内科学总论血小板减少性紫癜课件

内科学总论血小板减少性紫癜课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事血液内科护理工作十余年，最常接触的出血性疾病里，血小板减少性紫癜（ITP）绝对算“常客”。记得刚入职时，带教老师指着病历说：“这病看着像‘小问题’，但血小板掉到20×10⁹/L以下，一个喷嚏都可能引发颅内出血——护理稍有疏忽，就是生死之差。”这话至今刻在我心里。ITP是一种获得性自身免疫性疾病，以血小板减少、皮肤黏膜出血为主要特征，全球发病率约5-10/10万，儿童和育龄期女性高发。患者常因反复鼻出血、牙龈渗血或皮肤瘀斑就诊，却未必知道，其本质是免疫系统“误伤”了血小板。临床治疗虽有激素、丙球、靶向药物等手段，但护理在预防出血、改善生活质量甚至降低死亡率中，起着“第二道防线”的关键作用。今天，我想用一个真实病例串起整个护理逻辑——从接诊时患者的颤抖，到出院时她松快的笑容，每一步都藏着护理的温度与专业。02病例介绍病例介绍去年9月，门诊来了位42岁的张女士。她攥着病历本的手泛白，袖子撸到肘部，胳膊上青一块紫一块：“护士，我刷牙总出血，腿上这些瘀斑都半个月了，按下去也不疼……是不是白血病？”我先安抚她坐下，边测生命体征边问病史：近3个月无感冒、腹泻史，未服过抗生素或抗结核药，月经规律但经量比以前多2倍；否认家族出血性疾病史。查体见双下肢散在针尖样出血点（瘀点）和片状瘀斑，牙龈可见渗血，口腔黏膜有2处血疱——这些都是典型的皮肤黏膜出血表现。实验室检查是关键：血常规显示血小板计数18×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），血红蛋白105g/L（轻度贫血），白细胞正常；凝血功能（PT、APTT）无异常，排除了凝血因子缺乏；抗核抗体、甲状腺功能阴性，骨髓穿刺示巨核细胞数量正常但成熟障碍——符合“原发性免疫性血小板减少症”（ITP）诊断。病例介绍“大夫说我这病是免疫出了问题，血小板被自己的抗体破坏了……可我怎么好好的就成这样了？”张女士红着眼问。那一刻我知道，她的恐惧不仅来自出血，更来自对疾病的未知——这正是护理需要填补的“认知鸿沟”。03护理评估护理评估面对ITP患者，护理评估要像“抽丝剥茧”：既要抓住出血风险的核心，又要关注心理、社会等潜在影响因素。结合张女士的情况，我们从三方面展开：健康史评估——找“诱因”与“隐患”详细追问出血频率：她近1周鼻出血2次（每次按压10分钟止血），刷牙时牙龈渗血每天发生；月经史提示慢性失血可能加重贫血；无外伤或手术史，但近期因失眠自行服用过“褪黑素”（某些保健品可能影响血小板功能）。这些信息为后续制定“避免诱因”的护理措施提供了依据。身体状况评估——盯“出血点”与“危险信号”除了皮肤黏膜出血，重点排查内脏出血迹象：张女士主诉“偶尔觉得乏力”，无腹痛（排除消化道出血）、无血尿（排除泌尿系出血）、无头痛或视物模糊（排除颅内出血）。但需警惕：血小板＜20×10⁹/L时，即使无主诉，内脏出血风险仍高达30%。心理社会评估——解“情绪结”与“支持网”张女士是家庭主妇，丈夫跑运输，女儿上高中。她反复说“别告诉孩子，怕影响学习”，夜间查房时见她翻来覆去——焦虑评分（GAD-7）7分（轻度焦虑）。经济方面，担心激素治疗的长期费用，对“切脾”（二线治疗）有强烈抵触。这些心理负担会加重应激，进一步抑制血小板生成，必须优先干预。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了4项主要护理诊断（按优先级排序）：有出血的危险与血小板减少、毛细血管脆性增加有关依据：血小板18×10⁹/L，存在皮肤黏膜出血表现，内脏出血风险高。焦虑与反复出血、疾病预后不确定有关依据：GAD-7评分7分，主诉“害怕突然大出血”“拖累家人”。知识缺乏（特定疾病）与未接受系统健康教育有关依据：对ITP病因、治疗及自我管理知识了解不足（如问“血小板低是不是不能刷牙？”）。营养失调（低于机体需要量）与慢性失血导致贫血有关依据：血红蛋白105g/L，主诉“没胃口，吃不下肉”。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可操作”。针对张女士，我们制定了2周内的短期目标（血小板稳定在30×10⁹/L以上，无新增出血；焦虑评分≤5分）和出院前的长期目标（掌握自我监测方法，能配合规范治疗）。具体措施分四部分：出血预防——把“危险”关在门外环境与行为干预：病房铺防滑垫，移除锐器（如床头剪刀）；指导张女士穿宽松棉质衣物，避免抓挠皮肤；刷牙用软毛牙刷（她一开始怕出血不敢刷，我们示范“竖刷法+生理盐水漱口”，3天后牙龈渗血明显减少）；大便时禁止用力（予缓泻剂预防便秘）。生命体征监测：每4小时测血压（血压升高会增加出血风险），观察意识、瞳孔变化（警惕颅内出血）；记录瘀斑面积（用透明薄膜覆盖标记，对比每日变化）。用药配合：患者需用甲泼尼龙（1mg/kg/d），我们重点观察激素副作用（如血糖、血压波动），同时补充钙剂（预防骨质疏松），解释“激素需规律减量，不可自行停药”。心理护理——用“共情”拆“心墙”第一次陪她散步时，她小声说：“我昨天梦见自己咳血，吓醒了……”我握住她的手：“我理解这种害怕，我刚工作时也见过类似患者，但现在医学进步了，只要咱们一起把血小板稳住，风险会越来越小。”组织“ITP患友会”，请一位已康复的患者分享经历（“我当时血小板12，现在停药2年了，定期复查都正常”）；教她正念呼吸法（焦虑时用“4-7-8呼吸”：吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），3天后她反馈“晚上能睡5小时了”。知识教育——把“主动权”交给患者用图卡讲解ITP病因：“您的身体就像有‘误判的警察’（抗体），把血小板（‘好人’）当成了‘坏人’攻击，治疗就是让‘警察’别误伤。”示范“自我监测三步骤”：①看（皮肤有无新瘀点、牙龈是否渗血）；②感（有无头痛、腹痛、血尿）；③记（出血时间、量，方便复诊时医生调整方案）。强调“绝对禁忌”：避免剧烈运动（如跑步、提重物）、避免服用阿司匹林（会加重出血）、避免接种活疫苗（可能诱发免疫反应）。营养支持——用“吃”帮血小板“加油”请营养科会诊，制定“高铁+高维生素C”饮食：瘦肉、动物肝脏（补铁）搭配猕猴桃、橙子（促进铁吸收）；避免生硬食物（如坚果），防划破消化道黏膜；张女士嫌猪肝腥，我们教她用姜葱腌制，还带她在病房小厨房煮“红枣枸杞粥”，出院时她笑着说“现在能吃半块猪肝了”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理ITP最凶险的并发症是颅内出血（死亡率30%-50%），其次是消化道、呼吸道出血。对张女士这类高危患者（血小板＜20×10⁹/L），我们把“早识别、早处理”作为关键。颅内出血的预警与应对观察要点：突然头痛（尤其是额颞部胀痛）、恶心呕吐（喷射性更危险）、意识模糊（如叫名字反应慢）、肢体无力或抽搐。应急措施：一旦发现，立即让患者平卧，头偏向一侧（防误吸），保持安静（减少脑耗氧）；3分钟内通知医生，配合输注血小板或丙种球蛋白（提升血小板计数）；同时监测瞳孔（双侧不等大提示脑疝）、血氧（维持SPO₂≥95%）。消化道出血的识别与护理表现：黑便（提示上消化道出血，血量＞50ml）、血便（下消化道出血）、呕血（鲜红或咖啡样）；张女士治疗第5天诉“胃有点烧”，我们立即查大便隐血（阳性），考虑激素引起的胃黏膜损伤，予奥美拉唑护胃，3天后症状缓解。呼吸道出血的预防指导患者避免用力咳嗽（教“分次小咳嗽法”），痰液黏稠时予雾化吸入（稀释痰液）；张女士曾因咽干频繁清嗓，我们调整病房湿度至50%-60%，并嘱含服蜂蜜润喉，减少了黏膜损伤风险。07健康教育健康教育出院前1天，张女士坐在床边整理衣物，突然抬头问：“护士，我回家后要是又出现瘀斑，是不是得立刻来医院？”这正是健康教育的“验收时刻”。我们从四方面强化指导：疾病知识——打破“误区”纠正她“血小板升正常才能停药”的错误认知：“ITP治疗目标是‘安全范围’（≥30×10⁹/L且无出血），不是必须100以上，过度治疗副作用更大。”自我监测——做自己的“观察哨”每日记录：出血情况（部位、数量）、用药（剂量、时间）、不适症状（头痛、乏力）。预警信号：出现以下情况立即就诊：①单处瘀斑＞5cm；②鼻出血＞10分钟不止；③黑便、血尿；④头痛伴呕吐。用药指导——“规律”比“剂量”更重要激素需严格按医嘱减量（如每周减5mg），不可自行停药（会反跳性降低血小板）；记录服药后的反应（如“今天脸有点肿”“晚上睡不着”），复诊时反馈；避免同时服用其他药物（如感冒药），需咨询医生后再用。生活方式——“细节”决定“安全”心理：家属参与很重要（教她丈夫“多倾听、少说教”），建议加入线上病友群（互相鼓励，但需辨别伪科学信息）。运动：选择散步、瑜伽（避免碰撞），血小板＜50×10⁹/L时不建议游泳（泳池水可能刺激鼻腔出血）；饮食：忌辛辣（防黏膜充血）、忌酒精（伤肝，影响凝血）；08总结总结送走张女士那天，她塞给我一袋自家种的红枣：“护士，我现在知道怎么和这病‘和平共处’了。”这句话比任何“护理效果评价”都珍贵。从“谈病色变”到“从容应对”，ITP患者的康复之路，是医疗、护理、患者三方“共舞”的结果。护理的价值，不仅在于“止血”，更在于“赋能”——教会患者识别风险、管理情绪、配合治疗，让他们从“被动接受者”变成“主动管理者”。这些年，我见过太多因