿困扰的患者。其中，膜性肾小球病（MembranousGlomerulopathy,MG）是让我印象最深的病种之一——它起病隐匿，早期可能只有尿中泡沫增多，却可能在数年内悄悄侵蚀肾功能；它好发于40岁以上的中年人群，正是家庭和社会的“顶梁柱”；更棘手的是，部分患者对治疗反应不佳，蛋白尿反复，最终走向肾衰竭。膜性肾病是原发性肾小球疾病中最常见的病理类型之一，占成人肾病综合征的20%-30%。近年来，随着抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体检测的普及，我们对它的认识从“原发性”“继发性”的二分法，深入到了免疫发病机制的层面——约70%-80%的原发性膜性肾病患者存在PLA2R抗体，这些抗体与肾小球足细胞表面的抗原结合，激活补体，最终导致基底膜增厚、足突融合。前言但今天我想和大家分享的，不是单纯的病理机制，而是临床护理中的“人”。记得有位52岁的张师傅，第一次来住院时，裤脚卷到膝盖，脚踝肿得像发面馒头，他搓着双手说：“大夫，我这腿肿了3个月，以为是站久了，没想到尿里全是蛋白……”那一刻我意识到，膜性肾病的护理不仅要关注蛋白尿、血浆白蛋白这些指标，更要关注患者对疾病的认知、对治疗的依从性，以及被水肿、乏力、经济压力压垮的心理状态。接下来，我将结合一例典型病例，从护理评估到健康教育，和大家梳理膜性肾病护理的全流程——这不仅是技术的传递，更是对“整体护理”理念的践行。02病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收治了48岁的李女士。她是社区工作人员，平时体格健壮，连感冒都很少有。主诉是“双下肢水肿2月余，加重伴乏力1周”。详细询问病史：2个月前她发现晨起眼睑轻度水肿，下午双踝肿，休息后能缓解，未在意；1周前因社区加班劳累，水肿蔓延至大腿，晨起眼睑肿也不退，且出现腹胀、活动后气短。自发病以来，食欲减退，尿量减少（约800ml/日），无肉眼血尿、腰痛或发热。查体：血压145/90mmHg（平时血压正常），慢性病容，眼睑及双下肢凹陷性水肿（胫前按压后凹陷3秒恢复），腹部膨隆，移动性浊音阳性（提示腹水）。心肺听诊：双肺底可闻及细湿啰音（考虑胸腔积液），心率92次/分，律齐。辅助检查是关键：病例介绍尿常规：蛋白（++++），潜血（-），尿蛋白定量4.8g/24h（肾病综合征标准＞3.5g）；血生化：白蛋白23g/L（正常35-50g/L），总胆固醇8.2mmol/L（正常＜5.2），血肌酐89μmol/L（正常）；免疫学检查：PLA2R抗体阳性（滴度120RU/ml）；肾活检病理：光镜下肾小球基底膜弥漫性增厚，银染色见“钉突”形成；免疫荧光IgG和C3沿毛细血管壁颗粒状沉积；电镜下上皮下电子致密物沉积——符合Ⅰ-Ⅱ期原发性膜性肾病。病例介绍李女士的情况很典型：肾病综合征（大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症），结合PLA2R抗体阳性和肾活检，确诊原发性膜性肾病。她的治疗方案包括：低盐低脂优质蛋白饮食、呋塞米利尿、雷米普利降尿蛋白、甲泼尼龙联合环磷酰胺免疫抑制，以及抗凝（低分子肝素预防血栓）。但治疗只是一方面，护理才是贯穿住院全程的“隐形支柱”——如何帮她控制水肿？如何预防激素带来的感染？如何让她理解需要坚持6-12个月的免疫治疗？这些问题，都需要从护理评估开始抽丝剥茧。03护理评估护理评估面对李女士，我做了系统的护理评估，这不仅是为了“完成任务”，更是为了真正理解她的需求。健康史评估既往史：无高血压、糖尿病、肝炎等慢性病；无药物过敏史（仅偶尔服用布洛芬）；个人史：长期社区工作，久坐与走动交替，饮食不规律（常吃外卖）；家族史：父母体健，无肾病家族史；治疗史：发病后未自行用药，否认偏方或保健品使用。身体状况评估水肿：从眼睑、双下肢到腹水、胸腔积液，提示低白蛋白血症已导致全身胶体渗透压显著下降；1生命体征：血压升高（145/90mmHg）与容量负荷过重相关；心率偏快（92次/分）可能是代偿性心输出量增加；2并发症迹象：双肺底湿啰音需警惕肺部感染或心衰；腹胀、食欲减退与腹水压迫胃肠道有关；3营养状况：体重1个月内增加5kg（水肿导致），但近期食欲差，存在潜在营养不良风险；4排尿情况：尿量减少（800ml/日），需监测24小时尿量及尿比重，警惕肾前性肾功能损伤。5心理社会评估李女士是家中“主心骨”，丈夫是货车司机，儿子在读大学。她反复说：“我这病是不是治不好了？家里开销全靠我，要是不能上班……”焦虑评分（GAD-7）7分（轻度焦虑），主要担忧疾病预后、经济负担和工作能力。“护士，我这腿肿得穿不上以前的裤子，昨天照镜子，脸都圆了（激素还没开始用，是水肿），这可怎么办？”她的话里带着哽咽——身体形象改变和对未来的不确定，是她最直接的心理负担。04护理诊断护理诊断01020304依据：双下肢及眼睑水肿、腹水、胸腔积液，24小时尿量＜1000ml，体重增加。1.体液过多与低白蛋白血症致血浆胶体渗透压下降、钠水潴留有关依据：血浆白蛋白23g/L，主诉“没胃口，吃不下”，近期体重（水肿前）可能下降（需结合病前体重判断）。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白丢失、食欲减退有关在右侧编辑区输入内容基于评估，我列出了5个主要的护理诊断，每个都紧扣李女士的实际问题：依据：低白蛋白血症导致免疫力下降，激素会进一步抑制免疫，李女士双肺底湿啰音提示潜在感染风险。3.有感染的危险与低白蛋白血症、免疫抑制剂治疗（即将使用激素）有关焦虑与疾病预后不确定、经济压力有关依据：反复询问“能不能治好”“会不会尿毒症”，GAD-7评分7分，睡眠差（夜间因腹胀、水肿不适易醒）。5.潜在并发症：血栓栓塞、急性肾损伤、激素/免疫抑制剂相关不良反应依据：膜性肾病患者血液高凝（低白蛋白血症导致抗凝因子丢失、血小板活化），李女士尿量减少需警惕肾前性损伤；激素可能导致血糖升高、骨质疏松，环磷酰胺可能引起骨髓抑制、出血性膀胱炎。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要具体、可衡量。针对李女士，我们的短期目标（1周内）是：水肿减轻（体重下降2-3kg）、尿量恢复至1500ml/日以上、焦虑缓解（GAD-7评分＜5）；长期目标（住院期间）是：掌握饮食及用药知识、无感染及血栓等并发症发生。体液过多——“消肿”是首要任务限盐限水：严格限制钠盐（＜3g/日），避免腌制品、酱油；入量=前一日尿量+500ml（如前日尿量800ml，当日入量1300ml）。我特意用带刻度的杯子给李女士量水，教她“小口喝，别等渴了再灌”；体位与活动：水肿严重时卧床休息，抬高下肢（垫软枕），半卧位减轻胸腔积液引起的呼吸困难；水肿缓解后可床边活动（预防血栓），避免久坐久站；利尿护理：遵医嘱用呋塞米（20mgbid），监测尿量、电解质（尤其血钾，呋塞米可能导致低钾），每日晨起空腹测体重（穿同样衣物），记录腹围（平脐水平）；病情观察：每4小时听双肺呼吸音（湿啰音是否减少），观察有无胸闷、憋气加重（警惕心衰或肺栓塞）。营养失调——“吃对”比“吃多”更重要03增进食欲：少量多餐（每日5-6餐），选择清淡易消化食物（如蒸蛋、肉末粥），避免油腻；必要时与营养师合作，制定个性化食谱；02热量补充：碳水化合物占60%（米饭、面条），脂肪以不饱和脂肪酸为主（橄榄油、鱼类），避免动物内脏；01优质蛋白饮食：0.8-1.0g/kg/日（李女士体重60kg，约50-60g/日），以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主（避免植物蛋白，如豆类加重肾脏负担）；04监测指标：每周查血浆白蛋白、前白蛋白（更敏感反映近期营养状况），观察水肿消退是否与白蛋白上升同步。有感染的危险——“防患于未然”环境管理：住单人病房，每日紫外线消毒2次，限制探视（尤其感冒者）；基础护理：口腔护理（生理盐水漱口bid），会阴部清洁（温水清洗bid），避免皮肤破损（水肿皮肤菲薄，修剪指甲，翻身时用软枕垫护）；免疫抑制期护理：激素（甲泼尼龙40mgqd）开始使用后，重点观察体温（每日测4次）、有无咳嗽咳痰（肺部感染）、腹痛腹泻（肠道感染）；教育提醒：告诉李女士“激素会让你容易感冒，所以别去人多的地方，戴口罩，勤洗手”。焦虑——“被理解”是最好的安抚有效沟通：每天查房时多停留5分钟，听她倾诉“担心儿子学费”“怕拖累丈夫”，不急于打断，而是回应“我能理解您的压力，我们一起想办法”；01知识赋能：用简单易懂的图表解释膜性肾病的病因（抗体攻击肾脏）、治疗（激素+免疫抑制剂抑制抗体）、预后（约30%可自发缓解，积极治疗可控制）；02家庭支持：联系李女士丈夫，教他如何陪伴（“多听她说，少讲大道理”），一起制定“家庭支持计划”（如丈夫调整出车时间，陪她散步）；03放松训练：指导深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）、正念冥想（睡前听轻音乐），改善睡眠。04潜在并发症——“早发现、早处理”血栓栓塞：观察双下肢是否对称（单侧肿胀警惕深静脉血栓）、有无胸痛/咯血（肺栓塞）；鼓励主动踝泵运动（每日3次，每次10分钟），遵医嘱用低分子肝素（4000Uqd），监测D-二聚体；01急性肾损伤：记录尿量（＜400ml/日及时报告），监测血肌酐（每3天查1次），避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）；02药物不良反应：激素（监测血糖、血压，补充钙剂+维生素D预防骨质疏松）；环磷酰胺（鼓励多饮水防出血性膀胱炎，监测血常规看白细胞）。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理膜性肾病的并发症像“暗礁”，看似平静，却可能突然“触礁”。在李女士的护理中，我们重点关注了以下3类：血栓栓塞——最常见的“隐形杀手”膜性肾病患者血栓风险是普通人群的6-10倍！李女士低白蛋白血症（＜25g/L）、活动减少，是高危人群。住院第5天，她主诉“左小腿胀痛”，我立即触诊——左小腿比右侧粗2cm，皮温稍高，赶紧报告医生，查下肢血管超声提示左腘静脉血栓。护理措施：立即制动（避免按摩，防止血栓脱落），抬高左下肢，遵医嘱调整抗凝（低分子肝素加量），密切观察呼吸（有无胸痛、气促）。后来李女士感慨：“幸亏你们发现得早，不然血栓跑到肺里就麻烦了！”感染——激素的“双刃剑”效应激素用了2周后，李女士出现低热（37.8℃）、咳嗽，咳少量白痰。听诊双肺底湿啰音增多，查血常规白细胞12×10⁹/L（正常4-10），胸片提示右下肺炎。护理措施：暂停环磷酰胺（避免免疫抑制叠加），加强口腔护理（用氯己定漱口液），指导有效咳嗽（深吸气后用力咳），雾化吸入（稀释痰液），监测体温（每2小时1次），并安慰她：“感染是激素的常见反应，咱们及时用药就能控制。”急性肾损伤——尿量是“晴雨表”住院第3天，李女士尿量突然降至500ml/日，血肌酐升至120μmol/L（之前89）。考虑与利尿过度（前日呋塞米用了40mgbid）导致血容量不足有关。护理措施：立即减少呋塞米剂量（改为20mgqd），适当增加入量（前1日尿量+800ml），监测尿比重（＞1.020提示浓缩，血容量不足），3天后尿量回升至1200ml，肌酐降至95μmol/L。07健康教育——“出院不是终点，是新的开始”健康教育——“出院不是终点，是新的开始”李女士住院21天，尿蛋白定量降至2.1g/24h，白蛋白升至30g/L，水肿基本消退，准备出院。健康教育不能“走过场”，必须让她和家属“听得懂、记得住、做得到”。疾病知识用通俗的话解释：“您的肾脏里有抗体在‘打架’，激素和环磷酰胺是‘帮手’，需要用3-6个月才能控制。即使尿蛋白转阴，也不能突然停药，否则容易复发。”用药指导降压药（雷米普利）：监测血压（目标＜130/80mmHg），如果干咳明显（ACEI类常见反应），及时联系医生调整；03钙片+骨化三醇：长期用激素会缺钙，每天吃，多晒太阳（上午10点前或下午4点后）。04激素（甲泼尼龙）：必须按医嘱减量（每2周减5mg），不能漏服或自行停药（可能诱发肾上腺危象）；01环磷酰胺：每月静滴1次，用药后多喝水（每日2000ml），如果尿色变红（出血性膀胱炎），立即就诊；02饮食管理01020304低盐（＜3g/日）：用限盐勺（1勺=2g），避免酱油、酱菜；优质蛋白（0.8g/kg/日）：60kg体重约48g/日（1个鸡蛋=6g，1袋牛奶=6g，1两瘦肉=7g）；低脂：不吃动物油、肥肉，用橄榄油炒菜；记录饮食日记：用手机APP（如薄荷健康）记录每日摄入，定期复查时带来给医生看。自我监测尿量：每天早晨用带刻度的容器测量，记录在本子上（正常1500-2000ml）；体重：每天晨起空腹、排尿后称（穿同样衣物），如果1天增加＞1kg，可能是水肿加重；水肿：观察眼睑、脚踝，按压后是否有凹陷；其他：有无发热、咳嗽、腹痛、血尿，这些都要及时就诊。03040201复诊计划